Szpitale i przychodnie nie potrafią liczyć kosztów leczenia

AOTMiT przygotowała propozycję nowego standardu liczenia kosztów w podmiotach leczniczych. Zdecydowana większość szpitali i przychodni nie wie, ile kosztuje leczenie konkretnego pacjenta ani nie zna kosztów JGP. Nie posiada bowiem zintegrowanych systemów, nie stosuje jednolitych zasad rachunku kosztów, nadal w wielu przypadkach króluje w nich ręczne liczenie za pomocą arkuszy Excel.

Nowy projekt rozporządzenia w sprawie zaleceń dotyczących standardu rachunku kosztów

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 lipca 2015 roku w sprawie zaleceń dotyczących standardu rachunku kosztów u świadczeniodawców ma teoretycznie obowiązywać od początku 2020 roku. Tak się jednak nie stanie. Jest bowiem na tyle skomplikowane i nieużyteczne, że podmioty nie zamierzają go wprowadzać w życie. W tej sytuacji Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji przygotowała nowy projekt „odchudzonego” rozporządzenia, które ma wejść w życie zamiast tego sprzed czterech lat.

Jednolity standard rachunku kosztów w systemie ochrony zdrowia jest konieczny, jeśli chcemy taryfikować świadczenia, monitorować koszty leczenia czy budować system oparty na wartości leczenia. Koszty powinny być ewidencjonowane i alokowane w sposób jednolity, tak aby kalkulowane koszty świadczeń były porównywalne i oparte na realnych podstawach.

Ankieta przeprowadzona przez AOTMiT na początku obecnego roku, którą wypełniło 33 na 48 zaproszonych świadczeniodawców, wykazała, że tylko jeden podmiot spośród badanych wdrożył rozporządzenie z 2015 roku. Kolejnych 7 świadczeniodawców jest w trakcie wdrożenia, a pozostali – czyli zdecydowana większość – nie podjęli żadnych prac. Jednocześnie ankietowani świadczeniodawcy stosują bardzo zróżnicowane standardy liczenia kosztów. Ogólna liczba ośrodków powstawania kosztów (OPK) waha się od 12 do 451 pozycji, a liczba OPK medycznych wynosi od 7 do 383. Niemal żaden podmiot nie ma kodów OPK przyporządkowanych zgodnie ze specjalnością danej komórki leczniczej ani z rozporządzeniem w sprawie kodów resortowych.

Zintegrowany system komputerowy posiada mniej niż połowa podmiotów. W badanej grupie zadeklarowano stosowanie systemów księgowo-finansowych pochodzących od aż 12 różnych producentów oprogramowania. W wielu przypadkach do rachunku kosztów, wycen i kalulacji kosztów stosowany jest przede wszystkim „ręczne liczenie” za pomocą programu Excel.

Menedżerowie szpitali chcą jednolitych standardów

Menedżerowie szpitali podkreślają, że rozporządzenie, które teoretycznie za pół roku ma być obowiązujące, zawiera niejednoznaczne pojęcia w rodzaju gotowości do świadczenia, kosztu niewykorzystanego potencjału i innych, a także niejasny sposób ich kalkulacji. Tymczasem zgodnie z ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych każdy świadczeniodawca, który zawarł umowę z NFZ musi wprowadzić standard rachunku kosztów określony w rozporządzeniu. Grozi to zatem sytuacją, w której Fundusz od początku 2020 roku nie będzie mógł podpisywać umów z większością szpitali i przychodni, gdyż oznaczaloby to złamanie ustawy.

Prezes zarządu Stowarzyszenia Menedżerów Opieki Zdrowotnej dr Iwona Mazur deklaruje, że dyrektorzy szpitali i przychodni popierają ujednolicanie zasad liczenia kosztów. Podkreśla, że jeśli chcemy odchodzić od kalkulacji JGP i koncentrować się na pacjencie i wartości leczenia, potrzebne jest wprowadzenie standardu rachunku kosztów. Dotychczas jedynie SPZOZ musiały stosować standardy kalkulacji, robiły to opierając się głównie na zasadach opisanych w rozporządzeniu z 1998 roku. Dlatego zdaniem prezes STOMOS nie należy nakładać nowego obowiązku na wszystkich, zwłaszcza na mniejsze podmioty, takie jak POZ czy prywatne praktyki lekarskie prowadzone z wykorzystaniem księgi przychodów i rozchodów. One powinny być w tego obowiązku wyłączone.

