Do poradni kardiologicznych zgłaszają się pacjenci z niewydolnością serca w wyższym stadium zaostrzenia lub na tle powikłań po Covid-19. Nowy profil pacjenta z niewydolnością serca wymaga stosowania innowacyjnych, skutecznych i bezpiecznych narzędzi klinicznych już od początku leczenia. Europejskie wytyczne sugerują upraszczanie terapii i stosowanie schematów leczenia przynoszących możliwie szybkie efekty. Eksperci Asocjacji Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego wskazują na zmiany wytycznych i nowe technologie lekowe, z którymi wiąże się duże nadzieje.
“Z przykrością stwierdzam, że w 2023 roku do poradni kardiologicznych trafia wciąż bardzo wielu pacjentów z niewydolnością serca, jednak ich profil jako chorych jest inny niż znany nam jeszcze do niedawna. Dzisiejsi pacjenci częściej zgłaszają się do nas w wyższych stadiach zaostrzeń niewydolności serca. Co więcej, schorzenie to nierzadko rozwija się u pacjentów na tle lub współistniejąco z powikłaniami infekcji COVID-19. Częściej niż przed pandemią obserwujemy powikłania zatorowo-zakrzepowe zakażenia koronawirusem, takie jak zatorowość płucna. Częściej diagnozujemy stany zapalne mięśnia sercowego i zapalenie osierdzia” – wylicza prof. Agnieszka Pawlak, kierownik Pododdziału Niewydolności Serca w Klinice Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA.
Dodatkowym czynnikiem, który negatywnie wpływa na stan pacjentów z niewydolnością serca, jest zwiększony odsetek depresji wśród tej grupy chorych. Kolejną trudnością jest to, że nie wszyscy pacjenci wykupują przepisane leki z przyczyn finansowych. Jak podkreśla prof. Pawlak – “Niewykupywanie przez pacjenta niektórych z zaleconych leków, przerwa lub brak kontynuacji zaleconego leczenia mogą skutkować nawrotami zaostrzeń niewydolności serca i znacząco większym ryzykiem hospitalizacji, która negatywnie wpływa na rokowania. Przy bardziej złożonym profilu pacjenta z niewydolnością serca są to czynniki, które wymagają zastosowania nowoczesnych narzędzi klinicznych najszybciej, jak to możliwe – od początku leczenia.”
Nowe leki w obszarze niewydolności serca stwarzają szansę na skuteczniejsze leczenie pacjentów. Nowością w schemacie terapii niewydolnością serca z obniżoną frakcją lewej komory serca jest czwarty filar, oparty na inhibitorach SGLT2 – flozynach. “Przeprowadzone metaanalizy wskazują, że zastosowanie schematu terapii niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory serca opartego na czterech filarach pozwala na wydłużenie czasu przeżycia pacjentów nie o kilka miesięcy, ale o kilka lat. Dane mówią o ośmiu latach w przypadku pacjentów, u których rozpoznajemy niewydolność serca około 55. roku życia. W przypadku pacjentów, u których niewydolność serca rozpoznana jest w wielu 65 lat, czas przeżycia wynosi 6 lat. To wręcz nieprawdopodobnie dobre wyniki w odniesieniu do rezultatów uzyskiwanych dla innych leków w dowolnej dziedzinie medycyny! Co więcej, badana terapia w badaniach klinicznych nie była porównywana do placebo (niedziałającej alternatywy) ale do terapii zawartej wcześniej w wytycznych naukowych. Przełom w rokowaniach jest więc tym większy” – wskazuje prof. Agnieszka Pawlak.
Upraszczanie schematów leczenia
W terapii niewydolności serca wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego rekomendują stosowanie schematu leczenia, który pozwala osiągnąć korzyści kliniczne już w pierwszych dniach i tygodniach terapii, poprawiając jednocześnie jakość życia i rokowanie pacjenta” – mówi prof. Małgorzata Lelonek, kierownik Zakładu Kardiologii Nieinwazyjnej Katedry Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
Eksperci Asocjacji Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego podkreślają, że w ostatnich latach pojawiło się wiele zmian w wytycznych naukowych dotyczących diagnostyki i terapii niewydolności serca. “Cały czas obserwujemy postęp w leczeniu niewydolności serca. Wytyczne wprowadziły do praktyki klinicznej nowe molekuły, które mają udokumentowane korzystne działanie na tak zwane twarde punkty końcowe: przedłużają życie pacjentowi z niewydolnością serca i zmniejszają ryzyko hospitalizacji z powodu tego schorzenia. Co bardzo istotne dla pacjenta, poprawiają także jakość życia. W przypadku tak złożonej jednostki chorobowej, jaką jest niewydolność serca, to zmiany o charakterze przełomowym” – wskazuje prof. Małgorzata Lelonek.
