Wskaźnik zachorowalności na nowotwory w Polsce jest dość niski, jednak alarmujące są statystyki umieralności. O przyczynach i rozwiązaniach dyskutowali uczestnicy debaty podczas Forum Ekonomicznego w Karpaczu.
„Od pewnego czasu więcej się mówi o onkologii, obserwujemy więcej działań, pojawił się projekt zmian organizacyjnych. To wszystko jest niezbędne, a za organizacją idzie poprawa wyników i leczenia, nawet według niektórych autorów bliska 30 proc.” – mówił prof. Adam Maciejczyk, dyrektor Dolnośląskiego Centrum Onkologii, do niedawna prezes Polskiego Towarzystwa Onkologicznego. Stwierdził również, że najlepszym „lekiem” dla całego systemu byłoby wprowadzenie właściwej struktury organizacyjnej opieki onkologicznej, takiej jak Krajowa Sieć Onkologiczna, ale również Krajowa Sieć Hematologiczna, którą postulują hematolodzy. „I tu pojawiają się problemy” – tłumaczył – „Zaczynając od profilaktyki, na przykład przeniesienie z opóźnieniem finansowania kolonoskopii z Ministerstwa Zdrowia do Narodowego Funduszu Zdrowia. Na pewno chcielibyśmy jak najszybciej rozpocząć szczepienia przeciw wirusowi HPV zarówno wśród chłopców, jak i dziewczynek. To, co jest również istotne, to przede wszystkim szybka diagnostyka. Statystyki dowodzą, że w Polsce za późno rozpoznaje się nowotwory. Skoro mamy bardzo wysoki, bo 60–70 procentowy wskaźnik pacjentów w 3. i 4. stopniu zaawansowania choroby, to nie oznacza, że nie ma osób z 1. i 2. stopniem zaawansowania, tylko że nie rozpoznano tych nowotworów. Szczególnie dotyczy to raka płuca i jelita grubego”.
Profesor Adam Maciejczyk zdecydowanie podkreślił, że istotne jest nie tylko stworzenie dobrych planów, ale też ich realizacja. Wprowadzenie właściwej struktury organizacyjnej pomoże w leczeniu, we wczesnej diagnostyce, nierozerwalnie związanej z profilaktyką – jak chociażby mammografia w połączeniu z szybką ścieżką diagnostyki onkologicznej – „Konieczne jest też stałe monitorowanie całego procesu, bo bez tego nie będziemy mogli obserwować wyników leczenia, a tylko debatować o planach”.
Mamy wiele do zrobienia w urologii
Kluczowe znaczenie profilaktyki podkreślił prof. Piotr Chłosta, kierownik Katedry i Kliniki Urologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego – „Obserwujemy systematyczne starzenie się populacji europejskiej i światowej, a wiemy, że rak gruczołu krokowego jest nowotworem ściśle związanym z wiekiem. U podstaw działań leżą doskonale zakrojone akcje profilaktyczne, które mają na celu wykrycie wczesnych postaci nowotworów. To stwarza szansę zastosowania mniej okaleczającego, mniej inwazyjnego leczenia z intencją wyleczenia, a nie tylko wydłużenia życia”.
Profesor Piotr Chłosta wspomniał, że niestety istnieje pewna grupa chorych, która wymaga skojarzonego leczenia urologicznego i onkologicznego, opartego na działaniu programów lekowych – „W tym względzie dobitnie należy podkreślić, że warto być tam, gdzie inni dawno już są. Mówię o takich krajach jak Czechy, Rumunia, Portugalia, wszystkie stare kraje Unii Europejskiej. Jest pewna grupa chorych, która rozwija raka opornego na leczenie hormonalne, czyli tzw. raka gruczołu krokowego opornego na wytrzebienie. Ci pacjenci, zarówno rozwijający przerzuty, jak i bez przerzutów są beneficjentami nowoczesnego leczenia, które opóźnia progresję choroby. Natomiast jest jeszcze jedna grupa wymagająca szczególnej uwagi. To są mężczyźni, u których choroba jest wrażliwa na leczenie hormonalne, ale mają już przerzuty. Wczesna identyfikacja tych chorych nie tylko poprzez działania profilaktyczne, ale również możliwość zastosowania nowoczesnych leków hormonalnych, stwarza olbrzymią szansę wydłużenia czasu do wystąpienia progresji i wydłużenia ogólnego przeżycia. O to nam chodzi w przypadku raka gruczołu krokowego. Mamy zatem wiele do zrobienia, dlatego że w dobie współczesnej medycyny i farmakologii rak gruczołu krokowego może stać się w naszym kraju chorobą przewlekłą. Jako polski urolog nie chcę, żeby mój pacjent miał gorzej niż ten, który urodził się i lub mieszka za granicą”.