Według dzisiejszych zapisów rozporządzenia z 2015 roku nowe zasady zaczną obowiązywać znacznie większą liczbę podmiotów, skoro mają dotyczyć wszystkich posiadających umowy z NFZ. W tym kontekście dyrektor Gabriela Sujkowska z AOTMiT zapowiada jednak, że Agencja chciałaby, aby praktyki lekarzy POZ zostały zwolnione z tego obowiązku.

NFZ zapowiada informowanie pacjentów, ile kosztowało ich leczenie, mimo iż tak naprawdę tego nie wie. Może tylko informować, ile zapłaciło za procedury, które szpital lub przychodnia przypisały do danego pacjenta. Doktor Iwona Mazur również wskazuje, że ujednolicenie rachunku kosztów stworzy możliwość edukacji pacjentów na temat kosztów leczenia. Ale jednocześnie pyta – „Kto poniesie koszty dostosowania jednostek do nowego standardu? Kto to będzie finansować?” I wskazuje, że we Francji to rząd finansował wdrażanie standardów rachunku kosztów w podmiotach leczniczych. Dlatego w Polsce powinny o to zadbać Ministerstwo Zdrowia lub Narodowy Fundusz Zdrowia, należałoby też poszukać możliwości w funduszach unijnych.

AOTMiT przygotowała nowe, uproszczone zasady liczenia kosztów

Agencja przygotowała uproszczone i bardziej zbliżone do rzeczywistości standardy rachunku kosztów w formie nowego rozporządzenia, które miałoby wejść w życie od początku 2020 roku. Chodzi o dopasowanie rozwiązań do możliwości i kosztów ich wprowadzenia w życie przez świadczeniodawców. Zakłada się, że koszty wykonania świadczeń będą oddzielone od kosztów utrzymania ciągłości. Doprecyzowane zostaną zasady ewidencji kosztów oraz gromadzenia i raportowania informacji.

Prezes AOTMiT Roman Topór-Mądry podkreśla, że gromadzenie, przetwarzanie i interpretowanie informacji o kosztach świadczeń zdrowotnych wszystkich szpitali i przychodni, które mają umowy z NFZ powinno być jednolite. Tylko wtedy AOTMiT może pozyskać wysokiej jakości dane dotyczące procesu leczenia pacjenta na potrzeby taryfikacji świadczeń. Dlatego jego zdaniem trzeba zbudować model liczenia kosztów świadczeń. Na poziomie szpitala powinna być prowadzona ewidencja kosztów w układzie rodzajowym i podmiotowym. Na tej podstawie szpital powinien rozliczać koszty. Dzieki temu możliwe będzie kalkulowanie obiektów kosztów, tzn. wyliczanie kosztów leczenie konkretnego pacjenta, kosztów każdego świadczenia, kosztów procedur medycznych czy kosztów dnia pobytu pacjenta.

Największą korzyścią dla podmiotów będzie możliwość analizowania wskaźników oraz porównywania siebie na tle innych. Jednocześnie ministerstwo zdrowia i NFZ zyskają źródło obiektywej informacji, pozwalającej na podejmowanie decyzji np. w zakresie wyceny świadczeń, analiz porównawczych, mierzenia wartości, a także raportowania i analiz danych.

Proponowane przez ekspertów i AOTMiT nowe, „odchudzone”rozporządzenie ma wprowadzić od początku 2020 roku:

– jednakowy plan kont zespołu 4 i 5 u wszystkich świadczeniodawców

– ujednolicenie stosowanych kluczy podziałowych

– jednoznaczne określenie składowych kosztów zarządu

– jednolity sposób dojścia do kosztu własnego sprzedaży OPK finalnego

– ustalony sposób kalkulacji kosztu procedury oraz osobodnia

Przewiduje się, że po wydaniu tego „odchudzonego” rozporządzenia, przygotowane zostanie kolejne rozporządzenie w sprawie standardu rachunku kosztów, które wprowadzi bardziej szczegółową analitykę oraz pełną kalkulację kosztów świadczenia. Agencja przewiduje wspieranie podmiotów wprowadzających nowe zasady, także w formie nagradzania za wprowadzenie docelowego standardu wcześniej niż przewidują przepisy.

