Mała dostępność interdyscyplinarnych poradni leczenia bólu powoduje, że większość pacjentów nie jest właściwie leczonych. W najgorszej sytuacji znajdują się kobiety, szczególnie w wieku senioralnym. Częściej doświadczają one przewlekłych dolegliwości bólowych, a równocześnie zdecydowanie częściej niż u mężczyzn ich ból jest bagatelizowany lub zrzucany na karb zaburzeń psychicznych. Ból wciąż jest postrzegany jako składowa starzenia się organizmu.
Świadomość społeczna możliwości leczenia bólu przewlekłego jest wciąż niska. Nie sprzyja jej budowaniu również mała dostępność poradni zajmujących się tym problemem interdyscyplinarnie. Polska wciąż pozostaje w tyle, jeżeli chodzi o walkę z bólem. Nieprawidłowo prowadzona diagnostyka a następnie niewłaściwe leczenie, często prowadzone na własną rękę przez pacjenta, prowadzi do chronifikacji bólu.
Około 8,5 mln dorosłych Polaków doświadcza bólu o charakterze przewlekłym, z tego 5,1 mln – to kobiety. W najgorszej sytuacji znajdują się starsze kobiety. Płeć żeńska predysponuje do powstawania chronicznych dolegliwości bólowych, a przy tym cierpiące pacjentki nadal zderzają się w terapii bólu z dyskryminacją ze względu na płeć. Tymczasem prawidłowa terapia bólu pozwala poprawić jakość życia chorego oraz zmniejszyć koszty ponoszone przez system ochrony zdrowia. Konieczne jest objęcie każdego pacjenta zindywidualizowaną terapią przeciwbólową. Poradni oferujących taką opiekę w ramach NFZ w całej Polsce jest jedynie 18. W przypadku leków przeciwbólowych barierą jest nie tylko niedostateczna refundacja, lecz również opioidofobia. Także w środowisku nadal spotykane jest przekonanie, że bólu lepiej nie leczyć, bo można zaszkodzić.
Na posiedzeniu Parlamentarnego Zespołu ds. Zdrowia Kobiet dyskutowano o bólu doświadczanym przez kobiety, który wciąż jest bagatelizowany.„W naszej populacji 34 proc. Polaków uskarża się na bóle mięśniowo-szkieletowe, 18 proc. na bóle krzyża, bóle głowy, bóle pourazowe, neuropatyczne. Połowa osób z bólem neuropatycznym ma neuralgię popółpaścową. To ogromnie bolesna i kosztowna przypadłość” – mówiła Marzena Domańska-Sadynica, prezes Fundacji Eksperci dla Zdrowia i współorganizator kampanii NIE MUSI BOLEĆ!
Prezes Domańska-Sadynica przypomniała długą drogę od zwrócenia uwagi na to, że ból trzeba leczyć, do zmiany ustawy o prawach pacjenta, tak aby każdy pacjent miał zagwarantowane łagodzenie dolegliwości bólowych. Do 2017 roku w ustawie widniał jedynie zapis o obowiązku chronienia przed bólem chorych terminalnie. „Dzięki naszym staraniom, kampaniom, determinacji udało nam się wywalczyć, że każdy pacjent ma prawo mieć leczony ból, a każdy podmiot musi to leczenie podjąć. Dopiero od ubiegłego roku, zgodnie ze standardem, każdy lekarz musi oceniać, monitorować i leczyć właściwie ból. Do tego jest dołączona karta oceny nasilenia bólu, do tego powinny być ścieżki kompleksowej opieki” – mówiła ekspertka.
Nadal brakuje jednak standardów leczenia konkretnych dolegliwości bólowych. W całej Polsce jest jedynie 18 placówek zajmujących się kompleksowo terapią bólu. Jest to zdecydowanie za mało, aby zapewnić opiekę wszystkim potrzebującym pacjentom. Stąd apel, aby zwiększyć finansowanie poradni leczenia bólu, co mogłoby być bodźcem do otwierania nowych ośrodków. „Z badań wiemy, że ból przewlekły uszkadza mózg. Pacjent, który nie zostanie poddany leczeniu, będzie miał dziury w mózgu” – tłumaczyła Marzena Domańska-Sadynica.
