Farmakoekonomika wymaga równowagi między kosztem zakupu leku a jego efektywnością, mierzoną osiągniętymi dzięki jego zastosowaniu punktami końcowymi. Czy w leczeniu chorób rzadkich, gdzie terapie są szczególnie drogie, muszą obowiązywać identyczne zasady, co w przypadku innych leków?
Sytuacja w leczeniu chorób rzadkich wygląda dziś dość optymistycznie. Podczas gdy w r. 2018 wśród nowo zarejestrowanych leków w tym obszarze refundowanych było około 9 proc., to obecnie ten wskaźnik przekracza 30 proc.
Jednak w wielu chorobach lekarze i pacjenci ciągle czekają na dostęp do nowoczesnego leczenia. Diagnozowane są nowe jednostki chorobowe, a w już istniejących postęp medycyny przynosi nowe, często całkowicie zmieniające rokowania, terapie. Dyskutowano o tym podczas obchodów tegorocznego Światowego Dnia Chorób Rzadkich.
„W ramach kardiomiopatii pojawiła się kilka lat temu amyloidoza transtyretynowa, postać ultrarzadka, która jeśli nie jest leczona swoiście, przyczynowo, prowadzi do niewydolności serca, a następnie do jego przeszczepu – powiedział prof. Jacek Grzybowski, kierownik Kliniki Kardiomiopatii, Narodowy Instytut Kardiologii im. Stefana Wyszyńskiego, Państwowy Instytut Badawczy. – Są perspektywy leczenia tej choroby. Kilka lat temu pojawił się pierwszy lek, który znalazł się już w wytycznych leczenia niewydolności serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. W Polsce przez ostatnie 5 lat prawie 100 chorych było nim leczonych w terapii charytatywnej, finansowanej przez producenta. Głównym wyzwaniem obecnie jest dostęp do przyczynowego leczenia, które jest refundowane w większości krajów europejskich. W Polsce czeka na zatwierdzenie program lekowy. Alternatywą dla chorych z postacią genetyczną tej choroby jest przeszczep serca.”
Podobnie dzieje się w miastenii. Jak zauważyła prof. Anna Kostera-Pruszczyk, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii UCK WUM, członkini Rady Centrum Doskonałości WUM ds. Chorób Rzadkich i niezdiagnozowanych, pacjenci, zwłaszcza ci, którzy nie odpowiadają na standardowe leczenie, czekają na celowane terapie, uderzające w przyczynę choroby – „Spośród osób, które wymagają leczenia, 2/3 radzi sobie relatywnie dobrze, przyjmując lek o działaniu objawowym, ale 1/3 wymaga immunosupresji. Mamy do dyspozycji zestawy leków, których skuteczność udowadniano w latach 80-tych ubiegłego wieku. Bardzo dobry zestaw, nadal wysoko pozycjonowany z punktu widzenia skuteczności to kortykosteroidy plus azatiopryna. Wiadomo, jakie mogą być skutki przewlekłej sterydoterapii, ale jest to terapia ratująca życie i poprawiająca zdrowie. A więc w pełni uzasadniona. Z kolei stare leki doustne immunosupresyjne, przy swoich pozytywnych cechach, zaczynają działać bardzo powoli, ich skuteczność zaznacza się po roku stosowania. W ostatnich latach kilka obiecujących cząsteczek zostało zarejestrowanych w Europie. Można je generalnie przyporządkować do dwóch grup: inhibitory składowe C5 dopełniacza i grupa leków, które przyśpieszają tempo usuwania patogennych przeciwciał. Mają znakomitą cechę: zaczynają działać bardzo szybko, pozwalają zredukować leki przyjmowane przewlekle. Lek jest bardziej dostosowany do mechanizmów choroby. Nasze oczekiwania nie dotyczą całej puli pacjentów leczonych immunosupresyjne, które jest w wielu sytuacjach uzasadnione. Ale w sytuacji działań niepożądanych przy przewlekłej sterydoterapii byłaby to dla pacjentów bardzo dobra alternatywa”.
Nadzieje mają też chorzy z niedoborem kwaśnej sfingomielinazy (ASMD). „W tej chwili pojawiła się możliwość leczenia, które nazywam prawie przyczynowym. Choć pierwotna przyczyna choroby leży w genach, a terapii genowej nie ma dla tej jednostki chorobowej, jednak bezpośrednią przyczyną tego patogennego wariantu w genie jest niedobór enzymu – białka – wyjaśniała prof. Jolanta Sykut-Cegielska, krajowy konsultant w dziedzinie pediatrii metabolicznej, kierownik Kliniki Wrodzonych Wad Metabolizmu, Instytut Matki i Dziecka. – Poprzez terapię enzymatyczną możemy zastąpić to białko, którego pacjentowi brakuje. Takie możliwości w innych chorobach lizosomalnych znamy i leczymy je w ten sposób w ramach programów lekowych. W ASMD pojawiły się niedawno. Czekamy na dostępność tego leku.”
