Przełomy w psychiatrii zdarzają się niezwykle rzadko, jednak właśnie pojawił się jeden z nich – skuteczne i szybkie leczenie chorych na depresję lekooporną. To ważne wydarzenie sprowokowało również dyskusję na Forum Ekonomicznym w Karpaczu o przyszłości polskiej ochrony zdrowia psychicznego.
Zaburzenia depresyjne są jednym z kluczowych problemów społecznych, a warunki pandemii uwypukliły skalę tego zjawiska. Coraz więcej pacjentów poszukuje pomocy. Depresja należy do głównych przyczyn długoterminowych zwolnień lekarskich oraz utraconych lat życia z powodu niepełnosprawności zdrowotnej. A to stanowi aż 10,3 proc. całkowitego obciążenia chorobami na świecie. Profesor Piotr Gałecki, krajowy konsultant w dziedzinie psychiatrii, szczegółowo przybliżył skalę tego zjawiska: „Zaburzenia depresyjne dotykają blisko 40 milionów mieszkańców Europy. Uważa się, że około połowa tych pacjentów jest nieleczonych lub leczonych niewłaściwie z powodu innych jednostek chorobowych. To oczywiście skutkuje brakiem poprawy stanu psychicznego. Szacuje się, że w Polsce na depresję choruje około 1,5 miliona osób i podobnie jak w innych krajach europejskich, nie wszyscy ci pacjenci są leczeni. Patrząc na mapę Europy wydaje się, że jesteśmy krajem, gdzie rozpowszechnienie depresji jest mniejsze. Wynika to z tego, że szczyt zachorowalności jest dopiero przed nami”.
Standardowe i znane od lat leczenie stosuje się w 1. i 2. linii. Niestety odpowiada na nie jedynie 60–70 proc. pacjentów. Eksperci z Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego przeprowadzili badanie mające na celu oszacowanie, jak wielu pacjentów dotyczy problem lekooporności. Możemy o niej mówić, gdy po dwóch różnych kuracjach – odpowiednio długich i z odpowiednią dawką leków, pacjent nadal nie odpowiada na leczenie. Wyniki badania obejmującego około 2 tys. osób ze zdiagnozowaną depresją zostały opublikowane w czasopiśmie „Journal of Clinical Medicine”. Okazało się, że jedna czwarta respondentów cierpi na depresję lekooporną.
„W Polsce dostępne są wszystkie nowoczesne leki przeciwdepresyjne, takie jak w innych krajach europejskich i na świecie. Jednak pozostaje grupa 25 proc. pacjentów, którym w sposób farmakologiczny nie możemy pomóc i w tym przypadku, jako lekarze i system, jesteśmy bezsilni. Kolejne strategie łączenia leków, stosowania biologicznych metod leczenia wcale nie są optymistyczne. Pacjent z depresją lekooporną jest częściej i dłużej hospitalizowany, a co najistotniejsze, ryzyko suicydalne jest siedmiokrotnie większe niż u osób nie cierpiących na depresję lekooporną. Stąd poszukiwania i oczekiwania na wprowadzenie leków, które będą działały w oparciu o inny mechanizm niż szlak monoaminergiczny” – komentował prof. Piotr Gałecki.
„W historii leczenia depresji mieliśmy dwa istotne przełomy” – powiedziała prof. Agata Szulc, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. – ‚Pierwszy, gdy w latach 90. odkryto leki przeciwdepresyjne SSRI, czyli inhibitory hamowania zwrotnego serotoniny. Jednak teoria serotoninowa depresji już upadła i wiemy to od lat. Pół wieku temu wysunięto teorię, że zaburzenia w przekaźnictwie serotoninergicznym mózgu są związane z objawami depresji, ale okazuje się, że nie ma prostego przełożenia. Nie wystarczy podnieść poziom serotoniny za pomocą leków. Mechanizmy depresji są dużo bardziej skomplikowane. I faktycznie układ serotoninergiczny jest zaangażowany w patofizjologię tej choroby, ale również inne układy, jak dopaminergiczny, noradrenergiczny i glutaminergiczny”.
Po przełomie w psychiatrii w postaci wprowadzenia pierwszych leków przeciwdepresyjnych, pojawiły się terapie przeciwpsychotyczne, które zmieniły funkcjonowania pacjentów ze schizofrenią. A teraz nastąpił kolejny milowy krok – mamy do czynienia z całkowicie nowym podejściem do leczenia depresji – za pomocą izomeru ketaminy. Substancja ta przeszła długą drogę od 1997 roku jako anestetyk do szybko działającego leku przeciwdepresyjnego obecnie. Dotychczasowe leki nie tylko działają jedynie u dwóch trzecich pacjentów, ale też z pewnym opóźnieniem. Na efekt trzeba czekać od 2 do 4 tygodni, a niekiedy i dwukrotnie dłużej. Gdy okaże się, że chory nie odpowiada na leczenie, cały proces z nową terapią rozpoczyna się od początku. „Pacjent traci cierpliwość, ponieważ potrzebuje szybkiej poprawy, potrzebuje powrotu do pracy, do funkcjonowania w szkole, w domu. Natomiast esketamina jest substancją, która działa głównie poprzez układ glutaminergiczny, choć też częściowo przez układ serotoninergiczny. Badania wewnątrzkomórkowe potwierdzają działanie tego leku i poprawę w depresji – szybko, właściwie od razu” – tłumaczyła prof. Agata Szulc.
