Nowy wykaz TLI dla Funduszu Medycznego budzi mieszane uczucia

Ogłoszony na koniec marca wykaz technologii lekowych o wysokim poziomie innowacyjności jest różnie oceniany przez ekspertów – od rozczarowania, przez lekki niedosyt, docenienie wyników pracy AOTMiT która wskazała bardzo nowoczesne terapie, aż po radość z umieszczenia na nim konkretnych leków, potrzebnych pacjentom.

Dorota Korycińska, prezes Ogólnopolskiej Federacji Onkologicznej – “Marcowy wykaz technologii lekowych o wysokim stopniu innowacyjności rozczarowuje. Znalazło się na niej zaledwie 8 terapii, z czego tylko dwie to terapie onkologiczne. Pierwsza z nich to Kimmtrak, przeznaczony do leczenia przerzutowego i nieoperacyjnego czerniaka błony naczyniowej oka, a druga – Padcew dla pacjentów z rakiem pęcherza moczowego.

Brakuje w wykazie terapii do leczenia raka płuca, co zaskakuje, ponieważ z jednej strony to najbardziej rozpowszechniony nowotwór w Polsce, a z drugiej – w Polsce nadal brakuje dostępu do wielu nowoczesnych terapii, rekomendowanych przez ESMO.

Trzy terapie na raka płuca znajdowały się na liście pierwotnej, żadnej jednak nie wybrano, nad czym ubolewam. Polscy pacjenci na nowoczesne leczenie raka płuca będą musieli jeszcze długo czekać lub zakładać zbiórki publiczne, a przecież Fundusz Medyczny miał te zbiórki, szczególnie w onkologii, w dużej mierze zlikwidować. Niepokojąca jest coraz większa „skromność” wykazu. Na pierwszej liście znalazło się 11 terapii, na drugiej 21, a obecna liczy sobie zaledwie 8 pozycji. Mam nadzieję, że kolejna lista będzie oferowała więcej innowacyjnych terapii dla polskich pacjentów, a pierwotne założenia Funduszu Medycznego będą realizowane.”

Prof. Piotr Rutkowski, kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków Narodowego Instytutu Onkologii – “Cieszy mnie, że na liście technologii innowacyjnych znalazł się tebentafusp. Wiążą się z nim dwie ważne kwestie: do tej pory nie mieliśmy żadnej opcji terapeutycznej w przypadku przerzutowego czerniaka błony naczyniowej oka. Obecnie pojawia się pierwsza terapia, która coś zmienia, daje szansę onkologom i pacjentom. Tebentafusp poprawia istotnie przeżycie chorych z przerzutowym rakiem gałki ocznej. Wcześniej nie mieliśmy żadnej propozycji leczenia systemowego dla tych pacjentów.

Druga sprawa dotyczy innowacyjności działania tego preparatu – jest to nowa klasa leków w nowotworach litych. Zawiera on bispecyficzne białko fuzyjne, złożone z receptora komórek limfocytów T. Z jednej strony przyłącza się ono do limfocytu cytotoksycznego za pomocą receptora CD3, a z drugiej strony łączy się z komórką nowotworową, ale jedynie taką, która ma po pierwsze odpowiedni HLA (antygen zgodności tkankowej). Występuje on najczęściej w populacji światowej, także naszego regionu. Dlatego ponad połowa chorych ma szansę skorzystać z tego leczenia. Po drugie, na cząsteczce HLA eksponowany jest antygen nowotworowy gp100, który normalnie przebywa we wnętrzu komórki, czyli nie można go łatwo znaleźć. Jednak konstrukcja tego leku pozwala łączyć limfocyt z antygenem nowotworowym eksponowanym na powierzchni komórki poprzez HLA-002. Ten skomplikowany mechanizm tebentafuspu pokazuje, jak przezwyciężyć bardzo dużą oporność na immunoterapię w czerniaku przerzutowym gałki ocznej. Wynika to z faktu, że gałka oczna jest immunoniewrażliwa, czyli rzadko dochodzi do stanu zapalnego w oku. Właśnie dlatego przerzutowy czerniak gałki ocznej powoduje, że nie mamy istotnej wrażliwości na zwykle stosowaną immunoterapię.