„Ból przewlekły w Polsce ma twarz kobiety. Potwierdzają to moje obserwacje z poradni leczenia bólu, gdzie tygodniowo widzę 60-70 pacjentów. Większość z nich – to kobiety i to kobiety w wieku podeszłym” – powiedziała prof. Magdalena Kocot-Kępska (Zakład Badania i Leczenia Bólu CMUJ w Krakowie, prezes Polskiego Towarzystwa Badania Bólu). Ból przewlekły nadal jest często traktowany jako objaw, z którego występowaniem należy się po prostu pogodzić. Często też zakłada się, że kobiety przesadzają z jego nasileniem, więc kieruje się je do poradni zdrowia psychicznego, a w konsekwencji jedyną farmakoterapią są leki antydepresyjne.
Nierówności w terapii bólu dotyczą nie tylko bólu u osób starszych,. Również młoda kobieta trafiająca z urazem na SOR – w porównaniu do mężczyzny z tym samym urazem – częściej doświadczy bagatelizowania jej odczuć lub szukania podłoża psychicznego zgłaszanej dolegliwości. „To widać we wszystkich badaniach. Dane wskazują, że gdy kobieta zjawi się w szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR) z dolegliwościami bólowymi, otrzymuje statystycznie mniej leków przeciwbólowych niż mężczyzna, nawet jeżeli jest to ten sam zespół bólowy o ta sama przyczyna bólu. Ponadto kobieta cierpiąca z powodu bólu, zgłaszająca się do lekarzy POZ czy na SOR częściej otrzymuje skierowanie na terapię psychologiczną niż mężczyzna i częściej jest również posądzana o histerię, częściej też dostaje leki przeciwdepresyjne zamiast leków przeciwbólowych” – tłumaczyła profesor Kocot-Kępska. Z badań wynika, że różnica taka jest obecna na całym świecie.
Wśród czynników sprzyjających chronifikacji bólu, profesor Kocot-Kępska wymieniła również podeszły wiek oraz mieszkanie na terenie wiejskim. Jest kilka przyczyn, dla których kobiety częściej stają się ofiarą bólu przewlekłego – m.in. to, że 80 proc. z nich przed wiele lat cierpi podczas miesiączek, a część ma za sobą poród. Oba doświadczenia uwrażliwiają układ nerwowy. Rolę odgrywają także zmiany w gospodarce hormonalnej. „Starsze kobiety mieszkające na wsi nie mają absolutnie żadnego dostępu do poradni leczenia bólu. Zgodnie z raportem NIK, w 70 proc. powiatów nie ma możliwości uzyskania bezpłatnej porady w zakresie leczenia bólu. W Polsce żyje ponad 5 milionów kobiet, które stale cierpią. Chcemy, żeby państwo je wreszcie zauważyło. Żeby otrzymały odpowiednią pomoc” – apelowała prof. Kocot-Kępska. I dodała – „Dyrektorzy powiatowych szpitali nie są zainteresowani tworzeniem takich poradni, bo im się to po prostu nie opłaca. Decydenci także nie są zainteresowani rozszerzaniem sieci poradni ze względów finansowych. Coś z tym wreszcie trzeba zrobić! Od dawna walczymy, by zwiększyć dostępność do poradni leczenia bólu. Możemy osiągnąć to tylko poprzez zwiększenie finansowania takich placówek. Ideałem byłoby, gdyby w każdym mieście wojewódzkim znalazła się wielospecjalistyczna poradnia, posiadająca certyfikat Polskiego Towarzystwa Badania Bólu”.
Profesor Kocot-Kępska zwróciła również uwagę na jedną z przyczyn rozwoju przewlekłego bólu, jaką jest neuralgia powstała po przebyciu półpaśca. Powikłanie to dotyczy najczęściej właśnie kobiet w wieku senioralnym. Dolegliwość ta zdecydowanie zmniejsza jakość życia, bywa oporna na leczenie oraz często pozostaje z chorym do końca jego życia. W przypadku tego rodzaju bólu, można się zabezpieczyć przed jego wystąpieniem, zapobiegając zachorowaniu na półpasiec za pomocą szczepienia. „Jeżeli zwiększymy dostępność szczepienia przeciw półpaścowi, to o 90 proc. zmniejszymy liczbę zachorowań na niego, a przez to o 90 proc. zmniejszymy liczbę przypadków neuralgii półpaścowej” – podkreślała prof. Kocot-Kępska.