Nadwaga i otyłość sprzyja nowotworom
Co czwarty Polak cierpi z powodu otyłości, a co drugi ma nadwagę. Jak twierdzi dr Jakub Gierczyński, ekspert systemu ochrony zdrowia, problem ten często nie jest traktowany jako złożona jednostka chorobowa. A tymczasem otyłość powinna być leczona, włącznie z pomiarem efektywności tego procesu – „W przypadku otyłości ryzyko zachorowania na raka endometrium jest siedmiokrotnie wyższe, na nowotwory przełyku i żołądka – pięciokrotnie wyższe, na raka odbytu – dwukrotnie i półtora raza wyższe na raka piersi. Nie tylko mamy tu wzrost ryzyka zachorowania we wszystkich nowotworach, ale też gorsze jest rokowanie, czyli wzrost śmiertelności wśród pacjentów o wysokim BMI. W przypadku raka macicy to sześciokrotnie wyższe ryzyko zgonu, w raku nerki – pięciokrotnie”.
Jak zaznaczył dr Gierczyński, oczekiwana długość życia pacjenta z otyłością jest znacząco krótsza i zmniejsza się wraz ze wzrostem wskaźnika BMI. Stąd wprowadzenie programu kompleksowej opieki medycznej KOS-BAR, czyli operacji bariatrycznych, między innymi finansowanego z podatku cukrowego, ma ogromną rolę prozdrowotną. Odnosząc się do kosztów medycznych, Jakub Gierczyński podał, że są one wyższe w przypadku leczenia nowotworów u osób z otyłością – „Nie tylko chodzi o dawkowanie leków, ale również konieczność hospitalizacji czy dodatkowej opieki. W Polsce wydajemy na onkologię około 12 miliardów złotych jako koszty bezpośrednie oraz 2 miliardy złotych z tytułu niezdolności do pracy. Części z tych kosztów moglibyśmy uniknąć, skutecznie diagnozując i lecząc otyłość”.
Paneliści zgodnie potwierdzili wagę tego problemu w naszej populacji, jako nie tylko kwestii epidemiologicznej, związanej z rozpoznawaniem nowotworów, ale również w postępowaniu terapeutycznym. Osoby z istotną nadwagą są narażone na ryzyko powikłań chirurgicznych miejscowych, a także związanych z układem oddechowym i sercowo-naczyniowym. Dotyczy to również toksycznego działania różnego rodzaju leków, na przykład o charakterze systemowym, czy też leczenia uzupełniającego, bądź inicjującego metodą radioterapii. Powikłania zatrzymują pacjentów w szpitalu, co generuje kolejne koszty dla systemu.
Hematologia – aktualne wyzwania
„W hematologii coraz więcej wiemy na temat mechanizmów molekularnych prowadzących do rozwoju choroby, ale też wpływających na skuteczność poszczególnych metod leczenia” – stwierdził prof. Tomasz Wróbel, kierownik Katedry i Kliniki Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. I dodał – „Przewlekła białaczka limfocytowa jest taką chorobą, w której odchodzimy już od klasycznie rozumianej chemioterapii, dysponujemy terapiami celowanymi. Mamy dwie klasy leków – inhibitory kinazy Brutona oraz inhibitor genu BCL-2, które przeobraziły terapię przewlekłej białaczki limfocytowej. Skuteczność leczenia w dużej mierze jest uwarunkowana obecnością pewnych czynników genetycznych, co oznacza, że u niektórych chorych chemioterapia jest praktycznie nieskuteczna i nie powinna być stosowana. Mimo refundacji nowych terapii akurat ci pacjenci gdzieś umknęli systemowi. To nie jest duża populacja chorych – ok. 10 proc. pacjentów, którzy powinni być leczeni terapią celowaną jednym z inhibitorów kinazy Brutona”.