W leczeniu hemofilii sytuacja wydaje się opanowana, jednak i tu pacjenci mają swoje oczekiwania. „W ciągu ostatnich 10 lat dostęp do czynników krzepnięcia bardzo się poprawił, wzrosło poczucie bezpieczeństwa u pacjentów. Ale jednocześnie pojawiło się dużo terapii, począwszy od czynników krzepnięcia rekombinowanych długo- i krótkodziałających, których sposób podawania, transportu i przechowywania jest dużo łatwiejszy w porównaniu do czynników osoczopochodnych. Pojawiają się też leki biologiczne o zupełnie nowym mechanizmie działania, które dają możliwość radykalnej zmiany, poprawy jakości życia pacjentów – przypomniał dr Stefan Bogusławski, ekspert systemu ochrony zdrowia. – Ale w sytuacji ograniczonego budżetu, jeżeli tańsze leki dobrze działają, to dlaczego mamy je zastępować droższymi? Dlatego wyzwaniem jest, jak do specyficznego systemu leczenia hemofilii wprowadzić nowe terapie, by zachować jego ciągłość, a po drugie, by utrzymać równość dostępu do tego rodzaju terapii. Przy czym pacjent jest tutaj bardzo świadomym współuczestnikiem procesu terapeutycznego”.
Kolejny problem to podawanie dzieciom dożylnie czynnika krzepnięcia dwa, a nawet cztery razy w tygodniu. Niewielu rodziców daje sobie z tym praktycznie radę. Diametralnie zmienia życie rodzin stosowanie czynników o przedłużonym działaniu, podawanych niekiedy nawet raz na dwa tygodnie. Apelują więc o szersze udostępnienie czynników o przedłużonym działaniu. Jakie są szanse, że wszystkie te oczekiwania się spełnią, wobec oczywistego faktu, że przy standardowym podejściu pożądane leki nie są efektywne kosztowo? I czy potraktowanie ich właśnie w standardowy sposób jest jedynym możliwym?
Jak zauważył dr hab. Maciej Niewada, prezes Healthquest, specjalista farmakologii klinicznej, niekoniecznie: „Przed tym wyzwaniem stoi wielu ludzi na całym świecie. Możliwe jest podejście dwubiegunowe. Takie, w którym abstrahujemy od kosztowej efektywności leków, od ich ceny w chorobach rzadkich albo takie, w którym nie pomijamy tego wątku. Nie próbujemy go protezować czymś, co się nazywa uzasadnieniem ceny, tylko wprowadzamy dla leków stosowanych w chorobach rzadkich inne granice opłacalności”.
Jednym z rozwiązań, stosowanych w Europie, jest elastyczne traktowanie progu opłacalności leczenia, obecnie w Polsce wynoszącego trzykrotność PKB per capita i na przykład podnoszenie go przy terapiach, dających wyleczenie z choroby o szczególnie złych rokowaniach, ustalenie jego maksymalnej wielkości bądź na różne sposoby korygowanie w zależności od stopnia ciężkości choroby. Według dr Macieja Niewady różnorodność tych metod daje pole do dyskusji.
Podobnego zdania był dr Michał Jachimowicz, ekspert w dziedzinie ekonomiki rynku świadczeń zdrowotnych: „Ze względu na naturę chorób rzadkich klasycznym metodom oceny farmakoekonomicznej wiele aspektów umyka uwadze. Dlatego niektóre systemy w ogóle rezygnują z analizy farmakoekonomicznej, inne zmieniają granicę opłacalności, inne stosują dodatkową, wielokryterialną ocenę. Kiedy więc przekraczamy granicę opłacalności, spójrzmy na coś więcej” – zaapelował.
Takim kryterium według prezesa Krajowego Forum na Rzecz Terapii Chorób Rzadkich ORPHAN, Stanisława Maćkowiaka, powinna być jakość życia pacjenta, jego samodzielność. Ale nie tylko. Jak przypomina dr Niewada, w chorobach rzadkich ogromnemu obciążeniu podlega także rodzina pacjenta: „Istnieją metody, za pomocą których również jakość życia członków rodziny możemy wprowadzić do analizy farmakoekonomicznej, choć nie jest to typowym standardowym podejściem. Warto jednak tę analizę w chorobach rzadkich spersonalizować.”
Jednak mimo trudności z finansowaniem nowych refundacji w chorobach rzadkich przybywa. W jaki sposób można obniżyć cenę leków? Dyskusje na ten temat toczą się w całej Europie. Jak zdradził wiceminister Maciej Miłkowski, istnieje wiele instrumentów do zastosowania przy negocjacjach cenowych z producentami. Należy do nich m.in. mechanizm dzielenia ryzyka, a także wykorzystywanie zastosowania leku na zasadzie off label, jeśli istnieje udokumentowana klinicznie taka możliwość – często poprzez badania niekomercyjne, których kosztów nie ponosił producent. Oczywistą szansę na niższą cenę stanowi także wprowadzanie leków generycznych, co będzie się zdarzać coraz częściej.
Czy trwający w zasadzie w zawieszeniu Plan dla Chorób Rzadkich przyniesie pozytywne zmiany w zakresie dostępu do ich leczenia? Minister zdrowia Izabela Leszczyna zapowiedziała wznowienie prac nad nim i przyjęcie go w drugim kwartale bieżącego roku. Pacjenci mają nadzieję, że zawarte w nim zapisy usprawnią wdrażanie nowoczesnych terapii. Poprawy wymagają, jak zauważył Stanisław Maćkowiak, m.in. przepisy dotyczące importu celowego leków, które de facto powodują przerwy w terapii.
