Debata: Finansowanie onkologii w nowej, pandemicznej normalności

Wskutek pandemii narasta trend zgłaszania się pacjentów z nowotworami w późniejszych stadiach choroby. Na koniec roku odnotujemy zmniejszone wydatki na onkologię. Potrzebna jest centralizacja leczenia onkologicznego w dużych ośrodkach i przenoszenie części świadczeń do leczenia ambulatoryjnego. Aby przywrócić szanse leczenia pacjentów, których szanse pogorszyły zawirowania związane z pandemią, powinniśmy ułatwić im dostęp do nowoczesnych terapii.

O najbliższej przyszłości polskiej onkologii, w kontekście systemowych zaburzeń wywołanych przez pandemię, dyskutowali prof. Marcin Czech (Instytut Matki i Dziecka), dr Maciej Niewada (Polskie Towarzystwo Farmakoekonomiczne), dr Robert Mołdach (IZiD), Jerzy Gryglewicz (Uczelnia Łazarskiego) oraz dr Beata Jagielska (Narodowy Instytut Onkologii).

Krótkookresowe oszczędności i długofalowe obciążenie

„Na koniec roku odnotujemy zmniejszone wydatki NFZ między innymi na onkologię” – uważa dr Maciej Niewada. Pacjenci w czasie epidemii przestali aktywnie szukać pomocy lekarskiej, unikają kontaktów ze szpitalami, nie przychodzą na wizyty. Nadrobienie zaległości w przypadku onkologii może być trudne. „Będziemy się mierzyć ze skutkami tych opóźnień” – zapowiada dr Niewada.

Pierwsze publikacje wykazują, że w Wielkiej Brytanii i USA zmniejszyła się liczba przyjęć w celu podania chemioterapii o 45-66 proc, a także pilne skierowania na wczesną diagnostykę onkologiczną – nawet o 70-80 proc. Może to spowodować większą o 6.200 liczbę zgonów w Wielkiej Brytanii a w USA – o 34 tysiące. Ponieważ podobne zjawisko ma miejsce również w Polsce, możemy się mierzyć z podobnymi skutkami pandemii w nadchodzących latach. „W czasie ostatnich trzech miesięcy dostrzegamy trend w kierunku wzrastającej liczby chorych w wyższych stopniach zaawansowania choroby nowotworowej” – potwierdza narastające zagrożenie dr Beata Jagielska.

„To, że w bieżącej sytuacji NFZ mniej wydaje pieniędzy na leczenie, jest bardzo niepokojące. Odroczone skutki tych niby-oszczędności będą tragiczne. Pacjenci już przecież pojawiają się później, w bardziej zaawansowanych stadiach choroby, w związku z tym będą rosły koszty ich leczenia” – przestrzega dr Robert Mołdach. Potwierdza tę opinię również dr Niewada – „W sytuacji, kiedy pacjenci będą pojawiać się w leczeniu później, w stanie bardziej zaawansowanym – na onkologię trzeba wydawać więcej niż do tej pory. Powinniśmy ułatwić dostęp do nowoczesnych terapii, czyli do programów lekowych, aby przywrócić szanse na skuteczne leczenie pacjentom, których sytuację pogorszyły zawirowania związane z pandemią”.

Duże ośrodki pracują stabilnie

Statystyki dotyczące pracy Narodowego Instytutu Onkologii są – jak mówi dr Beata Jagielska – zaskakująco dobre. „Odnotowane w kwietniu spadki wynosiły od 10 do 20 proc, w zależności od rodzaju umowy i jej zakresu. Ze względu na epidemię, w sytuacjach klinicznych tam, gdzie to było możliwe, ograniczaliśmy liczbę nieonkologicznych zabiegów planowych, np. w neurochirurgii. Zjawisko niezgłaszania się pacjentów i przekładanie umówionych wizyt miało największą skalę w diagnostyce obrazowej, ale nie przekroczyło to 20 proc.” Po spowolnieniu pracy w drugiej połowie marca i w kwietniu, sytuacja w NIO wróciła do normy. „Według stanu na 18 maja poziom realizacji kontraktu w szpitalu, w ramach pakietu onkologicznego, wynosi 99 proc., a w świadczeniach nie objętych pakietem – 111 proc. Radioterapia jest realizowana na poziomie 95 proc. w porównaniu z ubiegłym rokiem. Jedynie świadczenia ambulatoryjne spadły do około 80 proc., a ich podstawą stała się telemedycyna. Od początku maja liczba wykonywanych świadczeń wzrasta we wszystkich umowach i zakresach” – mówi dr Jagielska.”