Tekst projektu nowego rozporządzenia w sprawie standardu rachunku kosztów

Projekt nowego rozporządzenia zawiera w paragrafie 1 słowniczek pojęć, definiujący m.in.:

– ośrodek powstawania kosztów (OPK) – jako wyodrębnioną przez świadczeniodawcę jednostkę lub komórkę organizacyjną, kilka jednostek lub komórek organizacyjnych, część jednostki lub komórki organizacyjnej lub wyodrębniony zakres działalności świadczeniodawcy, dla którego występuje wyodrębniona ewidencja kosztów;

– OPK działalności leczniczej – jako ośrodek powstawania kosztów, w którym wykonuje się świadczenia zdrowotne oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia;

– procedurę medyczną – jako element procesu zapobiegania, diagnozowania, leczenia, pielęgnacji lub rehabilitacji, który da się wyodrębnić jako możliwą do zaakceptowania na potrzeby kalkulacji kosztów część lub całość świadczenia zdrowotnego, a jednocześnie może być traktowany jako jednorodny obiekt kosztów w OPK proceduralnym.

Według paragrafu 2 u świadczeniodawcy wyodrębnia się ośrodki powstawania kosztów działalności podstawowej (w szczególności: leczniczej, badawczo-rozwojowej, dydaktycznej, pozostałej), ośrodki powstawania kosztów działalności pomocniczej oraz ośrodki powstawania kosztów zarządu. Ich szczegółowy wykaz ustala kierownik podmiotu.

Paragraf 3 określa, że w celu ustalenia kosztów OPK finalnych należy dokonać ewidencji kosztów bezpośrednich OPK i alokacji kosztów w układzie podmiotowo-funkcjonalnym w celu określenia kosztów pośrednich OPK. Ewidencją kosztów u świadczeniodawcy obejmuje się wszystkie ponoszone przez niego koszty, z uwzględnieniem rodzajów kosztów oraz ośrodków powstawania kosztów w układzie podmiotowo-funkcjonalnym. Ewidencja kosztów według kryterium rodzajowego winna być prowadzona ze szczegółowością określoną w załączniku, ale dopuszczalne jest stosowanie kolejnych poziomów analityki według własnych potrzeb jednostki. Ewidencja kosztów według ośrodków powstawania kosztów w układzie podmiotowo-funkcjonalnym winna być prowadzona wg zaproponowanej w syntetyki, a zalecaną strukturę budowy kont ośrodków powstawania kosztów określono w załączniku.

Zgodnie z paragrafem 4 alokacja kosztów pomiędzy OPK z uwzględnieniem rodzajów prowadzonej działalności oraz ustalanie kosztów własnych sprzedaży dla każdego OPK finalnego powinno następować etapami. Pierwszym etapem jest ewidencja kosztów w OPK zgodnie z opisanymi zasadami. Drugim etapem jest alokacja kosztów działalności pomocniczej na rzecz innych OPK, dla których świadczą usługi, w taki sposób, aby wszystkie koszty działalności pomocniczej zostały alokowane. Trzecim etapem jest wzajemna alokacja kosztów OPK działalności podstawowej w celu ostatecznego ustalenia kosztów wytworzenia w poszczególnych OPK finalnych. Czwartym etapem rozliczania kosztów jest alokowanie kosztów zgrupowanych w OPK zarządu na wszystkie OPK finalne, proporcjonalnie do kosztów ich wytworzenia. Każdy OPK finalny winien mieć ustalony koszt własny sprzedaży.

Paragraf 5 stanowi, że koszt własny sprzedaży produktu oblicza się jako sumę jednostkowych kosztów własnych obiektów kosztów składających się na ten produkt. Natomiast koszt świadczenia opieki zdrowotnej obejmuje całkowite koszty leczenia pacjenta, w szczególności przypisanych do niego leków i wyrobów medycznych oraz procedur medycznych wykonanych we własnym zakresie oraz zakupionych na zewnątrz (np. badania zakupione od innego podmiotu leczniczego), jak również pobytu na oddziałach.

Koszt wytworzenia obiektu kosztów stanowi suma kosztów bezpośrednich tego obiektu kosztów i alokowanych na niego kosztów pośrednich. Kosztami bezpośrednimi obiektu kosztów są leki, wyroby medyczne i inne materiały bezpośrednie, koszty pracy pracowników bezpośrednio poświęconej jego wykonani oraz inne koszty bezpośrednie. Jednostkowy koszt własny sprzedaży obiektu kosztów dla OPK działalności podstawowej oblicza się przez dodanie do kosztu jego wytworzenia narzutu kosztów zarządu.

Jako załączniki do projektu rozporządzenia zostały opisane:

1 – rozdzielniki dla kosztów wspólnych

2 – konta zespołu 4

3 – układ kont OPK

4 – klucze podziałowe

/ mzdrowie