„Szacuje się, że obecnie w Polsce zdiagnozowanych jest ok. 25 chorych na ASMD, przy czym niezwłocznego wdrożenia leczenia przyczynowego wymaga kilkunastu. Nie można o tych pacjentach zapominać. Szczególnie w sytuacji, kiedy możemy ich skutecznie leczyć, nie tylko objawowo” – mówi dr hab. Patryk Lipiński, ekspert ds. chorób lizosomalnych z Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie.
ASMD (niedobór kwaśnej sfingomielinazy) jest ultrarzadką, wielonarządową i postępującą chorobą uwarunkowaną genetycznie, należącą do grupy lizosomalnych chorób spichrzeniowych. Nieleczona może stanowić zagrożenie życia i zdrowia, zarówno dzieci, jak i dorosłych. Chorzy na ASMD mają średnio o ok. 50 proc. większe ryzyko zgonu niż osoby zdrowe.
ASMD występuje z szacunkową częstością ok. 0.4-0.6 na 100 tys. żywych urodzeń. Jest chorobą 50 razy rzadszą niż SMA czy mukowiscydoza. Choroba do niedawna była całkowicie niedostrzegana, ponieważ używano do jej określenia zamierzchłej nomenklatury nazywając ją chorobą Niemanna i Picka typu I, do tego wiele jej objawów jest podobnych do choroby Gauchera. Dziś wiadomo, że to zupełnie inna jednostka choroba, która dotąd była mało znana nawet w środowisku eksperckim.
„Najczęstszym objawem ASMD, obserwowanym u ponad 90 proc. chorych, jest splenomegalia, czyli powiększenie śledziony – i to nawet 90-krotnie – w większości przypadków towarzyszy mu również powiększenie wątroby (u 70 proc. chorych), co prowadzi do zaburzeń funkcji tych narządów. Może pojawić się nietypowy ból brzucha, biegunki. U ok. 80 proc. chorych na ASMD, dochodzi do manifestacji objawów ze strony układu oddechowego, spowodowanych nagromadzeniem sfingomieliny w przegrodach pęcherzyków płucnych oraz ścianie oskrzeli, co powoduje zmniejszenie pojemności płuc i efektywności wentylacji. Procesy te prowadzą do rozwoju choroby śródmiąższowej płuc. Często występuje małopłytkowości objawiająca się skłonnością do siniaczenia oraz krwawieniem z błon śluzowych, a wysokie stężenie nierozłożonych lipidów i aterogenny profil lipidowy prowadzą do miażdżycy, powikłań sercowo-naczyniowych oraz udarów” – wyjaśnia prof. Beata Kieć-Wilk, kierownik Pracowni Rzadkich Chorób Metabolicznych UJCM, Krakowski Szpital Specjalistyczny im św. Jana Pawła II. Nieleczeni chorzy są niżsi, bo dochodzi do zahamowania wzrostu. Bardzo poważnym powikłaniem jest zajęcie układu kostno-szkieletowego, co dotyczy ponad 70 proc. chorych, u których rozwija się osteopenia, czyli zmniejszone uwapnienie kości. Stąd też zwiększone ryzyko złamań.
Włączyć ASMD do panelu badań przesiewowych noworodków
ASMD jest chorobą trudną do diagnozowania, ponieważ wymienione objawy nie muszą występować u pacjenta jednoczasowo, a na dodatek narastają wraz z upływem czasu. Charakterystyczne objawy ASMD, czyli powiększenie objętości śledziony i/lub wątroby, bardzo często nie powodują na początku żadnych dolegliwości, przez co mogą być niewystarczająco wyraźne, aby wzbudzić podejrzenie lekarza.
„Do diagnostyki wszystkich wrodzonych chorób metabolicznych, w tym ASMD, trzeba podejść holistycznie, analizując obraz kliniczny w kontekście wyników badań dodatkowych. Powiększenie wątroba i/lub śledziona najprawdopodobniej spowoduje, że lekarz pierwszego kontaktu czy pediatra, do których zgłasza się chory, skierują go w pierwszej kolejności do gastrologa lub hepatologa w celu diagnostyki hepatosplenomegalii. Wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych – morfologii krwi obwodowej – pozwoli na stwierdzenie małopłytkowości (najczęściej), co sprawi, że pacjent zostanie odesłany do hematologa. Stwierdzenie podwyższonej aktywności aminotransferaz (tzw. prób wątrobowych) w korelacji z powiększeniem wątroby i/lub śledziony może sugerować pierwotną chorobę wątroby, a to również opóźnia diagnostykę w kierunku ASMD” – wyjaśnia dr Patryk Lipiński.