Również w Instytucie Matki i Dziecka liczba operacji ani chemioterapii nie została zmniejszona. „Onkologia dziecięca pracowała na pełen gwizdek, w czasie epidemii oddział onkologiczny był cały czas w pełni wykorzystany” – podkreśla prof. Marcin Czech.

„Podejrzewam, że pozytywny przypadek Narodowego Instytutu jest wyjątkiem w sytuacji polskiej onkologii, ponieważ według danych NFZ gwałtowny spadek realizacji świadczeń dotyczy wszystkich obszarów” – wskazuje Jerzy Gryglewicz. Zgadza się z nim prof. Czech – „Mimo w miarę stabilnego działania dużych ośrodków, takich jak NIO czy IMiD, zaburzenia w mniejszych szpitalach i przychodniach spowodują systemowy problem – przede wszystkim opóźnionego podejmowania leczenia przez nowo zdiagnozowanych pacjentów.” Jego zdaniem przesunięcie wielu pacjentów w czasie od zachorowania do pierwszej diagnozy i rozpoczęcia terapii, który jest w onkologii kluczowy, spowoduje pogorszenie się wyników leczenia.

Centralizacja leczenia onkologicznego

Doświadczenia pandemii wskazują, że duże ośrodki lepiej radzą sobie z przyjmowaniem nowych i leczeniem dotychczasowych pacjentów. Ponieważ w przyszłym roku wygasają umowy dotyczące sieci szpitali, w ten sposób „stworzyła się dobra okazja do analizy nadmiernie rozbudowanej bazy szpitalnej oraz możliwość podejmowania decyzji także w odniesieniu do zbyt dużego rozproszenia świadczeń, w tym onkologicznych” – uważa Jerzy Gryglewicz. Zgadza się z tym Robert Mołdach – „W onkologii powinniśmy zdecydowanie koncentrować świadczenia w tych ośrodkach, gdzie jest to uzasadnione organizacyjnie, klinicznie ale także ekonomicznie. Teraz jest bardzo dobra okazja, aby te świadczenia skoncentrować.”

Centralizacja będzie sprzyjać podnoszeniu efektywności opieki onkologicznej. „Powinniśmy szukać rezerw efektywności w onkologii i skoncentrować leczenie w tych ośrodkach, które mają największy potencjał, doświadczenie, liczbę pacjentów i wyniki. Stosowanie takiej ekonomiki zdrowia może w jakimś stopniu zwiększyć szanse pacjentów na skuteczne leczenie, mimo początkowych opóźnień” – mówi Marcin Czech. Jego zdaniem mamy nadal do odrobienia zaległości w stosowaniu skutecznych terapii – „co widać w ograniczeniach programów lekowych i niewielkiej liczbie pacjentów z nich korzystających.” Dlatego każde działanie podnoszące efektywność w onkologii jest ważne i może poprawiać dostęp do terapii nawet bez nowych decyzji refundacyjnych, zmiany protokołów czy zapisów programów lekowych.

Koniecznej centralizacji onkologii sprzyja również gwałtowny rozwój telemedycyny, który pozwolił mocno ograniczyć liczbę pacjentów przychodzących osobiście do szpitala. „Mam nadzieję, że pandemia odczaruje pewien mit, że najlepiej świadczyć usługi w szpitalach, ponieważ NFZ może je tam najłatwiej monitorować” – wskazuje dr Maciej Niewada. I dodaje, że pojawia się szansa na przeniesienie wielu świadczeń do opieki ambulatoryjnej, zgodnie ze światowym trendem i rachunkiem finansowym.