Profesor Wróbel wymienił też drugą grupę pacjentów o szczególnym profilu genetycznym, którzy reagują słabiej nawet na najnowsze terapie związane z blokadą genu BCL-2 – „Przewlekła białaczka limfocytowa uchodzi za chorobę nieuleczalną, a nowe leki sprawiają, że staje się chorobą przewlekłą. Dane z badań klinicznych pokazują, że stosowanie inhibitorów kinazy Brutona w 1. linii leczenia, nawet w grupie pacjentów wysokiego ryzyka powoduje, że ponad 60 proc. z nich żyje bez cech progresji choroby po 7 latach obserwacji, więc jest to bardzo dobry wynik. W przypadku nowszych leków, które nie mają jeszcze tak długiego czasu obserwacji, u 80 proc. pacjentów po 4 latach nie widać cech progresji. Jest to bardzo skuteczna terapia, ale nie twierdzę, że tania, bo nie jest ograniczona w czasie, ale jest leczeniem ciągłym. Natomiast z punktu widzenia praktycznego wydaje mi się, że ten wydatek jest uzasadniony, ponieważ pacjenci mają chorobę pod kontrolą i mogą funkcjonować społecznie, pracować i realizować swoje swoje plany życiowe”.
Oba nowoczesne leki są obecnie dostępne dla polskich pacjentów, szczególnie inhibitor genu BCL-2 jest refundowany w szerokim zakresie, natomiast stosowanie inhibitorów kinazy Brutona ma więcej ograniczeń. Zdaniem prof. Tomasza Wróbla, powinny być dostępne w 1. linii leczenia, przynajmniej u pacjentów wysokiego ryzyka genetycznego. Profesor podkreślił również, że według badań, w przypadku nowotworów hematologicznych – nieuleczalnych, ale przewlekłych – lepsza kontrola choroby w pierwszej linii wpływa korzystnie na przedłużenie życia pacjentów. Jeśli zastosuje się nawet najnowocześniejsze terapie w nawrocie i oporności, ich skuteczność maleje, ale nie zmniejsza się ich toksyczność.
Fakt ten zdecydowanie potwierdził również prof. Krzysztof Giannopoulos, kierownik Oddziału Hematologii Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej. Dodał też, że bardzo dużo dobrego wydarzyło się w hematologii, ponieważ od 1 września pojawiły się nowe możliwości terapii. W przypadku szpiczaka plazmocytowego, nawet mimo dostępu do nowoczesnego leczenie, trudniej jest uzyskać tak długi okres wolny od progresji, jak w przewlekłej białaczce limfocytowej. Stąd tak szczególny nacisk należy położyć na jak najszersze możliwości leczenia w 1. linii i wykorzystać potencjał wszystkich opcji terapeutycznych. Należałoby zatem przyjrzeć się obecnemu programowi leczenia i dokonać pewnych przesunięć w dostępności schematów na różnych etapach terapii.
Profesor Jan Zaucha, kierownik Katedry i Kliniki Hematologii i Transplantologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, także podkreślił istotność pierwszej decyzji terapeutycznej, ponieważ to ona rzutuje na cały późniejszy program leczenia. Koncentrując się na chłoniaku anaplastycznym z dużych komórek przyznał, że niestety w Polsce nie ma takiego postępu, jaki dokonał w leczeniu wielu innych nowotworów układu krwiotwórczego – „Są to grupy pacjentów, którzy tracą możliwość podjęcia najlepszej decyzji terapeutycznej, bo nie mają właściwego leczenia. Jest to specyficzna i niewielka, około stuosobowa grupa chorych. Od 4 lat dostępne jest na świecie leczenie, które nie tylko poprawia wyniki i wydłuża okres przeżycia wolnego od progresji, bo to jest oczywiście ważne, ale przede wszystkim zmniejsza ryzyko śmierci prawie dwukrotnie. Mamy możliwość stosowania nowoczesnej terapii, ale dopiero w 2. linii leczenia”. Prof. Zaucha podkreślił, że odebranie szansy na właściwą decyzję terapeutyczną w 1. linii zmniejsza efektywność stosowanie kolejnych terapeutyków, pogarsza rokowania, a jednocześnie powoduje wysokie koszty leczenia w 2. linii, które są niebagatelne.