Koalicja dla depresji lekoopornej
W marcu tego roku powstała „Koalicja na rzecz opracowania standardów leczenia depresji lekoopornej w Polsce”. Eksperci przyjęli za cel opisanie standardów leczenia tej postaci choroby. „Brakuje jasno zdefiniowanego modelu depresji lekoopornej. Niezbędne jest też opracowanie nowych algorytmów postępowania z pacjentem, które zapewniłyby dostęp do bezpiecznego i skutecznego leczenia, mogącego w znaczący sposób wpłynąć na poprawę jakość życia” – podkreślił prof. Piotr Gałecki. – „Konieczne jest zapewnienie dostępu do nowoczesnej farmakoterapii, w tym z użyciem esketaminy, która jest zarejestrowana w Stanach Zjednoczonych i w Europie, czy do innych biologicznych metod leczenia, jak na przykład przezczaszkowa stymulacja mózgu. Podawanie esetaminy mogłoby być dostępne ambulatoryjnie. Dlatego też uważam trwający pilotaż Centrum Zdrowia Psychicznego za optymalną strategię”.
„Mam pewne oczekiwania co do Koalicji. Chciałbym, żeby została rozszerzona o pacjentów. Brakuje tych, którzy mają doświadczenie, mogą pomóc, podzielić się problemami i dawać ważne sygnały, proponować rozwiązania. Wiele nas jeszcze czeka i myślę, że jeśli będziemy pogłębiać naszą wiedzę, zdobywać doświadczenie, to z całą pewnością znajdziemy się w tym miejscu, w którym jest większość Europy” – skomentował prof. Jarosław Pinkas, krajowy konsultant w dziedzinie zdrowia publicznego, współtworzący Koalicję.
Zdrowie psychiczne Polaków
Wyniki badania EZOP II z 2021 roku, przeprowadzonego przez Instytut Psychiatrii i Neurologii wskazują, że ponad 25 proc. dorosłych Polaków na którymś etapie życia będzie borykać się z różnego rodzaju problemami psychicznymi. „W tej chwili gabinety psychiatryczne doświadczają szturmu z powodu dramatycznych problemów z zaburzeniami snu, zaburzeń lękowych, zaburzeń odżywiania i z powodu uzależnień” – powiedział dr Michał Feldman, prezes Centrum Terapii Dialog. – „To oznacza, mamy jako społeczeństwo coraz mniejszą tolerancję na to, żeby chorować. Coraz mniej zgadzamy się na życie z natręctwami, lękami czy zaburzeniami koncentracji, uniemożliwiającymi pracę zawodową. Stoi przed nami ogromne wyzwanie, ponieważ 6 tys. psychiatrów, których mamy w Polsce, nie może podjąć się opieki nad 10 milionami ludzi”.
Doktor Michał Feldman zasugerował, żeby w programie studiów medycznych przywrócić czterotygodniowy staż na oddziale psychiatrycznym, ponieważ został on w ostatnich latach zlikwidowany. Niezależnie od wybranej specjalności, każdy lekarz prędzej czy później zetknie się z pacjentem z objawami choroby psychicznej i powinien umieć reagować w takich sytuacjach. Wiele problemów psychicznych wymaga dość prostych interwencji psychiatrycznych i psychoterapeutycznych.
Kolejnym postulatem, jaki wymienił dr Michał Feldman, jest pilne uregulowanie prawne zawodu psychologa i psychoterapeuty, określanego przecież jako zawód zaufania publicznego. Problem ten dyskutowany jest od wielu lat i środowiska nie są jednomyślne: „Przeciętny Polak idąc do psychologa, nie jest w stanie sprawdzić, czy ma on wystarczające kompetencje, ponieważ brakuje regulacji tego zawodu. Nawet taksówkarz musi posiadać jakąś licencję. A tu jest praca z człowiekiem i jego najbardziej intymnymi sprawami, lękami, depresją. Psychologia jest w tej chwili bardzo naukową dziedziną. Mnóstwo interwencji bazuje na nauce opartej na faktach. W Polsce nie ma możliwości egzekwowania etyki zawodowej. Nawet jeśli psycholog członkiem uznanego towarzystwa, a pojawia się skarga na nieetyczne zachowanie czy nadużycia, opuszcza organizację i funkcjonuje bez jakiejkolwiek kontroli”.