„Mam jednak obawy, że nie ma dzisiaj woli politycznej aby to robić. Politycy mają chyba na głowie za dużo problemów, żeby do pandemii i kryzysu gospodarczego dokładać sobie jeszcze transformację systemu czy likwidowanie szpitali. Mam raczej wrażenie, że chcą bronić szpitali i utrzymać status quo na najbliższe lata” – Robert Mołdach ostrożnie ocenia szanse na radykalne zmiany w organizacji świadczeń szpitalnych.

Onkologiczna telemedycyna powinna się jednak rozwijać niezależnie od zmian w organizacji szpitali. Musi nastąpić ograniczenie biurokracji i wprowadzenie elektronicznej dokumentacji medycznej. W ocenie Jerzego Gryglewicza, wprowadzone od początku kwietnia przez Narodowy Fundusz Zdrowia uproszczenia w realizacji programów lekowych i chemioterapii „będą miały trwały charakter”. Zarówno lekarze jak i pacjenci chcą zrezygnować choćby z niepotrzebnych wizyt, odbywanych jedynie w celu odebrania leku. Również część diagnostyki obrazowej i laboratoryjnej może odbywać się w miejscu zamieszkania pacjenta.

Zamrożona polityka lekowa

„Nie sądzę, aby było możliwe szybkie nadrobienie zaległości. Wprost przeciwnie, wydaje mi się że NFZ będzie czekał, aby zorientować się, ile środków ma do swojej dyspozycji. Być może konieczne będzie tworzenie rezerw na wszelki wypadek” – tak efekty zamrożenia listy refundacyjnej ocenia prof. Marcin Czech. W jego ocenie niepewna sytuacja finansowa państwa spowoduje, że „ewentualne wprowadzanie nowych molekuł może się odbywać z większym zastanowieniem i ostrożnością”. Zapisany w Polityce Lekowej próg 16,5 proc. wydatków NFZ przeznaczanych na refundację będzie odłożony w czasie. Powstałe w wyniku pandemii opóźnienia w obejmowaniu refundacją nowych cząsteczek prawdopodobnie nie zostaną szybko nadrobione.

Więcej optymizmu w tej kwestii wyraża dr Maciej Niewada. Jego zdaniem oszczędności spowodowane przez epidemię przewyższają dodatkowe wydatki na leczenie COVID-19 – „Brak dwóch kolejnych list refundacyjnych spowoduje pewne opóźnienie, ale nie powinno dojść do innych negatywnych zjawisk – skoro się zgodziliśmy, że suma wydatków NFZ ma pozostać bez zmian.” W jego ocenie nie trzeba będzie ograniczać wydatków na ochronę zdrowia, a co za tym idzie – „Nie ma żadnego powodu, aby obszar refundacji leków był dotknięty cięciami wydatków. Zwłaszcza, że z roku na rok coraz bardziej oddalamy się od progu 17 proc. wydatków na leki.”

Większość wydatków na walkę z epidemią pochodzi bezpośrednio z budżetu państwa i nie obciąża NFZ. „Dlatego jestem przekonany, że w tym roku będzie duży spadek wysokości finansowania przez NFZ, zarówno w refundacji aptecznej jak i programach lekowych” – uważa Jerzy Gryglewicz. W miarę trwania pandemii, z powodu ograniczenia dostępności do leczenia w poradniach i szpitalach, w budżecie płatnika pojawiają się dodatkowe środki wynikające z niewykonywania wielu świadczeń, także lekowych. Pandemia spowodowała ograniczenia leczonych pacjentów do kontaktowania się z podmiotami leczniczymi oraz spadek liczby nowych pacjentów zgłaszających się do ośrodków onkologicznych – na przykład na Dolnym Śląsku o połowę. To odbije się na mniejszej liczbie pacjentów kwalifikowanych do programów lekowych i chemioterapii. Z tego powodu – zdaniem J. Gryglewicza – plan wydatków na refundację stanie się jeszcze bardziej elastyczny i pozwoli na podejmowanie nowych decyzji w tym obszarze.