Profesor Iwona Hus, kierownik Kliniki Hematologii w CSK MSWiA w Warszawie i prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów poruszyła problem niedokrwistości wśród pacjentów hematoonkologicznych. Przywołała przykład zespołu mielodysplastycznego, gdzie niedokrwistość jest w obrazie choroby i stanowi jednocześnie główny problem – „Transfuzje krwi, które są jedyną dostępną opcją terapeutyczną u wielu z tych pacjentów, związane są z dużym ryzykiem. U 20 proc. chorych pojawiają się przeciwciała, istnieje duży problem z zebraniem krwi. Pamiętajmy o przeładowaniu żelazem, no i jesteśmy nadal zagrożeni zakażeniem wirusem SARS-CoV-2, niebezpiecznym dla pacjentów hematologicznych. Zatem zgłaszanie się zabieg zwiększa ryzyko zakażeń. Pacjenci często mają też problem z dostaniem się do oddziałów hematologicznych”.
Na co mogą liczyć pacjenci i lekarze w najbliższym czasie?
Minister Maciej Miłkowski odnosząc się do zagrożeń związanych z otyłością, stwierdził że temat ten jest dyskutowany w ministerstwie i niewątpliwie należy się nad nim bardziej pochylić, jest istotny i kosztowny zarówno dla zdrowia pacjentów, jak i systemu. Sytuację komplikuje jednak zapis w ustawie refundacyjnej, że nie finansuje się leczenia, którego można uniknąć poprzez zmianę stylu życia. Jednak dodał, że „dochodzimy do takiej sytuacji, że w myśl tego zapisu w onkologii też nie powinniśmy leczyć, bo powstawaniu wielu nowotworów sprzyja otyłość i palenie papierosów”.
Odpowiadając na apele o refundację nowoczesnych terapii i modyfikację programów lekowych, o których wspominali paneliści, minister Maciej Miłkowski stwierdził: „Zwracam uwagę na opinię Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. To jest nasza instytucja merytoryczna, która się pochyla się nad wnioskami. Jeśli wstępne ceny, które przedstawiają podmioty odpowiedzialne są za wysokie – nie jest to problemem, ponieważ możemy negocjować na dalszych etapach tego procesu, uwzględniać instrumenty dzielenia ryzyka. Natomiast opinia prezesa agencji jest bardzo istotnym elementem. Jeśli jest ona negatywna, to dany produkt jest niedostępny w RDTL z samej definicji. Czasem lek nie jest dostępny z tego powodu, że pacjent musi wykorzystać wszelkie dostępne terapie finansowane ze środków publicznych, a to w niektórych zakresach być może lepszą alternatywą, ponieważ staramy się finansować leki bardziej skuteczne czy mniej toksyczne. Różne czynniki wpływają na decyzje refundacyjne”.
Minister powiedział również, że obecnie hematoonkologia uzyskuje najwięcej, bo wcześniej była mocno niedofinansowana i trwają prace nad uporządkowaniem programów lekowych w tym obszarze. Zadeklarował również, że wnioskowane zmiany powinny pojawić się na początku przyszłego roku. Będą dotyczyć one zarówno białaczek, jaki szpiczaka czy chłoniaków. Na koniec minister Maciej Miłkowski obiecał, że z pewnością będzie się dużo działo, choć na wiele rzeczy czasu może zabraknąć, ponieważ potrzeb jest wiele, a po zaspokojeniu jednej, z powodu szybkiego tempa rozwoju nowych technologii, natychmiast pojawiają się kolejne.