Rekomendacje
„Uważam, że w psychiatrii i opiece psychologicznej ważna jest praca zespołowa terapeutów i lekarzy” – stwierdził Marcin Łukasiewicz, dyrektor zarządzający ds. usług szpitalnych w Medicover. Firma włączyła w zakres usług pierwszą w Polsce prywatną psychiatryczną placówkę szpitalną, której jednym z najsilniejszych atutów jest sposób pracy z pacjentem. Każdym chorym opiekuje się zespół składający się z różnych specjalistów, dzięki czemu diagnoza jest nie tylko znacznie szybsza, ale też bardziej dogłębna. – „Zespoły pracują zarówno części ambulatoryjnej, jak i w części szpitalnej. Dzięki temu zwiększa się efektywność terapeutyczna. Ten system funkcjonuje dobrze również pod kątem średnich czasów pobytu, bo w naszym szpitalu pacjent przebywa średnio 14 dni, podczas gdy w szpitalu publicznym dwukrotnie dłużej. Niezwykle ważne jest to, żeby jak najszybciej przesuwać pacjenta do opieki w części ambulatoryjnej, będącej kontynuacją opieki szpitalnej. Uważam, że tak właśnie kontynuacja leczenia jest jednym z czynników sukcesu – aby terapia była jak najskuteczniejsza”.
Według prof. Piotra Gałeckiego, na pytanie o główne wyzwania stojące przed polską psychiatrią odwiedź brzmi: kontynuacja pilotażu – „Jeżeli wszystkie jednostki, które zostały ujęte w rozporządzeniu Ministra Zdrowia, utworzą Centra Zdrowia Psychicznego, to na koniec 2023 roku 33 proc. dorosłej populacji Polaków, będzie nimi objęte. Centrum Zdrowia Psychicznego to jednostka, która na danym terytorium w populacji 50–200 tys. osób gwarantuje pomoc ambulatoryjną, środowiskową, w ramach oddziału dziennego i hospitalizację. Założeniem jest, by takimi ośrodkami pokryta została cała Polska do końca 2027 roku”.
Program obejmuje stworzenie trzech poziomów referencyjnych. Najszerszym będzie poziom podstawowy, docelowo gwarantujący dostępność do specjalistów w każdym regionie Polski. Drugi poziom referencyjny to kilka lub kilkanaście ośrodków dedykowanych danej jednostce chorobowej, z którą może nie poradzić sobie Centrum Zdrowia Psychicznego. Mogą to być właśnie depresje lekooporne, zaburzenia nastroju czy odżywiania, oporne na leczenie zaburzenia nerwicowe, zaburzenia osobowości. I wreszcie trzeci poziom referencyjny miałby charakter ośrodka dokładnej diagnostyki, wymagającej konsultacji wielospecjalistycznej.
„Mówiłam kiedyś studentom, że za 20 lat nie będzie szpitala w Choroszczy, ponieważ nie będzie nam potrzebny” – powiedziała prof. Agata Szulc. –„Jako społeczeństwo potrzebujemy zmiany myślenia, że psychiatria to głównie leczenie ambulatoryjne, a szpital jest potrzebny w wyjątkowych sytuacjach. Na świecie i w Europie pacjent jest hospitalizowany przez 7, 10 dni, a dalsza opieka kontynuowana jest w środowisku, w domu. Pracują z nim zespoły specjalistów. To jest model, do którego dążymy”.
Wiceminister Waldemar Kraska wyraził nadzieję, że w polskiej psychiatrii przełom już niedługo nastąpi i zgodził się, że leczenie pacjenta należy przesunąć ze szpitalnego bliżej miejsca zamieszkania i środowiska. – „To też napotyka różne opory i mamy tego dużą świadomość, ale jesteśmy zdeterminowani, aby wprowadzać zmiany. Ważna jest też współpraca z lekarzem rodzinnym, bo to jest pierwszy kontakt chorego, który podejrzewa u siebie jakieś problemy psychiczne”.
„Już samo powołanie podkomisji stałej do spraw zdrowia psychicznego jest dowodem, że bardzo poważnie podchodzimy do tej problematyki” – przyznał Tomasz Latos, przewodniczący sejmowej komisji zdrowia. – „Sprawa jest niezwykle skomplikowana. Choć w długiej perspektywie jestem optymistą, to w krótszej trudno o optymizm w ogromie różnych problemów, które się na siebie nakładają i wymagają metodycznego rozwiązywania jeden po drugim, punkt po punkcie. Myślę że jednym z wniosków z tego panelu będzie konieczność uruchomienia kolejnych środków finansowych w ramach refundacji, a to jest rzeczywiście realne i dość relatywnie proste do zorganizowania. Dalej już jest znacznie trudniej. Niewątpliwie bardzo poważny problem kadr, jeszcze większy jeśli chodzi o psychiatrię dziecięcą – to jest coś, czego szybko nie nadrobimy, nawet tworząc różne zachęty dla młodych ludzi, dla studentów, dla absolwentów. Tak czy inaczej ten proces będzie trwał. Ze swojej strony zrobię wszystko, żeby jak najwięcej czasu jednak poświęcać tym zagadnieniom, a wyzwań jest co niemiara”.
