Już po raz czwarty powstała lista TOP TEN ONKO, czyli leków stosowanych do leczenia nowotworów litych, które póki co nie zostały objęte refundacją, a najbardziej na to zasługują. Pierwsze miejsce w tegorocznym zestawieniu TOP TEN ONKO 2024 zajął lek cemiplimab w leczeniu raka szyjki macicy, który jako jedyny znalazł się we wskazaniach wszystkich głosujących i zdobył 75 na 80 możliwych punktów.
Lista priorytetów refundacyjnych jest tworzona na podstawie głosów ekspertów — członków zarządu Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej — oddawanych w formie ankiety. W tym roku głosowało 8 osób, każda z nich mogła wskazać 10 leków najbardziej potrzebnych do wprowadzenia do praktyki klinicznej. Podstawą do głosowania była lista rekomendacji, zaproponowana przez prezesa PTOK i konsultanta krajowego, prof. Macieja Krzakowskiego, na podstawie analiz przeprowadzonych przez firmę HTA Consulting.
Głosujący mogli dodawać własne sugestie — co też się zdarzyło i jeden z takich dodanych leków znalazł się w połowie zestawienia. Podliczenie głosów wyglądało tak, że za pierwsze miejsce w ankiecie jednego eksperta lek otrzymywał 10 punktów, za drugie miejsce — 9 punktów, za trzecie miejsce — 8 punktów i tak dalej, aż do miejsca 10., za które dostawał 1 punkt.
Kolejne pozycje na liście priorytetów refundacyjnych w leczeniu guzów litych komentują członkowie zarządu Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej:
1. Cemiplimab (rak szyjki macicy)
prof. Maciej Krzakowski — „Reprezentant immunoterapii w nowotworach narządu płciowego kobiety. W Polsce około dwóch tysięcy kobiet rocznie zaczyna chorować na raka szyjki macicy i około tysiąca chorych niepotrzebnie ginie z jego powodu. U dużej części chorych poddawanych leczeniu chirurgicznemu lub radiochemioterapii dochodzi do nawrotu miejscowego albo do rozsiewu. Stosujemy chemioterapię na bazie cisplatyny plus bewacyzumab, po której jednak po pewnym czasie dochodzi do progresji. Immunoterapia jest tutaj opcją bardzo wartościową, co wykazały wyniki badania rejestracyjnego. Cemiplimab — w porównaniu do chemioterapii — zmniejszył w nim ryzyko nawrotu, wydłużając czas wolny od progresji o 25 proc. w stosunku do komparatora oraz o 30 proc. zmniejszył ryzyko zgonu. Leczenie było znacznie lepiej tolerowane. Dlatego pierwsze miejsce na liście jest zasłużone. To kolejny, wykazany sukces immunoterapii w raku szyjki macicy, podobnie jak w raku endometrium i innych nowotworach kobiecych”.
2. Durvalumab (rak dróg żółciowych)
prof. Barbara Radecka — „Badanie rejestracyjne, w którym ten lek dołączono do chemioterapii, nie pokazuje spektakularnej różnicy w medianach. Jednak patrząc na odsetki przeżyć rocznych wolnych od progresji czy dwuletnich przeżyć ogólnych — widoczna jest wartość tej immunoterapii. Ważna niezaspokojona potrzeba medyczna — w leczeniu raka dróg żółciowych od ponad dekady nie pojawił się żaden nowy lek. Owszem, mamy zarejestrowane pierwsze leki ukierunkowane molekularnie dla chorych na raka dróg żółciowych, ale żaden z nich nie jest objęty refundacją. Nowe cele molekularne są bardzo intensywnie eksplorowane, W zaleceniach ESMO mamy wskazanych kilka terapii opartych o molekularne biomarkery, jednak w Polsce u naszych chorych żadnej z nich nie możemy stosować. W związku z tym lek jest potrzebny, na wartość durwalumabu i jego pozycję z rankingu wpływa właśnie ta duża niezaspokojona potrzeba.”