“Jak słyszmy w naszej poradni, chorzy nie mówią lekarzom POZ, że ich boli, bo nie mają świadomości, że ból można i powinno się leczyć kompleksowo. Nie wiedzą, że czasami samo połknięcie tabletki nie wystarcza, a przyjmowanie NLPZ dostępnych bez recepty w dużych dawkach, może zaszkodzić” – tłumaczyła prof. Kocot-Kępska i dodała – „Ból przewlekły to nie jest coś, z czym musimy żyć, ale coś co można leczyć. Dlatego tak istotne jest stworzenie pacjentom dostępu do wielospecjalistycznego leczenia bólu. Może to zmniejszyć koszty leczenia bólu przewlekłego u pacjentów, a na pewno je zracjonalizować”.
Dr hab. Jarosław Woroń (kierownik Zakładu Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii CMUJ, sekretarz PTBB) dodał, że samotność zwiększa ryzyko wystąpienia bólu przewlekłego. Z uwagi na to, że kobiety żyją dłużej niż mężczyźni, częściej jej doświadczają. Samotność jest neurotoksyczna, a pamiętajmy, że 38 proc. pacjentów w wieku senioralnym prowadzi samotne gospodarstwa domowe” – mówił dr Woroń. Zwrócił również uwagę na statystyki dotyczące bólu w Polsce. Zajmujemy obecnie drugie miejsce w Europie, jeżeli chodzi o spożycie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) dostępnych bez recepty, ale również znajdujemy się na drugim miejscu pod względem największej liczebności populacji osób dotkniętych bólem. To oznacza, że ból w Polsce nie jest prawidłowo leczony. „Tymczasem nieprawidłowo leczony ból może prowadzić do jego chronifikacji, a w efekcie do zaburzeń neuroplastyczności. Farmakoterapia bólu musi być uszyta na miarę dla każdego pacjenta” – podkreślał dr Woroń.
“Przed rozpoczęciem terapii bólu konieczna jest właściwa, holistyczna ocena pacjenta, które nie będzie pomijać innych jego dolegliwości czy leków, które już zażywa. W przypadku kobiet w podeszłym wieku jest to szczególnie trudne ale i ważne ze względów bezpieczeństwa. Tu się nakłada często zespół kruchości, a krucha starsza pani poddana nieprawidłowej farmakoterapii stanowi o wiele większy problem zdrowotny. To tak, jakbyśmy poruszyli jedną kostkę domina” – wyjaśnił Jarosław Woroń. Doświadczenia bólowe nasilają także depresja, lęk, bezsenność, leki stosowane równocześnie na inne dolegliwości czy niektóre suplementy diety. Doktor Woroń zaapelował o uproszczenie i ujednolicenie zasad refundacji analgetyków opioidowych i odniósł się do kwestii samoleczenia. Jego zdaniem złożoność problemu, jakim jest chroniczny ból, uniemożliwia samodzielne wdrożenie terapii przez pacjenta. „Samoleczenie poprawia funkcjonowanie systemu opieki zdrowotnej, ale tylko wtedy, jeżeli decyzje terapeutyczne będą trafne” – zaznaczył dr Woroń. Dodał jednak, że w procesie leczenia ważne jest włączenie chorego w proces decyzyjny, a nie skupianie się, co często ma nadal miejsce, na jego dyscyplinowaniu. W przypadku opioidów konieczne jest również walczenie z mitami narosłymi wokół nich. Duża część społeczeństwa nadal uważa, że kiedy morfinę włącza się do leczenia, to znaczy, że zbliża się zgon chorego.
Prof. Agnieszka Neumann-Podczaska (dyrektor Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji) przytoczyła dane dotyczące bólu u osób starszych, pochodzące z badania POL-Senior 2. Wynika z nich, że 4,5 mln Polaków w wieku ponad 60 lat boryka się z przewlekłym bólem, z czego 3,5 mln ocenia swój ból jako umiarkowany lub silny. Zaledwie 1 proc. kobiet doświadczających chronicznych dolegliwości bólowych stosuje opioidy. Kolejne 19 proc. próbuje walczyć z bólem najczęściej samodzielnie przy pomocy NLPZ. W sytuacji zgłoszenia się do lekarza, większość pacjentek otrzymuje jedynie leki antydepresyjne.