Jak podkreśla dr Beata Jagielska, zmieniona wskutek pandemii charakterystyka pacjentów onkologicznych – czyli rozpoczynanie terapii w bardziej zaawansowanym stadium – może wkrótce zwiększyć zapotrzebowanie na terapie dostępne w programach lekowych. „Możemy się spodziewać zwiększonego odsetka chorych kwalifikowanych do leczenia w zaawansowanych stadiach choroby” – przewiduje dr Jagielska i podkreśla, że mimo to należy być ostrożnym z przechodzeniem leków do refundacji aptecznej. Zaawansowane terapie wymagają odpowiedniego monitoringu i zaangażowania ze strony specjalistycznego ośrodka, który musi także wziąć na swoje barki leczenie powikłań. „Najlepszym przykładem jest immunoterapia – im więcej stosujemy, tym częściej odnotowujemy powikłania” – podkreśla Beata Jagielska. Dlatego tym bardziej potrzebne jest jej zdaniem zmniejszenie biurokracji i obciążeń administracyjnych – „Mamy bardzo dobry moment, aby do tego doprowadzić i zmniejszyć obowiązki personelu medycznego”.

Finansowanie onkologii jest niezagrożone – według deklaracji polityków

Składane w ostatnim czasie deklaracje polityków i decydentów, m.in. wiceministra Sławomira Gadomskiego i prezesa NFZ, były stanowcze – budżet NFZ jest niezagrożony, ponieważ będzie realizowana „ustawa 6 proc.” Pierwotne analizy planu finansowego NFZ na 2021 rok przewidywały dotację z budżetu państwa w wysokości co najmniej 10 miliardów złotych. Ponieważ wpływy ze składki zdrowotnej będą mniejsze, „w chwili obecnej dotacja będą musiała być odpowiednio większa” – uważa Jerzy Gryglewicz. Mimo to „kwestia przeznaczania 6 proc PKB na zdrowie jest bardzo istotna politycznie, dlatego politycy muszą składać takie deklaracje” – mówi prof. Marcin Czech.

„Ponieważ zdrowie ma być priorytetem, byłbym bardzo zdziwiony gdyby rząd z tego zrezygnował” – zgadza się dr Robert Mołdach. Natomiast osobną kwestią jest, jego zdaniem, ewentualna zmiana struktury wydatków NFZ i inne zasady ich alokacji. W związku z tym dr Mołdach dopuszcza możliwość, że wskutek nowego zdefiniowania priorytetów w ochronie zdrowia, onkologia może to w wymiarze finansowym odczuć. Natomiast wszyscy pozostali uczestnicy dyskusji byli zdania, że onkologia jest i będzie priorytetem, przede wszystkim z powodu starzenia się naszego społeczeństwa.

Plan finansowy NFZ na razie nie uległ zaburzeniom, ponieważ kontrakty nadal są wypłacane w zaplanowanej wysokości. „Dzieje się tak mimo spadku liczby wykonywanych procedur, który odnotowano na poziomie 40-60 proc.” – podkreśla Jerzy Gryglewicz. Dzięki temu, w krótkim okresie może poprawić się sytuacja finansowa tych szpitali, które znajdują się w sieci. Otrzymując te same kwoty, mają oszczędności wynikające z niższych kosztów kontraktów, leków i innych pozycji związanych z liczbą wykonywanych świadczeń. „Jeśli wyjść z założenia, że politycy dotrzymają słowa i nie będzie zmian finansowania, to faktycznie te pieniądze pozostaną po stronie świadczeniodawców” – zgadza się dr Maciej Niewada.