3/4. Selpercatinib (rak tarczycy)
prof. Maciej Krzakowski — „Wysokie miejsce tego leku na liście potrzeb jest zasłużone. To inhibitor szlaku RET — zmieniony gen RET koduje nieprawidłowe białko będące przyczyną powstawania kilku nowotworów (między innymi rak rdzeniasty tarczycy, który stanowi około 2 proc. wszystkich nowotworów tarczycy). Lek ma solidne podstawy w postaci wyników badania III fazy. Wykazano bardzo dużą różnicę odpowiedzi w stosunku do komparatorów, którymi były wandetanib lub kabozantynib (w tym odpowiedzi całkowite odnotowano u 12 proc. chorych). Wyniki badania uzyskano u chorych z przerzutami lub z miejscowym nawrotem ale bez możliwości leczenia miejscowego. Odnotowano dużo lepszy wskaźnik przeżycia wolnego od progresji i — co bardzo ważne — leczenie selpercatynibem było dużo lepiej tolerowane i chorzy bardzo rzadko je przerywali. Co ciekawe, w USA lek zarejestrowano na podstawie wcześniejszego badania, bez randomizacji, co pokazuje jego wartość”.
3/4. Durvalumab + tremelimumab (rak wątroby)
prof. Barbara Radecka — „To leczenie, które może być dedykowane chorym mającym przeciwwskazania do terapii antyangiogennej. Obecnie mamy możliwość leczenia sorafenibem lub atezolizumabem z bewacyzumabem, a obie te terapie zawierają leki antyangiogenne. Co więcej, to drugie leczenie wymaga regularnej kontroli endoskopowej, tymczasem wielu chorych ma żylaki przełyku, przez co terapia staje się wyzwaniem. To leczenie może stanowić przydatne uzupełnienie portfolio leków stosowanych w leczeniu chorych na raka wątrobowokomórkowego”.
5. Pembrolizumab (rak urotelialny)
prof. Jakub Kucharz — „Lek w tym wskazaniu został zarejestrowany przez EMA w 2017 roku, a więc 7 lat temu. Odnosi się do ogromnej, niezaspokojonej potrzeby medycznej. 20-30 proc. pacjentów, którzy są leczeni chemioterapią pierwszej linii z powodu raka urotelialnego ma niestety progresję choroby i w tym wskazaniu pembrolizumab jest właśnie zarejestrowany. Badanie wykazało, że jest znacznie skuteczniejszy od chemioterapii — nie ma wątpliwości, że to leczenie jest efektywne. Dodatkowa kwestia — w tej chwili leczenie raka urotelialnego stało się leczeniem sekwencyjnym, mamy efektywne leczenie drugiej i trzeciej linii, w programie warunki uzyskania leczenia 3. linii jest wcześniejsze podanie leku anty-PD-1 bądź anty-PD-L1. Tak więc chorzy z progresją w trakcie chemioterapii w pierwszej linii mają dzisiaj potrójnego pecha — nie działa u nich leczenie pierwszoliniowe i nie dostaną leczenia w kolejnych liniach. Dlatego ten lek absolutnie musi być refundowany”.
6. Trastuzumab deruxtecan (rak żołądka)
prof. Barbara Radecka — „To jest pierwsze leczenie anty-HER2 od kilkunastu lat, które wykazało korzyść u chorych z HER2-dodatnim rakiem żołądka. Badanie drugiej fazy z losowym doborem chorych tutaj wykazało 40 proc. redukcję ryzyka zgonu, niemal podwojenie mediany przeżycia wolnego od progresji — więc to jest leczenie, po które chcielibyśmy móc sięgnąć. Według danych NFZ trastuzumabem jest leczonych około 250 chorych, zatem beneficjentami takiego leczenia może być grupa rzędu 100 – 150 osób w całej Polsce. Mimo, że to nie jest liczna grupa, to jednak mamy tutaj dużą niezaspokojoną potrzebę medyczną. Dlatego liczę na otwartość producenta leku, i wierzę że zostanie złożony wniosek i taka refundacja się pojawi”.
