Wiele kobiet chorujących na łuszczycę zmaga się z dylematem: kontynuacja leczenia czy ciąża. Choć na świecie stosuje się nowoczesne terapie, Polki nadal czekają na zmiany w programie lekowym. O tym, jakich reform oczekują dermatolodzy opowiada prof. nadzw. dr hab. n. med. Irena Walecka, kierownik Kliniki Dermatologii CMKP/CSK MSWiA w Warszawie, konsultant ds. dermatologii i wenerologii dla województwa mazowieckiego.
mZdrowie: Jak łuszczyca wpływa na organizm kobiety spodziewającej się dziecka?
Prof. Irena Walecka: przebieg łuszczycy w ciąży ma charakter bardzo indywidualny. U większości kobiet obserwuje się ustępowanie ognisk łuszczycowych lub stabilizację procesu chorobowego, ale są również pacjentki, u których w tym okresie dochodzi do nasilenia zmian chorobowych. Taką rzadką chorobą skóry o ciężkim przebiegu występującą niemal wyłącznie u kobiet w ciąży jest liszajec opryszczkowaty, który w skrajnych przypadkach może prowadzić do śmierci matki (co może być spowodowane hipokalcemią, zaburzeniami elektrolitowymi, hipertermią lub niewydolnością serca i nerek) lub obumarcia płodu. Z uwagi na duże podobieństwo kliniczne liszajca opryszczkowatego do łuszczycy krostkowej uogólnionej, schorzenie to jest obecnie traktowane jako odmiana uogólnionej łuszczycy krostkowej, typowa dla okresu ciąży (GPPP).
Każda łuszczyca ma swój naturalny przebieg, a leczenie zawsze powinno być dobrane indywidualnie, w zależności od ciężkości przebiegu, lokalizacji, stosowanego wcześniej leczenia i okresu życia w jakim znajduje się pacjent, a także od jego wieku. Pod kątem doboru terapii łuszczycę dzielimy na łagodną, umiarkowaną i ciężką. Jeśli chodzi o leczenie łuszczycy łagodnej to preferowane są maści sterydowe (z wyjątkiem propionianu klobetazolu) o słabej i średniej sile działania na ograniczone powierzchnie. Metodą uważaną za bezpieczną w ciąży jest fototerapia UVB 311.
Większym problemem jest leczenie pacjentek w ciąży z łuszczycą umiarkowaną do ciężkiej, gdyż większość leków stosowanych ogólnie jest przeciwwskazana i ma silny potencjał teratogenny. Acytretyna, Metotreksat są silnie teratogenne, a więc bezwzględnie przeciwwskazane w ciąży. W zasadzie z klasycznych leków ogólnych pozostaje tylko Cyklosporyna, która co prawda nie ma działania teratogennego, ale stosowanie tego leku może się wiązać z opóźnieniem rozwoju wewnątrzmacicznego i niską masą urodzeniową noworodka. Cyklosporynę przyjmują kobiety po przeszczepie np. serca czy nerek, które gdy zachodzą w ciążę muszą kontynuować przyjmowanie tego leku w dużo wyższych dawkach, niż ordynowane pacjentkom z łuszczycą. Cyklosporyna jest przeciwwskazana przy karmieniu piersią, ponieważ przenika do mleka, a w jej składzie dodatkowo jest etanol, toksyczny dla organizmu dziecka.
W tym roku ukazały się wytyczne Brytyjskiego Towarzystwa Dermatologicznego. Znajdujemy w nich, że kobiety chore na łuszczycę mogą zaplanować ciążę i dobrać odpowiednie leczenie biologiczne.