Wymogiem do postawienia rozpoznania ASMD jest wykazanie niskiej aktywności enzymu sfingomielinazy kwasowej, które może być poszerzone o molekularne badanie genetyczne mutacji w genie SMPD1. „Bardzo ważne by było włączenie tej choroby do panelu badań przesiewowych noworodków, ponieważ jest to choroba postępująca – im dłużej trwa, tym większe spustoszenie czyni. Nawet jeśli chory ma łagodniejszą formę ASMD, jako malutkie dziecko jeszcze nie manifestuje choroby, to wcale nie znaczy, że on jej nie ma. On ją ma, a choroba od początku życia po cichu go wyniszcza” – wyjaśnia prof. Beata Kieć-Wilk.
Przełomowa terapia enzymatyczna
ASMD jest jedną z niewielu chorób rzadkich, którą można skutecznie leczyć za pomocą enzymatycznej terapii zastępczej. “W tej chwili leczenie ASMD polega na obserwowaniu objawów i ewentualnie unikaniu powikłań. Nie ma czegoś takiego jak dostępne i skuteczne leczenie, mimo że wiemy, że ono istnieje, ale nie jest refundowane w Polsce. Chodzimy do lekarza na regularne przeglądy, które mają służyć temu, żeby zaobserwować, czy coś się zmieniło, czy nie. Ale nie ma myślenia o tym czy coś się zmieniło na lepsze. My się cieszymy jak stan zdrowia synka nie uległ pogorszeniu” – mówi Anna Kępczyńska, założycielka Stowarzyszenia Chorych na ASMD i Ich Rodzin, mama 6-letniego chłopca chorego na ASMD.
„Bez wątpienia można stwierdzić, że ASMD skraca oczekiwaną długość życia wszystkich pacjentów. W przypadku typu A, który charakteryzuje się silną manifestacją szybko postępujących objawów neurologicznych, oczekiwana długość życia chorych wynosi niespełna 2,5 roku. W pośrednim typie A/B przewidywana średnia długość życia to ok. 10 lat, zaś w typie B jest to niespełna 33 lata” – zwraca uwagę prof. Beata Kieć-Wilk.
Olipudaza alfa to pierwsza, celowana terapia do leczenia niedoboru kwaśnej sfingomielinazy. „Idea tej terapii jest bardzo prosta: skoro u podłoża choroby leży brak enzymu, to rozwiązaniem jest zsyntetyzowany enzym, który drogą dożylną jest podawany pacjentom co dwa tygodnie przez całe życie” – wyjaśnia prof. Kieć-Wilk. Leczenie zmniejsza nagromadzenie sfingomieliny w narządach takich jak śledziona, wątroba i szpik kostny. Już po 6-12 miesiącach od rozpoczęciu terapii wątroba i śledziona chorego wracała do normalnych rozmiarów, zmniejszała się małopłytkowość i obniżał się stężenie cholesterolu. Jednocześnie prof. Kieć-Wilk zastrzega, że ponieważ lek nie przenika przez barierę krew-mózg, nie powoduje zmniejszenia objawów neurologicznych.
„O niepodważalnej skuteczności zastępczej terapii enzymatycznej świadczy fakt, że w 2022 r. otrzymała status break-through therapy (FDA), status PRIME (EMA) i przyspieszoną ścieżkę SAKIGAKE w Japonii. W Polsce w czerwcu 2023 r. olipudaza alfa została uwzględniona na liście technologii o wysokim poziomie innowacyjności” – tłumaczy dr hab. Patryk Lipiński. „Leczenie nie daje możliwości wyleczenia, w dosłownym pojęciu, a jest modyfikacją fenotypu choroby. Powoduje więc łagodzenie, spowolnienie lub zapobieganie jej postępowi. Dla chorych, którzy do tej pory nie mieli opcji terapeutycznych, a sama choroba postępowała, szansa na otrzymanie takiej terapii to bardzo wiele. W przypadku chorób rzadkich, możliwość leczenia i to tak niewiarygodnie skutecznego leczenia, jak w przypadku ASMD, jest czymś nieocenionym”. Prof. Kieć-Wilk dodaje, że trwają rozmowy na temat refundacji olipudazy alfa. „Mamy wielką nadzieję, że może w tym roku ten lek będzie refundowany i dostępny dla naszych pacjentów”.