7. Trastuzumab deruxtecan (niedrobnokomórkowy rak płuca)
prof. Maciej Krzakowski — „Entuzjazm i ostrożność. To pierwszy koniugat, do stosowania w grupie chorych o ogromnej potrzebie, ponieważ u chorych na niedrobnokomórnowego raka płuca z mutacją w genie HER2 chemioterapia lub immunoterapia przynosi słabe efekty. Dlatego pojawienie się tego leku niewątpliwie cieszy. W badaniu rejestracyjnym uzyskano bardzo wysokie wskaźniki odpowiedzi (znacznie ponad 50 proc.) oraz zachęcającą długość odpowiedzi. Podstawą do rejestracji było jednak jedynie badanie II fazy, w którym odnotowano dość często epizody śródmiąższowego zapalenia płuc. Dlatego zarejestrowano lek w niższej dawce i z ostrzeżeniem, że chorych trzeba szczególnie starannie obserwować”.
8. Pembrolizumab (rak żołądka)
prof. Barbara Radecka — „To leczenie analogiczne do tego, które obecnie mamy, a więc niwolumabu skojarzonego z chemioterapią. Refundacja pembrolizumabu poszerza populację leczonych chorych o grupę z CPS powyżej 1 (niwolumab, przypomnę, może być zastosowany u chorych z CPS>5). Pembrolizumab w skojarzeniu z chemioterapią także wydłuża życie, pozwalając uzyskać medianę przekraczającą rok”.
9/11. Nivolumab + kabozantynib (rak nerkowokomórkowy)
prof. Jakub Kucharz — „Skojarzenie to stanowi brakujący element istniejącego programu leczenia raka nerkowokomórkowego. Pozwala na indywidualizowane leczenie, dopasowane do charakterystyki pacjentów oraz na optymalizację terapii. Oczywiście, nie ma rozwiązań idealnych — to terapia na zasadzie „wszystko albo nic”, czyli wyłożenie wszystkich kart na stół. Ale może być bardzo potrzebny około 20-30 procentom pacjentów, którzy do nas trafiają — to chorzy ciężkoobjawowi, z bardzo zaawansowaną chorobą, u których musimy zadziałać właśnie na zasadzie — wszystko albo nic”.
9/11. Lutet (177Lu) (rak prostaty)
prof. Piotr Wysocki — „Nie mamy wątpliwości, że celowana terapia radioizotopowa znamiennie poprawia przeżycie całkowite pacjentów z rozpoznaniem uogólnionego raka prostaty, To lek celowany, dedykowany dla populacji chorych z konkretnymi cechami molekularnymi na powierzchni komórek nowotworowych — radioizotop jest ukierunkowany na białko powierzchniowe komórek prostaty o funkcji enzymatycznej — czyli PSMA (swoisty antygen komórek prostaty). Zastosowanie celowanej terapii radioizotopowej charakteryzuje się wysoką aktywnością indukując częste i wyraźne odpowiedzi (remisja choroby nowotworowej), opóźniając nieuchronną progresję choroby i wydłużając przeżycie całkowite pacjentów. Dostępne dane sugerują, że optymalnym momentem zastosowania tego leku jest etap wyczerpania klasycznych, dostępnych terapii systemowych. Czyli na chwilę obecną lek stanowi tak naprawdę opcję terapeutyczną ostatniej szansy dla chorych na uogólnionego raka prostaty, u których choroba przestała reagować na standardowe, refundowane w Polsce opcje terapeutyczne”
9/11. Abemacyklib (wczesny rak piersi)
