„Przeciwciała monoklonalne można podać osobom, które nie są w stanie samodzielnie wytworzyć przeciwciał po szczepieniu przeciwko COVID-19. Dla pacjentów z obniżoną odpornością są to preparat o wiele bardziej efektywny niż szczepionki” – mówi prof. Anna Piekarska, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii Wojewódzkiego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Specjalistycznego Szpitala im. Biegańskiego.
– Szósta fala pandemii COVID-19 staje się w Polsce faktem. Do opinii publicznej dochodzą sygnały, że w oddziałach szpitalnych, które leczą chorych na COVID-19, kończą się zapasy leków przeciwwirusowych. Czy Pani zdaniem Ministerstwo Zdrowia odpowiednio zabezpieczyło nas przed kolejną falą, czy może raczej straciło czujność po pewnym wyciszeniu pandemii?
Prof. Anna Piekarska – Jeśli chodzi o leki przeciwwirusowe, to sytuacja wygląda tak, że mamy jeszcze ze starych zapasów lek dożylny, remdesiwir, którego zapasy są podobno na bieżąco uzupełniane przez Rządową Agencję Rezerw Strategicznych. Usłyszałam niedawno zapewnienie wiceministra Piotra Brombera, że remdesiwir dla oddziałów szpitalnych, które leczą pacjentów chorych na COVID-19, jest dostępny w agencji. Gorzej wygląda sytuacja z doustnym lekiem przeciwwirusowym. On powinien być stosowany, kiedy COVID-19 wystąpi u osoby, u której choroba może potencjalnie przebiegać ciężko, czyli po 60. r.ż. i ze współchorobowością. Resztkę jednego z takich leków, który był zakupiony przez RARS, jeszcze mamy, ale to są naprawdę ostatnie opakowania. Ma być zakupiony drugi preparat, który został w międzyczasie zarejestrowany. Niestety, nie wiadomo, kiedy on dotrze do Polski.
Lekami doustnymi powinni dysponować lekarze rodzinni. Obecnie sytuacja wygląda w ten sposób, że jeśli chory na COVID-19 trafia na mój oddział, zatrzymujemy go na jednodniową hospitalizację. Następnie, żeby zaoszczędzić łóżko, bo potrzeby są obecnie gigantyczne, jeśli pacjent jest w dobrym stanie, wychodzi z lekiem przeciwwirusowym do domu. Takie leczenie powinni mu zlecać lekarze POZ. W poprzedniej fali zainteresowani lekarze pierwszego kontaktu mieli dostęp do doustnego leku przeciwwirusowego. Niestety zapasy się wyczerpały, a drugiego preparatu – póki co – na razie nie ma. Czekamy z niecierpliwością, bo to jest kwestia zabezpieczenia pacjentów o potencjalnym ryzyku ciężkiego przebiegu COVID-19 przed hospitalizacją i zgonem.
– Wśród leków przeciwko COVID-19, w których pokładane są ogromne nadzieje, znajdują się przeciwciała monoklonalne. Czy one są dostępne w Polsce?
– Z przeciwciałami jest taka sytuacja, że mieliśmy dostępne – przynajmniej w moim szpitalu – dwa rodzaje z nich przy czym oba produkty nie są efektywne w zapobieganiu rozwojowi zakażenia wariantem Omikron. I w zasadzie stosowaliśmy je bardzo sporadycznie na początku tego roku. To dlatego, że w momencie, kiedy się pojawiły, już zwalczaliśmy Omikrona. W związku z tym sensowność ich podawania była niewielka. Obecnie wchodzi na rynek kolejny preparat, który ma za zadanie chronić pacjentów przed ciężkim przebiegiem infekcji spowodowanej wariantem Omikron albo wręcz zapobiegać temu zakażeniu. Niestety na razie nie jest dla nas dostępny. Mam nadzieję, że w najbliższych tygodniach się to zmieni.
– Kiedy przeciwciała monoklonalne powinny być stosowane?
– One bardziej służą prewencji COVID-19 niż samemu leczeniu tej infekcji. Ten nowy rodzaj przeciwciał monoklonalnych można podawać osobom, które nie odpowiadają na szczepienie. To jest duża grupa pacjentów – onkologicznych w trakcie leczenia, dializowanych, okołotransplantacyjnych. To osoby, które ze względu na stosowanie silnych leków o działaniu immunosupresyjnym, bardzo słabo wytwarzają przeciwciała w efekcie szczepienia albo w ogóle ich nie produkują ewentualnie mają przeciwwskazania do szczepienia. Można prewencyjnie podać taki preparat osobom, kiedy odpowiedzi na szczepienie nie ma albo kiedy wiemy, że jej nie uzyskami, aby nie doszło do zakażenia. Natomiast jeśli dojdzie do rozwoju COVID-19, przeciwciało monoklonalne musi być podany bardzo szybko, w ciągu pierwszych 2-3 dni.
