Terapie złożone oraz kolejne linie leczenia, które rozwijają się zwłaszcza w onkologii, stawiają nowe wyzwania dla procesu oceny skuteczności i opłacalności nowych leków. Na znaczeniu zyskuje elastyczność podejścia, nowe metody oceny i korzystanie z dorobku agencji oceniających nowe technologie w innych krajach – mówi prof. Marcin Czech, prezes Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego.
– Czy onkologia zajmuje rzeczywiście należne jej miejsce wśród priorytetów polityki zdrowotnej?
Profesor Marcin Czech – Biorąc pod uwagę politykę resortu zdrowia i poziom wydatków Narodowego Funduszu Zdrowia w ostatnich latach, trudno ocenić inaczej. Onkologia zajmuje poczesne miejsce wśród priorytetów zdrowotnych państwa, a także najważniejsze miejsce w polityce lekowej. Najwięcej decyzji refundacyjnych dotyczy właśnie terapii przeciwnowotworowych, zwłaszcza jeśli patrzymy szeroko, to znaczy na nowotwory lite oraz nowotwory krwi. W podsumowaniach ministerialnych najwięcej objętych refundacją nowych tzw. cząsteczkowskazań – to właśnie leki onkologiczne. Trend jest pozytywny, porównując liczbę naszych decyzji refundacyjnych z nowymi rejestracjami widać, że nadrabiamy wieloletnie zaległości. Nie boję się tego nazwać wielkim sukcesem polskiej onkologii i Ministerstwa Zdrowia.
– Jak Pan powiedział, z roku na rok pojawia się bardzo dużo nowych terapii onkologicznych.
– W leczeniu nowotworów odchodzi się od klasycznej chemioterapii na rzecz terapii celowanych, które pozwalają indywidualizować leczenie. Nowe leki są przeznaczone dla wyselekcjonowanych chorych, z określonymi mutacjami w genach, dzięki rozwojowi nauki wiemy coraz więcej o procesach nowotworzenia i potrafimy tę wiedzę przekuć na coraz to nowe technologie lekowe. Co dla pacjentów jest szczególnie ważne, immunoterapie czy leki celowane molekularnie obarczone są znacznie mniejszą toksycznością, chorzy narażenia są na nieporównanie mniej obciążające efekty uboczne terapii. Coraz częściej ich jakość życia nawet w czasie terapii niewiele odbiega od normy, leki mogą być często podawane bez hospitalizacji, ponieważ są bezpieczne i dobrze tolerowane.
– Czy potrafimy należycie oceniać skuteczność tych nowych terapii?
– Dzięki dokładnemu rozpoznaniu celów molekularnych, dzięki dopasowaniu leków do potrzeb konkretnego pacjenta, w wielu obszarach możemy personalizować leczenie. Podstawą leczenia nowotworów w coraz większym stopniu staje się farmakoterapia. Nowe terapie wykazują wyższy odsetek całkowitych remisji, łącznych odpowiedzi , a także dłuższy czas do wznowy. A ponieważ nowotwory stają się coraz częściej schorzeniami przewlekłymi, w związku z tym powinny ulegać zmianie kryteria oceny terapii, czyli konkretnie punkty końcowe, według których oceniamy skuteczność terapii. I chociaż ogólne przeżycie (OS) pozostaje złotym standardem, to jednak na znaczeniu zyskuje długość czasu bez wznowy (PFS) i choćby nowe wskaźniki choroby resztkowej.
– Ale nie jest to chyba łatwe w coraz częstszych sytuacjach, kiedy leczenie opieramy na terapii złożonej.
– To rzeczywiście ciekawe zagadnienie metodologiczne, a jednocześnie duże wyzwanie z punktu widzenia analiz HTA, oceniających skuteczność i efektywność ekonomiczną nowych terapii. Na poziomie indywidualnego pacjenta stosujemy kilka linii leczenia, w hematoonkologii tych linii może być nawet pięć, sześć i więcej. W wielu wskazaniach, przeważnie w kolejnych liniach leczenia, istnieje konieczność stosowania terapii złożonych, czyli łączenia kilku leków. Nie jest łatwe podejmowanie decyzji refundacyjnej dotyczącej na przykład terapii złożonej, składającej się z trzech substancji, wśród których jedna (a bywa nawet, że jednocześnie dwie) – to zupełnie nowa cząsteczka. Zwłaszcza jeśli chodzi o kolejną linię leczenia i zastosowanie nowej terapii było w badaniach klinicznych poprzedzone konkretnym schematem leczenia. Warto też dodać, że jest to problem powszechny, z którym borykają się wszystkie kraje i wszystkie agencje oceny technologii medycznych. Dlatego warto uważnie śledzić decyzje podejmowane w innych krajach i brać je pod uwagę w naszym procesie refundacyjnym. Podobnie jak nasze polskie decyzje są uważnie analizowane i brane pod uwagę przez inne agencje. Pod tym względem jesteśmy jednym z wiodących krajów w naszym regionie świata.
– W hematoonkologii to częsta sytuacja, tam leczenie opiera się na schematach wielolekowych.
