Przy ocenie skuteczności terapii w onkologii najważniejszymi wskaźnikami branymi pod uwagę są przeżycie całkowite (OS, overall survival) i jakość życia (QoL, quality of life)
W ostatnim latach coraz częściej mamy do czynienia z sytuacją, w której ocena skoncentrowana na wskaźniku OS nie jest w praktyce możliwa, np. w przypadku niektórych leków na raka piersi i inne nowotwory, kiedy pacjenci przeżywają ponad 10 lat i gdy kolejne linie leczenia znacząco przedłużają czas życia. Wyliczenie tego wskaźnika wymagałoby bowiem długiego, trwającego nawet 10 lata okresu obserwacji, a obserwacja byłaby poważnie zakłócona lekami podawanymi w dalszych etapach terapii.
Skoro długi czas badania pozbawiłby pacjentów dostępu do skutecznych leków na wiele lat, a wyniki nie byłyby w dodatku jednoznaczne, to Europejska Agencja Leków zaleca stosowanie innych punktów końcowych, takich jak odsetek wyleczeń, przeżycie wolne od progresji (PFS, progression-free survival) czy przeżycie wolne od choroby (DFS, disease-free survival). Dzięki temu, że są to złożone punkty końcowe obejmujące zgony, to można określić skuteczność leczenia w znacznie krótszym okresie, a więc pozwalają uzyskać istotne klinicznie wyniki oceny szybciej. Co więcej, oceny nie są zakłócone, gdyż wyniki są dostępne przed zastosowaniem kolejnych linii leczenia. Aby uniknąć kontrowersji, w takich przypadkach punkty końcowe są zwykle uzgadniane z agencjami, np. FDA czy EMA, które będą rejestrowały badane leki.
Punkty końcowe badań dzieli się na punkty klinicznie istotne oraz tzw. surogaty (zastępcze punkty końcowe). Punkty klinicznie istotne dotyczą efektów terapii odczuwanych przez pacjenta, czyli korzyści zdrowotnych w zakresie jakości życia, jego wydłużenia (OS) lub stanu zdrowia postrzeganego z perspektywy pacjenta (np. ostrość widzenia, złamanie kości, intensywność odczuwanego bólu).
Natomiast zastępcze punkty końcowe dotyczą efektów, których pacjent nie odczuwa, na przykład poziomu hormonów, ciśnienia tętniczego krwi, poziomu glukozy we krwi czy odpowiedzi na leczenie. Te efekty przekładają się zwykle na klinicznie istotne punkty końcowe w dłuższym czasie, chociaż zdarza się również, że ich znaczne przekroczenie powoduje bardzo szybkie wystąpienie istotnych klinicznych objawów. W badaniach stosuje się często złożone lub mieszane punkty końcowe, jak na przykład PFS – który obejmuje przeżycie wolne od progresji lub śmierć pacjenta.
Badanie rejestracyjne leku dopuszczonego do obrotu przez EMA w 2013 roku, trastuzumabu emtanzyny (TDM-1), wykazało jego skuteczność. W ubiegłym roku zarówno EMA jak i FDA zarejestrowały poszerzenie wskazań tej terapii o leczenie adjuwantowe, a dodatkowo FDA nadało jej status terapii przełomowej. Zdaniem ekspertów oznacza to, że wyniki badania rejestracyjnego pozwalają stwierdzić przewagę terapii TDM-1 nad samym trastuzumabem, a więc nie ma podstaw do przeprowadzenia analizy minimalizacji kosztów. Natomiast badanie oceniające wpływ terapii na wskaźnik OS wymagałoby długiego okresu obserwacji, liczącego nawet 10 lat.
Mimo to AOTMiT zajął stanowisko, że do oceny tej terapii potrzebne są dodatkowe dane. Zdaniem Krzysztofa Łandy, jest to stanowisko niesłuszne, podważa bowiem zaufanie do procedur rejestracyjnych, czyli do kompetencji FDA i EMA. „Nawet jeśli zakwalifikowano by IDFS, jako „czysty” surogat, to wykazane różnice w zakresie tego i innych punktów końcowych nie mogą być pominięte, gdyż z całą pewnością mają wpływ na stan zdrowia i prognozę rozwoju choroby” – mówi były wiceminister zdrowia.
I dodaje, że żądanie dodatkowej analizy minimalizacji kosztów jest nieuzasadnione – “Żądanie CMA podważałoby w tym przypadku decyzję FDA i EMA o dopuszczeniu leku do obrotu, co prowadzi do nieuniknionego konfliktu pomiędzy AOTMiT czy MZ i wspomnianymi urzędami rejestracji. Chodzi o konflikt dotyczący kompetencji tych urzędów – przy czym AOTMiT bynajmniej nie ma prawa dopuszczania leków do obrotu.”
“Jako rządowa agencja oceny technologii medycznych, AOTMiT może oceniać i porównywać siłę poszczególnych interwencji, ale w żadnym przypadku nie może kwestionować korzystnej relacji korzyści zdrowotnych do ryzyka działań niepożądanych, gdyż jest to domeną urzędów rejestracji” – podsumowuje Krzysztof Łanda.
W odniesieniu do raka piersi stosuje się mieszane złożone punkty końcowe np. IDFS, który obejmuje czas do wystąpienia jednego z kilku zdarzeń, takich jak:
- nawrót inwazyjnego raka piersi po tej samej stronie ciała (także miejscowy lub regionalny),
- wystąpienie inwazyjnego raka piersi po przeciwnej stronie ciała,
- nawrót odległy,
- zgon pacjentki.
Niektóre z tych komponentów nie są odczuwane przez pacjentki – inne, jak np. zgon z całą pewnością należy zaliczyć do głównych, klinicznie istotnych punktów końcowych. Częstość występowania pozostałych niewątpliwie ma wpływ na ryzyko zgonu. Np. nawrót inwazyjnego raka ma oczywisty wpływ na czas życia pacjenta. Jeśli badany lek zmniejsza częstość wznów choroby, to wpływa na czas przeżycia, czyli na OS – klinicznie istotny punkt końcowy.
© mZdrowie.pl