To prawda, w większości wytycznych światowych, jak i w naszych polskich rekomendacjach znajduje się szereg wskazówek, jak bezpiecznie leczyć kobiety w ciąży. Dużo mówi się o lekach biologicznych i ich zastosowaniu. Informacje na temat bezpieczeństwa i zastosowania leków biologicznych w okresie ciąży najczęściej przedstawiane są w ChPL, lecz nie odnoszą się do najbardziej aktualnego stanu wiedzy. Charakterystyki produktu leczniczego wszystkich leków biologicznych stosowanych w leczeniu łuszczycy nie określają w sposób jednoznaczny, czy produkt może być stosowany u kobiet planujących lub będących w ciąży. W większości spotykamy się z zapisem, że lek może być stosowany wyłącznie jeśli jest to bezwzględnie konieczne lub klinicznie uzasadnione. Generalnie u kobiet przyjmujących leczenie biologiczne zaleca się stosowanie antykoncepcji. W żadnej charakterystyce produktu leczniczego leków biologicznych stosowanych w łuszczycy nie ma wprost zapisu, że można je stosować u tej grupy pacjentów. To jest również argument na jaki powołuje się również ministerstwo zdrowia. Zgodnie z wytycznymi BAD, jeden z leków TNF alfa – certolizumab pegol – może być stosowany u kobiet w ciąży, ale tylko wtedy jeśli zachodzi taka konieczność i korzyści dla matki uzasadniają potencjalne ryzyko dla płodu. Istnieją dwa dobrze udokumentowane badania dla tego leku: CRIB – transferu certolizumabu przez łożysko i CRADLE – transferu leku do mleka z piersi. Były to wieloośrodkowe badania prospektywne, farmakokinetyczne, przeprowadzone na chorych z przewlekłymi chorobami, w tym reumatoidalnym zapaleniem stawów, łuszczycowym zapaleniem stawów czy spondyloartropatią. Wyniki jasno pokazują, że są to leki bezpieczne i wydaje się, że leczenie mogłoby być kontynuowane w okresie ciąży i karmienia piersią. Niestety nie jest to wpisane w ChPL. Zatem choć Polskie Towarzystwo Dermatologiczne uwzględnia ten lek w swoich rekomendacjach dla kobiet w ciąży, to ministerstwo zdrowia opiera się na zapisach ChPL.
Nikt ze względów etycznych nie robi badań na kobietach ciężarnych. Jest to szczególna grupa, a wszystkie badania, o których wiemy, to prospektywne obserwacje kobiet, które przyjmowały dany lek i zaszły w ciążę. Po wnikliwej analizie takich urodzeń, okazało się, że odsetek wad rozwojowych u dzieci urodzonych przez matki leczone biologiczne TNF alfa jest identyczny jak w populacji i sformułowano wniosek, że nie ma szczególnego zagrożenia dla kobiet w ciąży.
A jednak w innych krajach stosuje się to leczenie u kobiet w ciąży i podczas karmienia piersią.
Mówiłyśmy o zaleceniach brytyjskich, natomiast są też wytyczne Amerykańskiej Akademii Dermatologii Narodowej Fundacji Łuszczycy na temat leczenia dorosłych preparatami biologicznymi – inhibitorami TNF alfa. Wynika z nich jasno, że leki te, w tym certolizumab pegol, są bezpieczne w czasie ciąży i podczas laktacji oraz u mężczyzn planujących potomstwo. Noworodki i niemowlęta powinny być uznane za immunosupresyjne przez co najmniej jeden do trzech miesięcy po porodzie, jeśli matki były leczone inhibitorami TNF. Mniej wiadomo na temat bezpieczeństwa innych leków biologicznych podczas ciąży i laktacji. Inhibitory TNF alfa to pierwsza grupa, która została wykorzystana w leczeniu różnych autoimmunologicznych chorób zapalnych, dlatego też mamy najwięcej doniesień na temat bezpieczeństwa tych leków.
Towarzystwa naukowe rekomendują określone terapie, ale pamiętajmy, że decyduje lekarz, bo to lekarz odpowiada za pacjenta i musi zawsze rozważyć stosunek ryzyka do korzyści z włączenia konkretnej terapii. Wiadomo, że każdy lek ma jakieś działania uboczne, w związku z tym, to lekarz ponosi odpowiedzialność za włączenie bądź nie włączenie danego leku. W większości krajów nie ma programów lekowych – lekarz przepisuje lek i pacjentka go kupuje w aptece. Natomiast w Polsce mamy programy lekowe, które narzucają określone wybory i ograniczają w pewnym zakresie swobodę podejmowania decyzji. Oczywiście lekarz może przepisać dany lek poza programem, tylko pacjentka zapłaci za niego cenę bez refundacji, a to są dość drogie leki.
Czy kobiety ciężarne lub planujące ciążę mogą wejść do programu lekowego?
Jeśli chodzi o leczenie biologiczne w Polsce w ramach programów lekowych, ciąża jest kryterium wykluczającym z programu, gdyż warunkiem dopuszczającym jest skuteczna antykoncepcja, rozumiana jako stosowanie przynajmniej dwóch metod antykoncepcji.