Zdaniem prof. Małgorzaty Lelonek, celem zmian jest przede wszystkim upraszczanie leczenia – “Obserwujemy odejście od stosowanego jeszcze do niedawna schematu, w którym terapia niewydolności serca była wprowadzana stopniowo i rozciągnięta w czasie. Klinicyści i badacze wiedzą, że czas dla pacjenta z niewydolnością serca jest niezwykle ważny. Chodzi zatem o to, żeby niezwłocznie po rozpoznaniu niewydolności serca wdrażać wszystkie grupy leków, które działają na patofizjologię niewydolności serca – idealnie jednoczasowo. Im więcej zablokuje się szlaków patofizjologicznych niewydolności serca przy udziale różnych grup leków, tym rokowanie pacjenta jest lepsze. Niższe jest także ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych. Chcemy działać kompleksowo, ale jednocześnie tak, by z punktu widzenia pacjenta terapia nie była skomplikowana ani uciążliwa”.
Nowe leki, które dołączyły do schematu terapii niewydolności serca, czyli flozyny (inhibitory SGLT2) nie wymagają monitorowania laboratoryjnego. “Stosując flozyny nie obawiamy się o parametry laboratoryjne naszego pacjenta, zbyt wolną pracę jego serca, zbyt niskie ciśnienie tętnicze krwi. To bardzo istotne, biorąc pod uwagę realia ograniczonego dostępu do wizyt u lekarza”– mówi prof. Małgorzata Lelonek.
Prof. Lelonek zwraca uwagę, że w ostatnim czasie pojawia się coraz więcej doniesień sugerujących, że wkrótce może pojawić się zalecenie stosowania flozyn dla wszystkich pacjentów z niewydolnością serca, niezależnie od frakcji wyrzutowej lewej komory serca. “W maju 2022 roku ogłoszono refundację flozyn stosowanych u pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory. Ta decyzja Ministerstwa Zdrowia sprawiła, że lekarze mogli zaproponować to leczenie większej grupie pacjentów z niewydolnością serca. Ponieważ cena leku dla pacjenta stała się znacznie korzystniejsza, jako klinicyści mogliśmy mieć nadzieję czy wręcz pewność, że nasi pacjenci wystawioną receptę zrealizują. Aby móc leczyć się nowocześnie, skutecznie i bezpiecznie, pacjent musi być w stanie sobie na terapię pozwolić. Refundacja flozyn była zatem niezwykle ważnym i pozytywnym krokiem na drodze do realnej poprawy opieki nad pacjentami z niewydolnością serca w Polsce” – podkreśla prof. Małgorzata Lelonek.
W lipcu 2022 roku Ministerstwo Zdrowia rozszerzyło refundację jednej z flozyn o wskazanie w leczeniu przewlekłej choroby nerek. Uporządkowano także wskazania do stosowania flozyn w cukrzycy. Zdaniem prof. Małgorzaty Lelonek są to bardzo istotne kroki, ponieważ połowa pacjentów z niewydolnością serca ma współistniejącą przewlekłą chorobę nerek a co najmniej 30 proc. chorych na niewydolność serca ma współistniejącą cukrzycę.
“Wciąż pojawiają się nowe subanalizy i doniesienia. Nasza wiedza dotycząca leczenia pacjenta z niewydolnością serca w dobie innowacyjnych terapii cały czas ulega zmianie. Istotne, by edukacja miała wymiar wielopłaszczyznowy. Konieczne są działania skierowane do grona kardiologicznego, jak i lekarzy rodzinnych oraz internistów. Tym bardziej, że w warunkach polskich większość hospitalizacji z powodu zaostrzenia niewydolności serca realizowana jest w ramach oddziałów internistycznych. Ze względu na częste współistnienie z niewydolnością serca określonych schorzeń nie mniej istotne jest prowadzenie interdyscyplinarnych działań edukacyjnych kierowanych jednocześnie do: kardiologów, specjalistów medycyny rodzinnej, ale także do: diabetologów, nefrologów, geriatrów oraz pulmonologów. Pacjent z niewydolnością serca (oraz innymi schorzeniami współistniejącymi) trafia do każdego z wymienionych specjalistów. Ważne, byśmy jako klinicyści mieli świadomość jak zaopiekować się naszym wspólnym pacjentem w sposób najlepszy z możliwych, z wykorzystaniem zalecanych w wytycznych naukowych, dostępnych w naszym kraju, innowacyjnych rozwiązań terapeutycznych” – podkreśla prof. Małgorzata Lelonek.
