Polscy hematoonkolodzy po raz kolejny wyznaczyli priorytety dla refundacji leków stosowanych w leczeniu nowotworów krwi i układu chłonnego. Lista TOP TEN HEMATO powstała na podstawie wskazań ekspertów – członków zarządu PTHiT. Pierwsze miejsce w zestawieniu leków, które póki co nie zostały objęte refundacją a najbardziej na to zasługują, zajął lek brexucabtagene autoleucel (terapia CAR-T) w leczeniu ostrej białaczki limfoblastycznej. W zestawieniu znalazły się 4 leki zarejestrowane przez EMA w 2023 roku, co oznacza że ewentualnie mogą być finansowane w ramach Funduszu Medycznego.
Lista priorytetów refundacyjnych dla terapii, zarejestrowanych we wskazaniach do leczenia chorób hematoonkologicznych, powstała na podstawie głosów członków zarządu Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów, oddawanych w formie ankiety. Podstawą do głosowania była lista rekomendacji, zaproponowana przez prezesa PTHiT prof. Krzysztof Giannopoulosa, na podstawie analiz przeprowadzonych przez firmę HTA Consulting.
Profesor Krzysztof Giannopoulos komentuje listę priorytetów:
Lek, który zajął pierwsze miejsce w naszym zestawieniu – to stosunkowo rzadkie wskazanie, ale terapia bardzo potrzebna, skuteczna i skoro mamy już dostępność do innych terapii CAR-T w leczeniu ostrej białaczki limfoblastycznej – to pozycja jak najbardziej uzasadniona. Będzie ewentualnie stosowana w niewielkiej grupie pacjentów, co też stanowi bufor bezpieczeństwa dla ministerstwa.
Terapie na miejscu drugim i trzecim – to przeciwciała dwuswoiste, w DLBCL oraz chłoniaku grudkowym. Bardzo potrzebne leki. W leczeniu DLBLC dostępna jest immunoterapia w postaci CAR-T, natomiast po jej zastosowaniu nie ma już obecnie żadnej możliwości działania, tak jak i dla pacjentów, którzy z jakiegoś powodu by się nie kwalifikowali do CAR-T. Tak więc są to potrzebne terapie dalszych linii, o które bardzo zabiegamy.
Lek na pozycji trzeciej – mosunetuzumab – to dwuswoiste przeciwciało w chłoniaku grudkowym. Nie ma tam dostępności do CAR-T w dalszych liniach leczenia, mamy pacjentów z niekorzystnym rokowaniem, czyli progresją w ciągu 24 miesięcy od rozpoczęcia immunochemioterapii, dlatego potrzebne są dalsze skuteczne opcje leczenia. Warto podkreślić, że lek zarejestrowano na podstawie badania klinicznego, w którym poza istotną skutecznością określono dobrą tolerancję nawet pacjentów po 80. roku życia.
Na czwartej pozycji mamy ivosidenib, który podobnie jak lek z pozycji 7 (zanubrutynib) wydaje się najłatwiejszy do refundacji. To jest lek w ostrych białaczkach szpikowych, dla grupy pacjentów z mutacją w genie IDH1, starszych, czyli nie kwalifikujących się do intensywnej chemioterapii, a stosowany w połączeniu z azacytydyną. W tej grupie pacjentów mamy dostępność schematu wenetoklaks+azacytydyna, natomiast terapia celowana ivosidenibem jest skuteczniejsza i lepiej tolerowana. Kilkanaście procent pacjentów ma tę mutację – i oni niewątpliwie by z nowej terapii skorzystali, tym bardziej że to lek doustny, dodawany do azacytydyny podawanej półambulatoryjnie, tj. podskórnie.
Z grupy przeciwciał dwuswoistych pochodzą także teclistamab (numer 5), talkwetamab (numer 8) oraz erlanatamab (numer 9) w tym samym wskazaniu, czyli w szpiczaku plazmocytowym. W szpiczaku plazmocytowym to jedyna opcja terapeutyczna po trzech liniach leczenia, szczególnie. że niestety realnie nie będzie dostępna technologia wskazana na pozycji 6 – producent tej terapii CAR-T nie złożył nawet wniosku refundacyjnego. A to ze względu na to ograniczoną możliwość generacji preparatów dla szpiczaka i zamówienia składane już przez kraje, w których ścieżka refundacyjna jest krótsza (USA, Europa Zachodnia), które przekraczają możliwości produkcyjne firmy. W Polsce możemy się jej spodziewać miejmy nadzieję, że jednak w niedalekiej przyszłości. Dlatego tym bardziej potrzebne są przeciwciała dwuswoiste. Podejrzewam, że teclistamab znalazł się najwyżej spośród tej grupy z tego powodu, że jego proces refundacyjny jest najbardziej zaawansowany.