Czy leczenie łuszczycy w Polsce jest podobne do tego w Europie, zgodne ze światowymi trendami?
W każdym kraju europejskim dostęp do leczenia biologicznego jest trochę inny. W Polsce leczymy nie do końca zgodnie z rekomendacjami PTD, np. w przypadku pacjenta z łuszczycą plackowatą od umiarkowanej do ciężkiej maksymalny okres leczenia w programie lekowym to 96 tygodni. Jest to ograniczenie, jakie my, dermatolodzy, bardzo chcielibyśmy, żeby zostało zniesione. Po 96 tygodniach stan skóry zdecydowanie się poprawia, pacjent wygląda bardzo dobrze, ma czystą lub prawie czystą skórę, jest zwykle bardzo zadowolony z leczenia. Zgodnie z zapisami programu lekowego musimy mu odstawić leczenie i z reguły pacjentowi znów się pogarsza. Wracają zmiany skórne, a my po raz kolejny, po przerwie dłuższej lub krótszej, znów kwalifikujemy go do leczenia. Jest to niezgodne z wytycznymi, ponieważ leczenie powinno być przerywane decyzją lekarza, a nie podyktowane wymogami formalnymi. Wytwarza się bowiem oporność i kolejna terapia jest z reguły trochę mniej skuteczna niż pierwsza. Czasami już przy kolejnym cyklu nie mamy odpowiedzi na podawany dotychczas lek i musimy przestawiać pacjenta na inną terapię, a liczbę terapii mamy ograniczoną.
Co jeszcze powinno się zmienić w programie lekowym?
Na pewno to, o czym rozmawiamy, czyli powinno się uwzględnić w programie lekowym takie zapisy, które nie pozbawiają kobiet planujących ciążę i w ciąży, a także w okresie laktacji skutecznego i bezpiecznego leczenia. Obecny program lekowy nie uwzględnia także tzw. okolic szczególnych czyli owłosionej skóry głowy, paznokci, dłoni i stóp oraz okolic anogenitalnych. Mimo że te obszary procentowo nie zajmują dużej powierzchni, ale są niezwykle ważne dla pacjenta. To bardzo krępujące dla chorego, jeśli jego zmiany są bardzo widoczne, albo znajdują się w miejscach intymnych, nie może chodzić, bo ma popękane stopy, czy nie może niczego wziąć do ręki, pisać na klawiaturze, bo odpadają mu paznokcie etc. To nie jest sytuacja komfortowa, a my tym pacjentom mamy niewiele do zaproponowania. Wiemy, że planowane są zmiany w programie lekowym i mam nadzieję, że ujęte w nim będą zapisy dotyczące okolic szczególnych. Środowisko dermatologów mocno o to apeluje i bardzo na to czeka.
Poza zniesieniem ograniczeń czasowych, włączenia do programu leczenia biologicznego okolic szczególnych, jest jeszcze trzeci problem, który należałoby rozwiązać w nowym programie lekowym. Mamy bardzo wyśrubowany wskaźnik PASI dopuszczający do najnowszych cząsteczek. PASI 18 oznacza zajętą bardzo dużą powierzchnię skóry. Zgodnie z rejestracjami w ChPL nowe cząsteczki w większości są rekomendowane już przy PASI 12. Obecnie pacjent, by włączyć go do programu lekowego leczenia anty-TNF alfa musi mieć PASI 10, natomiast PASI 18 dla anty IL-12 i 23, anty IL-17 i anty IL-23. Walczymy o to, by granicą było PASI 10, a najwyżej PASI 12 dla wszystkich cząsteczek. Postulujemy o jeszcze jedną zmianę – aby tańsze leki biopodobne z grupy anty TNF alfa usunąć z programów lekowych i by była możliwość leczenia pacjentów i przepisywania im tych leków na receptę w ramach porady w AOS.
Mam nadzieję, że ministerstwo zdrowia pochyli się nad tymi problemami. Nasze programy lekowe to kropla w morzu w porównaniu z programami onkologicznymi czy kardiologicznymi. Przecież lepiej dla budżetu państwa, by pacjent pracował, a nie przebywał na zwolnieniach lekarskich, czasem nie tylko on, ale i inny członek rodziny. Aktywny chory jest znacznie mniej kosztowny niż nieskuteczne leczenie
©mZdrowie