Należy pamiętać, że to nie jest lek na ciężki COVID-19. Przeciwciała monoklonalne mają zablokować wejście wirusa do komórek. To jest lek, który ma nie dopuścić do rozwoju ciężkiej postaci choroby. A jak wirus już swoje zrobił w komórkach płuc i są następstwa jego działania, to jest oczywiste, że ten preparat nie ma punktu uchwytu.
Przeciwciała monoklonalne monoklonalne są podawane pozajelitowo, dlatego pozostają kwestie logistyczne związane z taką formą stosowania, żeby ci pacjenci, którzy potrzebują, ten preparat dostali.
– Czy w przypadku osób z obniżoną odpornością jest to skuteczniejsza prewencja od szczepionki?
Wariant Omikron omija szczepionki, które obecnie są dostępne. Omija tę odpowiedź, którą generujemy po szczepieniach. Pacjenci, o których mówimy, nie wytworzą przeciwciał po szczepieniu. Przeciwciała monoklonalne to gotowe przeciwciała, które możemy im podać. Czyli zapewniamy to, czego te osoby same nie są w stanie wyprodukować w odpowiedzi na szczepienie. I stąd jest to preparat o wiele bardziej efektywny, z tym że w porównaniu ze szczepionką jego koszt jest wielokrotnie wyższy.
Opinie
Prof. Piotr Rutkowski, kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków, Narodowy Instytut Onkologii, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologicznego:
– Nowotwory lite per se w porównaniu z nowotworami hematologicznymi mają mniejszy wpływ na negatywny przebieg zakażenie SARS-CoV-2. Jednak zachorowanie na nowotwór lity również jest związane, jako niezależny czynnik, z większym ryzykiem zgonu oraz hospitalizacji w oddziale intensywnej terapii z powodu tego zakażenia. Zwłaszcza COVID-19 z zajęciem obustronnym płuc i jednoczasowym nowotworem płuca (pierwotnym lub przerzutowym) ma jednoznaczny wpływ na większe ryzyko zgonu. Potwierdził to raport stworzony w ramach Narodowej Strategii Onkologicznej „Wpływ pandemii COVID-19 na system opieki onkologicznej”. Wśród chorych na nowotwory płuca i klatki piersiowej wskaźnik śmiertelności 30-dniowej przekraczał 23 proc. przy oczekiwanej śmiertelności 10,9 proc. Aktywne leczenie systemowe chorych na nowotwory lite, zwłaszcza chemioterapia cytotoksyczna, jest związana z cięższym ryzykiem przebiegu infekcji SARS-CoV-2, zwiększonym ryzykiem hospitalizacji oraz zgonu.
– Szczepienia przeciwko COVID-19 są podstawową metodą zmniejszania ryzyka infekcji i ciężkiego przebiegu COVID-19, również w grupie chorych na nowotwory złośliwe lite. Profil bezpieczeństwa szczepionek opartych na mRNA jest bardzo dobry w tej grupie pacjentów. Wytyczne międzynarodowe zalecają obecnie u chorych na nowotwory szczepienia oparte o szczepionki mRNA z dawką przypominającą i drugim boosterem. Przebyty pełny cykl szczepień zmniejsza istotnie ryzyko zgonu i u większość chorych dochodzi do produkcji przeciwciał przeciwko SARS-CoV-2. Jednak wytwarzanie przeciwciał (odpowiedź serologiczna) występuje po dłuższym okresie czasu lub na niższym poziomie niż w populacji ogólnej (zwłaszcza podczas aktywnej chemioterapii) i szybciej dochodzi do spadku ich poziomu, co prowadzi do mniejszej skuteczności szczepień, szczególnie w odniesieniu do wariantu Omikron. Można szacować, że w przypadku nowotworów litych upośledzenie odpowiedzi na szczepienie przeciwko COVID-19 dotyczy ok. 15-20 proc. chorych przy prawie 100 proc. w nowotworach hematologicznych.