– Na przykład w leczeniu szpiczaka standardem leczenia stają się terapie wielolekowe. To znajduje odzwierciedlenie w wytycznych towarzystw naukowych i takich instytucji jak amerykańska NCCN. Rekomenduje się stosowanie schematów wielolekowych zwłaszcza u chorych w czwartej linii leczenia z opornym lub nawrotowym szpiczakiem plazmocytowym. Tutaj również możemy powiedzieć, że mnogość terapii stosowanych w leczeniu szpiczaka plazmocytowego czyni to schorzenie chorobą przewlekłą. To oznacza jednocześnie konieczność wprowadzania dodatkowych terapii, a z drugiej strony rzeczywiście stwarza ograniczenia w kontroli choroby. Pacjenci chorzy na szpiczaka plazmocytowego doświadczają kolejnych nawrotów choroby, a ich rokowanie ulega pogorszeniu wraz z postępem choroby, ponieważ odsetek pacjentów reagujących na leczenie oraz czas odpowiedzi zmniejszają się po każdym nawrocie, z każdą linią leczenia.
– I jak można oceniać ich skuteczność?
– Istotnym podejściem do tego problemu jest wprowadzenie idei “end-of’life therapy”. Zakładamy, że każdy pacjent zasługuje na otoczenie opieką do końca życia, w związku z tym leczenie z zastosowaniem ostatnich linii leczenia jest uznawane za uzasadnione. Przy analizach farmakoekonomicznych oznacza to podwyższenie inkrementalnego współczynnika efektywności kosztów (ICER), czyli stosunku kosztów do efektów zdrowotnych uzyskanych dzięki interwencji. W takim rachunku należy także uwzględnić to, że ostatnie linie leczenia dotyczą najczęściej małych populacji pacjentów, a co za tym idzie sumaryczne koszty leczenia są ograniczone.
– W hematoonkologii większość nowotworów posiada status choroby rzadkiej, czyli populacje pacjentów są niewielkie.
– Właściwie wszystkie białaczki, chłoniaki czy szpiczaki – to choroby rzadkie. Wyróżniamy wiele typów i podtypów, różniących się patomechanizmem a co za tym idzie wymagających innej metody leczenia. Choroby rzadkie w ostatnim okresie zostały mocno docenione, ich znaczenie w systemie ochrony zdrowia potwierdziło przyjęcie przez rząd Planu dla Chorób Rzadkich. Ich specyfika objawia się między innymi innym rachunkiem ekonomicznym przy analizach farmakoekonomicznych. Innymi słowy, państwo reprezentowane przez płatnika publicznego musi wziąć pod uwagę, że ich terapie są droższe, ponieważ koszty opracowania i wdrożenia rozkładają się na znacznie mniejszą liczbę sprzedanych opakowań. Efektywność oceniana jest inaczej, inne są progi opłacalności finansowej. Patrzymy na nie raczej z punktu widzenia solidaryzmu społecznego niż czystej ekonomii.
– Natomiast w ograniczaniu kosztów pomaga pojawianie się leków generycznych.
Objęcie opieką pacjenta hematoonkologicznego, którego proces leczenia trwa wiele lat i obejmuje wiele kolejnych linii leczenia, generuje koszty przez cały czas trwania. Jednocześnie dzięki nieustannemu rozwojowi nauki, rejestrowane nowe cząsteczki są obejmowane refundacją. Z punktu widzenia płatnika publicznego oznacza to, że kształt programów lekowych oraz poziom ich finansowania jest zjawiskiem dynamicznym. Do tej układanki trzeba dodać właśnie ten dodatkowy czynnik, a mianowicie wchodzenie do refundacji leków generycznych wraz z upłynięciem ochrony patentowej. Jeśli już korzystamy z przykładów hematoonkologicznych, to wejście do refundacji generycznego lenalidomidu w najbliższym czasie spowoduje uwolnienie środków z budżetu refundacyjnego na poziomie około 160 mln złotych rocznie. Z punktu widzenia płatnika, czy też ministra zarządzającego budżetem refundacyjnym daje to oszczędności. Logicznym podejściem wydaje się kalkulacja, że jeśli oszczędności pojawiają się w obszarze jakiegoś typu choroby, na przykład w leczeniu szpiczaka, to przynajmniej część tych pieniędzy powinna pozostać w tym obszarze i posłużyć sfinansowaniu nowych opcji terapeutycznych.
– No niestety, takie podejście występuje rzadko.
Przyczyną jest oczywiście to, że jesteśmy nadal krajem, który jest na dorobku. Musimy bardzo pieczołowicie oglądać każdą złotówkę w budżecie, zanim ją wydamy. Całkowity budżet refundacyjny jest również dynamiczny i proporcje wydatków w jego ramach podlegają fluktuacji. Tym niemniej, z punktu widzenia interesu pacjentów oraz logiki systemu refundacyjnego takie podejście sektorowe ma swoje zalety. Jeśli uznajemy, że onkologia jest dziedziną priorytetową, jeśli deklarujemy, że choroby rzadkie mają szczególne miejsce w naszym systemie – to powinniśmy wprowadzać takie rozwiązania budżetowe, które to potwierdzą. Dlatego uważam takie myślenie o wydatkach na refundację, które zakłada pewien parytet wydatków na poszczególne obszary, za rzecz co najmniej wartą dyskusji.
(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)