Należy pamiętać, że ośrodek, w którym podaje się ten lek, musi dysponować zapleczem intensywnej opieki medycznej. Może on bowiem powodować zespół uwalniania cytokin, co wiąże się ze spadkiem ciśnienia, a nawet wstrząsem u pacjenta. Większość chorych wymaga przez pierwsze trzy podania leku jednodniowej hospitalizacji, z powodu gorączki, potrzeby nawadniania. Lek jest specjalistyczny, ale gra jest warta świeczki. Mediana przeżycia całkowitego po jego podaniu zwiększa się o 6 miesięcy.”

Dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego w Warszawie – “Powinniśmy dążyć do zagwarantowania polskim pacjentom terapii nowoczesnych, skutecznych i bezpiecznych. Najnowsza lista innowacyjnych terapii jest odzwierciedleniem doniesień naukowych, ale także możliwości finansowych polskiego systemu. Zapewne zawsze można czuć niedosyt, ale w warunkach ograniczonych środków to zjawisko zrozumiałe. W lekowych decyzjach refundacyjnych powinniśmy się przy każdej decyzji kierować relacją oczekiwanego wyniku klinicznego do kosztów pozyskania tej technologii.

Absolutnie zawierzam kompetencjom Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, że w oparciu o dostępne dzisiaj doniesienia w domenie publicznej, zaproponowano terapie, które poprzez swoją szczególną innowacyjność dadzą dodatkowe wartości samym pacjentom, ale też poprawią komfort pracy klinicystom, dostarczając im nowych opcji terapeutycznych. W ocenie bierze się pod uwagę także: jakość danych naukowych, poziom niezaspokojenia potrzeby zdrowotnej oraz jej miejsce w priorytetach zdrowotnych, na którą odpowiada dany lek i wielkość populacji docelowej.
Pamiętajmy, że ten stosunkowo nowy mechanizm wykazu technologii o wysokim poziomie innowacyjności ma przyspieszyć proces udostępniania pacjentom i lekarzom wartościowych opcji terapeutycznych w ramach finansowania publicznego. Mówimy tu o lekach o najwyższym stopniu innowacyjności, ale też o najkrótszej historii klinicznej ich stosowania.

AOTMiT musi się wykazać wrażliwością, wnikliwością i wyczuciem w analizie tego, jakie korzyści kliniczne przyniesie polskim pacjentom wprowadzenie tych najczęściej bardzo drogich leków. Zatem czy chodzi o liczbę dopuszczanych w tym mechanizmie leków? Myślę, że nie jest to pytanie, na które zawsze w ochronie zdrowia da się udzielić jednoznacznej odpowiedzi.”

Prof. Iwona Hus, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów – “Marcowy wykaz technologii lekowych o wysokim stopniu innowacyjności obejmuje technologie z różnych obszarów medycyny, dlatego eksperci mieli dylemat, by wybrać leki, które są najważniejsze. To, że na tej liście jest ich coraz mniej, stanowi dla lekarzy i pacjentów problem. Rozczarowuje brak na liście technologii, mających zastosowanie u pacjentów hematologicznych. Po raz kolejny liczyliśmy, że znajdzie się na niej mosenetuzumab, czyli przeciwciało bispecyficzne, które zostało niedawno zarejestrowane u chorych na chłoniaka grudkowego (follicular lymphoma). To lek dla pacjentów, którzy przeszli co najmniej dwie metody leczenia, ale bez braku odpowiedzi, lub nowotwór u nich powrócił.

Rokowanie u większości chorych na chłoniaka grudkowego jest dobre, a odpowiedź na leczenie pierwszej linii w postaci immunochemioterapii indukującej i leczenia podtrzymującego u połowy chorych może trwać nawet ponad 10 lat. Po tym czasie, bez obaw o toksyczność, możemy leczenie powtórzyć lub zastosować inne dostępne opcje. Mamy jednak niedużą grupę chorych (ok. 150 osób rocznie w Polsce), u których widzimy krótką odpowiedź na leczenie, czyli choroba nawraca po roku, dwóch, po leczeniu 1. linii lub po zastosowaniu wysokoodawkowej chemioterapii wspomaganej transplantacją autologicznych komórek krwiotwórczych (AHSCT). Podobna sytuacja kliniczna jest również u chorych starszych, w zaawansowanych stadiach nowotworu, którzy nie reagują na dostępne opcje leczenia a nie można ich zakwalifikować do AHSCT. Dla tej grupy chorych nie mamy obecnie skutecznej metody leczenia.

