Szpiczak plazmocytowy przy odpowiednim leczeniu może stać się chorobą przewlekłą. W Polsce nadal nie wykorzystuje się w pełni potencjału innowacyjnych leków, które mogą zapewnić pacjentom dłuższe życie i lepszą jego jakość. Zastosowanie nowoczesnych leków jest konieczne dla zoptymalizowania terapii.
W Polsce wiele nowoczesnych leków nie jest refundowanych, a dostępność tych refundowanych jest trudna z powodu znacznie ograniczonej, w porównaniu ze wskazaniami rejestracyjnymi, konstrukcji programów lekowych. Tymczasem w przypadku szpiczaka plazmocytowego liczy się każda nowa, efektywna cząsteczka, która poszerza możliwości terapeutyczne, a zwłaszcza możliwość ich zastosowania już od pierwszej linii leczenia.
Tylko cztery nowoczesne cząsteczki refundowane w Polsce
Leczenie pierwszego rzutu decyduje o przebiegu choroby. Jest to bowiem pierwsze uderzenie w nowotwór, który wówczas jest najbardziej wrażliwy i najsłabiej się broni. Dlatego tak ważne jest zastosowanie na tym etapie najlepszych z możliwych leków.
W szpiczaku jest bardzo dużo podgrup pacjentów, a każda z nich ma inne potrzeby kliniczne. Z tego powodu refundacja powinna obejmować jak najwięcej leków, zarówno w pierwszej, jak i w kolejnych liniach leczenia.
„W Europie i Stanach Zjednoczonych dostęp do leków w terapii szpiczaka jest bardzo szeroki, w Polsce bardzo ograniczony. Formalnie w naszym kraju dostępnych jest 12 nowoczesnych cząsteczek, a z tego refundowane są – i to tylko częściowo – cztery” – zauważa dr hab. n. med. Dominik Dytfeld z Katedry i Kliniki Hematologii i Transplantologii Szpiku Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, prezes Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego.
Jesteśmy daleko od standardów europejskich
Postęp w leczeniu szpiczaka jest bardzo szybki, tymczasem ostatnie nowe refundacje w tym obszarze miały miejsce w Polsce w lipcu 2019 r. Weszły wtedy do programów lekowych dwie nowe cząsteczki. Z powodu bardzo rygorystycznych kryteriów włączenia, mocno zawężonych w stosunku do wskazań rejestracyjnych, zbyt mało pacjentów może korzystać z tych programów.
„W ostatnich latach dostęp do nowoczesnych terapii dla polskich pacjentów ze szpiczakiem plazmocytowym uległ istotnej poprawie. Mimo to sytuacja nadal nie jest optymalna i wciąż jesteśmy daleko od standardów europejskich i światowych” – mówi prof. Krzysztof Giannopoulos, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.
Prof. Giannopoulos przypomina, że decyzje refundacyjne z 2019 r. poprawiły sytuację pacjentów z nawrotowym szpiczakiem plazmocytowym, ale wciąż jest oczekiwana optymalizacja leczenia w I linii, w przypadku której dawno nie było żadnej nowej refundacji.
Możliwe refundacje w I linii leczenia
„Ministerstwo Zdrowia rozważa możliwości refundacji nowych terapii w I linii leczenia. Lenalidomid w schemacie Rd (lenalidomid + deksametazon) dla chorych niekwalifikujących się do przeszczepienia szpiku i VRd (bortezomib + lenalidomid + deksametazon) dla pacjentów wysokiego ryzyka stanowiłby wzmocnienie pierwszoliniowego leczenia. W procesie refundacyjnym znajduje się również daratumumab, który miałby być dodany do schematu VTD (bortezomib, talidomid, deksametazon) w przypadku leczenia chorych kwalifikujących się do przeszczepienia. Mówiąc o pacjentach kwalifikujących się do przeszczepienia, warto rozważyć leczenie podtrzymujące po przeszczepieniu. Tu niestety nie możemy mieć zbyt dużych oczekiwań, jeśli chodzi o decyzje refundacyjne, ponieważ firma odpowiedzialna za dystrybucję nie złożyła odpowiedniej dokumentacji, ale liczymy, że głos ekspercki zainicjuje ten proces” – komentuje prof. Giannopoulos.