Siódmy zanubrutynib również wydaje się łatwy do refundacji, ponieważ ma już finansowanie w makroglobulinemii Waldenstroma i przewlekłej białaczce limfocytowej, więc chodzi o rozszerzenie rejestracji na chłoniaka indolentnego strefy brzeżnej. To terapia już bardzo dobrze znana, doustna, świetnie tolerowana, wolna od chemioterapii i bardzo skuteczna.
Na dziesiątej pozycji jest wskazana kolejna technologia CAR-T, potrzebna do stosowania w chłoniaku rozlanym z dużych komórek B. Czyli podsumowując widać, że większość leków na tegorocznej liście TOP TEN HEMATO stanowią dwie grupy terapii – to trzy technologie CAR-T oraz pięć przeciwciał dwuswoistych. Na liście nie ma żadnego chemioterapeutyku.
Odkąd terapie CAR-T stały się coraz bardziej dostępne dla polskich pacjentów, otrzymują je także osoby, u których możemy się spodziewać się gorszych odpowiedzi. Spośród finansowanych już trzech produktów, jeden dotychczas dominował na rynku. Początkowe wyniki osiągane w Polsce w praktyce wydawały się nieco gorsze od zawartych w badaniu rejestracyjnym, ale to jest zapewne kwestia ograniczonej liczby przypadków. Generalnie technologie CAR-T w dużych rejestrach wykazują skuteczność analogiczną do badań rejestracyjnych, mimo że selekcja pacjentów w badaniu jest dużo ostrzejsza niż kwalifikowanie już w praktyce klinicznej.
Kierunki rozwoju terapii w hematoonkologii – to niewątpliwie nadal leczenie celowane, które będzie dominować także w pierwszych liniach. Mam nadzieję, że uda nam się doprowadzić do istotnych zmian systemowych, aby optymalizować dostępność i terapii, i diagnostyki. Niestety, diagnostyka jest u nas trochę przewrócona do góry nogami, ponieważ stanowi domeną szpitali. Nie twierdzę, że leczenie pacjentów hematologicznych będzie się odbywać w POZ, ale jest możliwe na przykład w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, kiedy nie ma potrzeby hospitalizacji. Podawanie wielu leków rejestrowanych w ostatnich latach, jak drobne cząsteczki czy przeciwciała monoklonalne podawane podskórnie, nie wymaga hospitalizacji.
W mojej opinii, hospitalizacja stanowi pewien wyznacznik niepowodzenia systemu, powinna być przede wszystkim pozostawiona do przypadków ratunkowych. W uproszczeniu można powiedzieć, że im więcej hospitalizujemy, tym bardziej oznacza to, że za późno wykrywamy choroby. Choć oczywiście, na przykład ostrych białaczek u młodych osób nie da się leczyć ambulatoryjnie. Ale w szpiczaku plazmocytowym, kiedy 70 proc. pacjentów nie będzie wymagało przeszczepienia, w zasadzie obecnie dostępny schemat leczenia – jeden lek podskórny i dwa leki doustne – może być podawany ambulatoryjnie, o ile wykryjemy chorobę w trybie rutynowym. Bo wykrycie w momencie, kiedy nerki są niewydolne, występują patologiczne złamania, głęboka niedokrwistość – oznacza, że pacjent będzie wymagał hospitalizacji.
Oceniając szanse na szybkie objęcie refundacją technologii, które znalazły się na liście priorytetów, myślę że CAR-T w ostrej białaczce limfoblastycznej ma duże szanse, bo mówimy o technologii już refundowanej i ograniczonej grupie pacjentów. Podobnie ivosidenib i zanubrutynib mają duże szanse, zwłaszcza że mówimy o grupie pacjentów już objętych nowoczesnym leczeniem, a dotychczas ministerstwo podchodziło przychylnie do sytuacji, w której chodziło o dodanie nowego leku w tej samej grupie, bo przecież pacjent skorzysta tylko z jednej terapii i koszty się nie będą dublować.
Natomiast refundacja tych pięciu przeciwciał dwuswoistych, które znalazły się na naszej liście, stanowić będzie wyzwanie. To są drogie terapie i prawdopodobnie odbędzie się to w taki sposób, że otwarcie refundacji na jedną terapię pociągnie za sobą lawinowo kolejne pozytywne decyzje. To będzie o tyle ułatwione, że w szpiczaku te leki mają przecież takie same wskazania, czyli stosowanie po trzech wcześniejszych liniach leczenia.