Problemem jest nieumiejętność diagnozowania bólu u osób z zaburzeniami funkcjonowania poznawczego. Służą do tego skale obserwacyjne, z którymi powinni być zaznajomieni wszyscy opiekunowie i specjaliści zajmujący się pacjentem. Silne pobudzenie chorego jest często wyciszane lekami typu neuroleptyki, a tymczasem jest ono często wywołane bólem. Tymczasem otępienie nie ma żadnego wpływu na metabolizowanie leków. „Ból nie jest częścią fizjologicznego starzenia” – podsumowała prof. Neumann-Podczaska.
O ginekologicznych i uroginekologicznych dolegliwościach bólowych mówiła prof. Ewa Barcz (kierownik Katedry Ginekologii i Położnictwa Wydziału Medycznego CM UKSW) – „Kobiecymi chorobami, którym towarzyszy przewlekły ból są najczęściej choroby ginekologiczne i uroginekologiczne, w tym endometrioza, śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego, zmiany osteoporotyczne i zwyrodnieniowe narządu ruchu, zespoły bólowe związane z chorobą zrostową w jamie otrzewnowej, będące wynikiem infekcji lub operacji”. Profesor Barcz zaapelowała o poszerzenie wskazań refundacyjnych w neuromodulacji nerwu krzyżowego. Obecnie zabieg nie jest refundowany dla pacjentek z endometriozą, mimo że doświadczenia lekarzy na całym świecie wskazują, że istotnie poprawia jakość życia chorych.
Doktor Marcin Kołacz (Sekcja Interwencyjna PTBB, Zakład Nauczania Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM) zwracał uwagę na brak interdyscyplinarności większości działających poradni leczenia bólu. Jak podkreślił, lekarzowi powinni towarzyszyć inni specjaliści: pielęgniarka, fizjoterapeuta, psycholog. Brakuje również wszechstronnej edukacji w zakresie diagnostyki i leczenia bólu. Problemem jest także brak refundacji niektórych sposobów walki z bólem np. podawania ciągłego leku do przestrzeni podpajęczynówkowej. Inne terapie mają niezrozumiałe zasady refundacji, czego przykładem jest jej brak w przypadku procedur interwencyjnych wykonywanych przez anestezjologa u pacjentów hospitalizowanych, podczas gdy jednocześnie są one refundowane w trybie ambulatoryjnym.
Wiceminister Maciej Miłkowski przedstawił plany Ministerstwa Zdrowia na najbliższe miesiące w zakresie leczenia bólu – „Większość leków, którymi dysponujemy, ma różne wskazania refundacyjne. Inną rzeczą jest wskazanie leku zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego, a innym elementem jest wskazanie refundacyjne, czyli za co MZ płaci, częściową bądź pełną odpłatność. Terapie związane z bólem są bezpłatne dla dzieci, które mają do nich wskazania i pacjentów 65+”. Wiceminister, dodał – „Natomiast lekarze mają problem z prowadzeniem farmakoterapii w związku z niejednorodnością różnych wskazań dla poszczególnych substancji leczniczych. Mamy 10 refundowanych substancji leczniczych, które mają różne postaci farmaceutyczne – tabletki, systemy transdermalne, tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu, syropy i różne wskazania. Chcemy dla wszystkich tych leków poszerzyć i ujednolicić wskazania”. Maciej Miłkowski poinformował, że zlecenie to zostało już przekazane do AOTMiT. Najprawdopodobniej pacjenci będą mogli skorzystać z nowych zasad od września. W ministerstwie trwają też prace mające na celu poprawę dostępności refundacyjnej szczepionki przeciwko półpaścowi dla grup szczególnie zagrożonych. Na koniec wiceminister odniósł się do zauważalnie rosnącego popytu na leki z kannabinoidami, czyli tzw. medycznej marihuany. Jego zdaniem, za ten wzrost po części odpowiada niezasadne przepisywanie tych substancji. Przy poszerzaniu wskazań w ich stosowaniu, równocześnie prowadzony jest monitoring ich zlecania. „Polska bez bólu – to jest godność człowieka” – podsumował wiceszef resortu zdrowia.