Nie chodzi o to, że leki, które na tej liście się znalazły, są mniej ważne – na pewno nie. Natomiast warto, by w następnym wykazie było więcej rekomendowanych technologii o najwyższym poziomie innowacyjności.”

Prof. Krzysztof Giannopoulos, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej UM w Lublinie – “Mamy już trzecią lista leków o najwyższym stopniu innowacyjności z potencjałem do refundacji. Pierwsza lista w 2021 r. miała 11 leków, w tym 2 hematologiczne, które są już w całości refundowane. Należy więc powiedzieć, że wskazanie terapii innowacyjnych otwiera po pewnym czasie możliwości ich refundacji. W ubiegłym roku na liście było 21 leków, z czego aż 5 we wskazaniach hematoonkologicznych – wszystkie dotyczyły rozrostowych chorób układu krwiotwórczego lub chłonnego. Dwie technologie CAR-T wprawdzie jeszcze nie zostały zrefundowane, natomiast warto zaznaczyć, że nie chodzi tylko o konkretny produkt, ale o grupę leków i dostępność do technologii CAR-T, która również się poszerza. I to są korzystne zmiany.

Natomiast aktualna lista, na której mamy 8 leków, nie ma typowych wskazań hematoonkologicznych. Jest tylko jedno wskazanie z obszaru hematologii, a mianowicie oxbryta wokselator w leczeniu niedokrwistości hemolitycznej, spowodowanej niedokrwistością sierpowatokrwinkową u dorosłych i dzieci od 12 r. ż. oraz starszych. To lek bardzo ważny szczególnie w grupach pediatrycznych, u dorosłych wprawdzie mamy inne opcje terapeutyczne, w niektórych przypadkach nawet np. allogeniczną transplantację komórek krwiotwórczych, ale omawiany lek jest bardzo skuteczny i dobrze tolerowany. Nie wiem natomiast, jak często w Polsce występuje niedokrwistość sierpowatokrwinkowa. Dane z Europy mówią, że na to schorzenie choruje 50 tys., w Stanach Zjednoczonych – 100 tys. osób. Występowanie choroby jest zdecydowanie częstsze w rasie afroamerykańskiej (8 proc. tej rasy).

Rekomendowanie tego leku pod kątem technologii na pewno ma sens, natomiast jak dużo pacjentów w Polsce by go potrzebowało? Trudno powiedzieć, sądzę, że występuje rzadziej niż mówią statystyki światowe. Należy jednak dostrzegać zmiany w naszym dosyć homogennym społeczeństwie. Poza tym osoby z tą chorobą są już w Polsce i należy im oferować nowoczesne możliwości terapii. To leczenie zwiększa natlenowanie hemoglobiny, nie pozwalając na tworzenie sierpowatych krwinek. Najgorsze, gdy te krwinki polimeryzują, co powoduje wszystkie konsekwencje związane z hemolizą, niedotlenieniem, zatykaniem małych włośniczek – szczególnie niebezpieczne w wieku wzrostowym u dzieci, co powoduje poważne zaburzenia w ich rozwoju. Na pewno więc jest to terapia przełomowa i myślę, że to wskazanie AOTMiT jest technologicznie głęboko uzasadnione. Do tej pory, zajmując się częścią onkologiczną hematologii, nie miałem bezpośrednio styczności z tego typu pacjentami. Ale wśród naszych studentów anglojęzycznych pojawiały się przypadki, gdy musieliśmy przypominać sobie, jak ich leczyć, najczęściej starymi chemioterapeutykami. Dlatego uważam, że otrzymaliśmy przełomowy lek.

Ostatnie decyzje refundacyjne poprawiły dostępność do nowoczesnego leczenia wielu chorób hematoonkologicznych, w związku z tym nie oczekiwałbym, że na tej liście znajdą się leki, które są mi niezbędnie do aktualnej terapii. Myślę, że Ministerstwo Zdrowia pracuje nad pozostałymi uzupełnieniami programów lekowych przypisanych danej jednostce chorobowej. Aktualny wykaz technologii lekowych o wysokim poziomie innowacyjności prezentuje nowe podejście terapeutyczne do chorób rzadszych, co nie znaczy, że nie występujących, wskazując na bardzo nowoczesne mechanizmy leczenia.”