prof. Piotr Wysocki — „Terapia dotyczy dużej liczby chorych. To lek, który pierwszy raz od bardzo długiego czasu, odkąd pojawiły się inhibitory aromatazy, pozwolił na znamienną poprawę rokowania chorych na raka piersi poddawanych pooperacyjnej hormonoterapii uzupełniającej. Dodanie do klasycznej hormonoterapii, dwuletniej terapii abemacyklibem zmniejszyło ryzyko nawrotu choroby w obrębie piersi lub pojawienia się przerzutów. Chociaż lek ma dobrą prasę wśród chorych i organizacji pacjenckich, istnieje szereg wątpliwości w zakresie rzeczywistej korzyści klinicznej ze stosowania tego leku w szerokiej populacji chorych na hormonozależnego raka piersi. Pierwsza wątpliwość dotyczy tego, czy lek rzeczywiście zwiększa szansę na całkowite wyleczenie, bowiem na chwilę obecną wyniki badania rejestracyjnego nie pozwalają potwierdzić znamiennego wydłużenia przeżycia chorych otrzymujących abemacyklib. Oczywiście u chorych z bardzo wysokim ryzykiem nawrotu, w tym z masywnym zajęciem węzłów, korzyść z zastosowania abemacyklibu jest bezdyskusyjna. Lek jest jednak zarejestrowany również dla chorych ze znacznie mniejszym zaawansowaniem choroby, u których ryzyko nawrotu jest niskie. Nie można bowiem zapominać, że dwuletnie leczenie abemacyklibem u niemal połowy chorych w badaniu wywoływało ciężkie działania niepożądane, mające niekorzystny wpływ na jakość życia i powodujące u części pacjentów konieczność przerwania terapii”.
TOP TEN ONKO pomaga resortowi w podejmowaniu decyzji
Prof. Barbara Radecka wskazuje – „W tegorocznej liście kierowaliśmy się przede wszystkim niezaspokojonymi potrzebami chorych. Wśród opiniowanych preparatów niewiele było leków, które w badaniach klinicznych wykazały spektakularną skuteczność. Większość pozycji wpisuje się w rzeczywisty brak leków w codziennej praktyce klinicznej. Każdy z nas chciałby mieć wszystkie leki dostępne, ale musimy wybierać. Ja osobiście żałuję, że na liście nie znalazł się relatlimab w leczeniu czerniaka, ponieważ to wartościowe leczenie ze znacznie mniejszą toksycznością. Niektóre nasze głosy – to także sygnał do przemysłu farmaceutycznego, który niekoniecznie musi być zainteresowany kolejnym procesem refundacyjnym. Wskazując leki sugerujemy, że należy pochylić się nad pewną grupą chorych, nawet jeśli to nie jest marketingowo korzystne”.
Prof. Piotr Wysocki mówi – „Pozostaje nam cieszyć się, że decyzje Ministerstwa Zdrowia z ubiegłych lat pokrywają się z naszymi sugestiami. Co ważne, nasze interpretacje wyników badań pokrywają się też z interpretacją wartości leków przez AOTMiT w kontekście ich ceny, co jest ogromnie istotne. Dzięki tej liście do resortu dotrą też nasze głosy sprzeciwu wobec braku refundacji tych leków, które już od dawna powinny być dostępne”.
Prof. Jakub Kucharz dodaje – „Decyzje refundacyjne coraz częściej pozwalają na realizowanie tego, co jest zapisane w zaleceniach postępowania diagnostyczno-terapeutycznego”.
Natomiast prof. Maciej Krzakowski podsumowuje – „Ostateczne decyzje o refundacji powstają w wyniku interakcji trzech stron — w procesie uczestniczyć powinni klinicyści, producenci i Ministerstwo. I te wszystkie strony muszą mówić jednym głosem, myśleć w zbliżony sposób. Całe szczęście, że nie trzymamy się kurczowo zapisów ChPL. My jako środowisko możemy kształtować programy lekowe, zachęcam wszystkie grupy kliniczne do ich współtworzenia i doskonalenia”.