– Przeciwciała monoklonalne powinny otrzymać przede wszystkim chorzy na nowotwory hematologiczne, nowotwory lite poddawani chemioterapii cytotoksycznej oraz osoby nieszczepione, które muszą pilnie rozpocząć leczenie przeciwnowotworowe. Kombinacja dwóch przeciwciał (tixagevimab w skojarzeniu z cilgavimabem) o przedłużonym działaniu jest wskazana w profilaktyce przedekspozycyjnej COVID-19 w populacji osób dorosłych oraz młodzieży w wieku 12 lat i starszej o masie ciała co najmniej 40 kg, u których nie występuje zakażenie SARS-CoV-2, które mają umiarkowaną lub poważnie obniżoną odporność i mogą mieć niewystarczającą odpowiedź immunologiczną na szczepienie przeciwko COVID-19 lub nie mogą przyjąć żadnej dostępnej szczepionki przeciw COVID-19. Preparat należy rozważyć zwłaszcza u osób, które są szczególnie zagrożone ciężkim przebiegiem COVID-19. Lek jest podawany we wstrzyknięciach domięśniowych i wykazuje aktywność neutralizującą wobec wariantu Omikron SARS-CoV-2.
– Lek nie zastępuje szczepionki przeciw COVID-19 i nie należy go stosować u osób bez przeciwwskazań do szczepienia, u których spodziewana jest odpowiednia odpowiedź poszczepienna. Został on zarejestrowany na podstawie wyników badania PROVENT, podwójnie zaślepionego, kontrolowanego placebo, w grupie 5197 osób. W ramieniu otrzymującym TIXA/CILGA zaobserwowano 77-procentowe zmniejszenie ryzyka wystąpienia objawowego COVID-19 potwierdzonego pozytywnym wynikiem testu SARS-CoV-2 RT-PCR w porównaniu z placebo po 3 miesiącach . TIXA/CILGA zmniejszyło ryzyko wystąpienia choroby objawowej o 83 proc. przez 6,5 miesiąca obserwacji.
– Działanie preparatu jest prawie natychmiastowe i wydaje się optymalną profilaktyką u chorych na nowotwory złośliwe, których odpowiedź na szczepienie jest niezadowalająca i krótkotrwała. Działanie ochronne przeciwciał utrzymuje się co najmniej przez 6 miesięcy (do 12 miesięcy), co umożliwia przeprowadzenie skutecznej terapii u większości chorych onkologicznych.
Prof. Krzysztof Giannopoulos, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, lekarz kierujący Oddziałem Hematologicznym Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej:
– Wystąpiliśmy w ostatnim czasie o dostęp do kombinacji dwóch przeciwciał (tixagevimab w skojarzeniu z cilgavimabem) w ramach Ratunkowego Dostępu do Technologii Lekowych (RDTL) dla pierwszych pacjentów. Na pewno nie można powiedzieć, że to jest powszechny dostęp. Ja osobiście na razie tego przeciwciała żadnemu pacjentowi nie podałem.
– Wiemy, że cześć z naszych chorych mimo szczepień nie wytworzy wystarczającej odpowiedzi immunologicznej, która mogłaby ich zabezpieczyć przed zakażeniem koronawirusem. Jeśli szczepienia są niewystarczające, to wtedy możemy zabezpieczająco podać kombinację dwóch syntetycznych przeciwciał. Wiemy, że podane pacjentowi z niedoborem odporności zabezpieczają go przed infekcją SARS-CoV-2 co najmniej przez 8 miesięcy. To są osoby, które nie tylko ze względu na swoją chorobę, ale również na rodzaj leczenia nie wytworzą odpowiedniej odpowiedzi immunologicznej. Myślę tu o pacjentach hematologicznych, onkologicznych w trakcie chemio- czy immunochemioterapii i pacjentach po przeszczepieniach narządowych, którzy wymagają stałego stosowania leków hamujących odpowiedź immunologiczną.
– Nie u wszystkich pacjentów musimy stosować zabezpieczenie przedekspozycyjne przeciwciałami. Polskie analizy skuteczności szczepień u pacjentów hematologicznych dowiodły, że jednak znaczna część z nich odpowiada na szczepienie nie tylko wytwarzając przeciwciała, ale również odporność komórkową, która jest bardzo ważna w odpowiedzi przeciwwirusowej, immunologicznej. Mniej się o tym mówi, ponieważ testy są o wiele bardziej skomplikowane i nie są powszechnie stosowane.
– Kto odniesie największe korzyści z przeciwciał monoklonalnych? Pierwsza grupa to są pacjenci, wobec których mamy dowód, że nie wytworzyli przeciwciał, mimo pełnego cyklu szczepień. Kolejna grupa to chorzy, którzy dodatkowo mają jeden z klinicznych wykładników niedoboru odporności, a mianowicie częstsze infekcje albo już chorowali na koronawirusa, przeszli to ciężko i mają upośledzoną odporność. Tak więc są w zasadzie wszyscy pacjenci hematoonkologiczni + onkologiczni w trakcie terapii + po przeszczepieniach narządowych, u których stosowana jest immunosupresja. Warto pamiętać, że dzięki zastosowaniu przeciwciał można również ograniczyć transmisję wirusa, co wpisuje się w koncepcję odporności stadnej.