Nowe możliwości w przypadku nawrotów choroby
Szpiczak plazmocytowy – to choroba nawrotowa, w przebiegu której pacjenci otrzymują nawet kilkanaście różnych schematów terapii. „Stosowanych jest wiele linii leczenia, które są zaplanowane w sposób sekwencyjny. Wiemy, że po I linii leczenia nastąpi wznowa lub progresja choroby, a więc trzeba będzie stosować II linię, potem III, IV itd., aż do uzyskania wieloliniowej oporności. Im mamy dostępnych więcej nowoczesnych leków, tym więcej linii leczenia możemy zaproponować pacjentom i tym bardziej wydłużyć im życie” – wyjaśnia dr Dytfeld.
Bliski rozstrzygnięcia jest proces refundacyjny karfilzomibu w opornym i nawrotowym szpiczaku. Poszerzenie refundacji o karfilzomib w schemacie Kd (karfilzomib + deksametazon) dedykowane byłoby w szczególności pacjentom z opornością na leczenie lenalidomidem.
„Jest to bardzo potrzebny schemat, ponieważ polega na zastosowaniu innej grupy leków niż standardowa terapia opierająca się na lekach immunomodulujących. Pacjenci ze szpiczakiem plazmocytowym oporni na leki immunomodulujące stanowią największe wyzwanie terapeutyczne. W Polsce mamy bardzo ograniczone możliwości leczenia tej grupy chorych. Z kolei schemat iksazomib + lenalidomid + deksametazon (IRD) istotnie poprawiłby sytuację pacjentów wysokiego ryzyka, czyli tych, którzy mają gorsze rokowanie spowodowane niekorzystnym profilem cytogenetycznym. Dla nich nie mamy wyodrębnionej ścieżki terapeutycznej. Dodam, że to jest bardzo korzystny schemat również dlatego, że wszystkie stosowane w nim leki mają formę doustną” – ocenia prof. Giannopoulos.
Zaburzenia cytogenetyczne decydują o rokowaniu
Zaburzenia cytogenetyczne stwierdza się u ok. 20 proc. chorych na szpiczaka plazmocytowego. Powodują one, że leczenie jest trudniejsze, a korzyści terapeutyczne są gorsze niż u pacjentów z niskim ryzykiem. „Pacjenci mający niekorzystne czynniki ryzyka cytogenetycznego, jeśli odpowiadają na leczenie, to odpowiadają krótko, charakteryzują się najgorszymi wynikami, zarówno jeśli chodzi o czas wolny od progresji jak i całkowite przeżycie. Dlatego też powinni otrzymać jak najbardziej optymalne leczenie” – mówi prof. Giannopoulos.
Leki, które wpływają korzystnie na zaburzenia cytogenetyczne, to inhibitory proteasomu – zarejestrowane są trzy cząsteczki. W pewnych sytuacjach poprawiają one rokowanie chorych z zaburzeniami cytogenetycznymi, ale tylko jeden z nich znosi złe rokowania.
W badaniu Tourmaline-MM1 wykazano, że pacjenci ze szpiczakiem i dużym ryzykiem cytogenetycznym leczeni doustnym inhibitorem proteasomu iksazomibem w terapii skojarzonej mają takie samo rokowanie jak pacjenci z ryzykiem standardowym. To oznacza, że takie leczenie znosi ryzyko cytogenetyczne.
CAR-T – najnowocześniejsza forma immunoterapii
Postęp w leczeniu szpiczaka odbywa się cały czas. Duże nadzieje są pokładane w komórkowej terapii CAR-T, która jest najbardziej zaawansowaną technologicznie formą immunoterapii. Jej mechanizm polega na wykorzystaniu własnych sił odpornościowych pacjenta do walki z nowotworem.
„Od chorego pobiera się limfocyty, czyli komórki układu odpornościowego odpowiedzialne m.in. za walkę z nowotworami. Następnie te komórki są modyfikowane w laboratorium – mówiąc obrazowo są one uczone rozpoznawania cech nowotworu i niszczenia go. Takie nauczone limfocyty są zwracane pacjentowi w formie infuzji dożylnej. Terapia CAR-T jest już zarejestrowana w leczeniu ostrej białaczki limfoblastycznej oraz agresywnych chłoniaków komórkowych. W marcu tego roku najprawdopodobniej FDA dopuści ją w USA do leczenia szpiczaka, a w ciągu roku zapewne uczyni to EMA w Europie” – mówi dr hab. Dominik Dytfeld.
***
Szpiczak plazmocytowy stanowi 10-15 proc. wszystkich nowotworów hematologicznych i jest trzecim pod względem zachorowalności nowotworem układu krwiotwórczego w Polsce. W Polsce na szpiczaka plazmocytowego choruje obecnie blisko 7000 osób. Każdego roku odnotowuje się ponad 1000 nowych przypadków.
© mZdrowie.pl
