Program lekowy dotyczący leczenia raka prostaty wymaga modyfikacji, aby zwiększyć możliwości skutecznego leczenia. Polscy pacjenci nie mają dostępu do wszystkich nowoczesnych opcji terapeutycznych. Trzeba zwrócić uwagę zwłaszcza na problem pacjentów z rozsianym rakiem wrażliwym na kastrację, który wymaga rozwiązania, aby można było skuteczniej leczyć chorobę na wcześniejszym etapie jej trwania. Przemyślenia wymaga także sama formuła programów lekowych. Z definicji miały one precyzować warunki korzystania z kosztownych terapii, w rzeczywistości – znacząco ograniczają ich dostępność, z ostatecznym efektem w postaci ograniczania wydatków na nowoczesne leki kosztem zawężania grupy leczonych pacjentów – to główne wnioski z dyskusji czołowych polskich urologów.
Podczas debaty mZdrowie, zorganizowanej z okazji Światowego Dnia Raka Prostaty, czołowi polscy urolodzy i onkolodzy przedyskutowali aktualną sytuację w leczeniu raka gruczołu krokowego, zwłaszcza w obszarze leczenia radykalnego, gdzie upowszechnia się chirurgia robotowa oraz w farmakoterapii. Analizowali możliwości zaspokojenia potrzeb chorych, leczonych w ramach programu lekowego, w kontekście rejestracji nowych leków oraz najnowszych doniesień dotyczących wyników badań klinicznych.
“W programie leczenia raka stercza B.56 mamy obecnie kilka leków, w bardzo ściśle określonych wskazaniach. Te wskazania muszą być rozszerzane w miarę postępu naszej wiedzy. Myślę tutaj choćby o wprowadzeniu nowych chemioterapeutyków, jakich jak kabazytaksel, którego nie ma w programie. Brakuje także nowoczesnych leków we wskazaniach innych niż rak oporny na kastrację – przecież mamy też pacjentów z przerzutowym rakiem, który jest wrażliwy na kastrację. Mamy doniesienia, że różne leki wykazują skuteczność podawania na wcześniejszych etapach choroby. Tak więc wiele pracy przed nami” – zwrócił uwagę prof. Tomasz Szydełko, krajowy konsultant w dziedzinie urologii.
Nieustanny rozwój wiedzy medycznej powoduje, że jest potrzeba stałego, systematycznego i szybkiego modyfikowania zapisów w programach lekowych. Profesor Szydełko podkreślił – “Funkcjonujący program lekowy leczenia raka stercza nie jest idealny. Nawet jeśli jego twórcy przed laty zakładali, że liczba leków w tym programie i ich wskazania będą wystarczające, to przecież wiemy, że z roku na rok wprowadzane są nowe terapie, wskazania się zmieniają”.
Podobne zdanie o potrzebach zmian w programie leczenia raka prostaty wyraził prof. Piotr Chłosta, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego – “Uważam, że program lekowy leczenia raka gruczołu krokowego bezwzględnie wymaga aktualizacji. Powinny zostać dodane te leki, które u chorych, którzy mają chorobę przerzutową, mogą opóźnić progresję choroby.” Przerzutowa postać choroby charakteryzuje się pojawianiem zmian nowotworowych z narządach odległych, m.in. w kościach, bólami czy nagłymi złamaniami.
“W programie lekowym dotyczącym terapii systemowej raka prostaty brakuje kilku preparatów. Przede wszystkim brakuje możliwości stosowania nowoczesnych leków hormonalnych z grupy antyandrogenów nowej generacji czy inhibitorów produkcji androgenów – konkretnie: enzalutamidu, apalutamidu czy octanu abirateronu w leczeniu wrażliwego na kastrację, przerzutowego raka gruczołu krokowego” – wskazał prof. Jakub Żołnierek. Natomiast “w leczeniu rozsianego raka opornego na kastrację brakuje dostępu do kabazytakselu oraz inhibitorów PARP. Te ostatnie dedykowane są stosunkowo wąskiej (6-10 proc. chorych) populacji mężczyzn, u których stwierdza się mutacje w genach naprawy DNA (BRCA 1/2). W kolejce do wprowadzenia stanie niedługo radiofarmaceutyk Lutet. Ten specyficzny lek stanowi przełom, dając spore szanse ciężko “przeleczonym” chorym z rakiem gruczołu krokowego opornym na kastrację na uzyskanie istotnych korzyści klinicznych. Wiele wskazuje na to, że w nieodległej przyszłości będą się także pojawiać wskazania do stosowania tych leków na innych etapach rozwoju choroby” – mówił prof. Żołnierek. Nowoczesne terapie nie tylko mogą poprawić rokowanie chorych, przedłużyć czas wolny od progresji choroby nowotworowej, ale mają zwykle postać doustną – wygodną do stosowania w warunkach ambulatoryjnych czy domowych, będąc jednocześnie, w kontekście profilu toksyczności, leczeniem “skrojonym na miarę” potrzeb mężczyzn w wieku dojrzałym czy podeszłym.
Dyskusji wymagają również, zdaniem uczestników debaty, kwestie oceny skuteczności leczenia w ramach programu lekowego. “Jesteśmy zobligowani do przerwania leczenia nowoczesnymi lekami hormonalnymi pacjentów z rozsianym rakiem opornym na kastrację już na podstawie stwierdzenia samej progresji biochemicznej, czyli poziomu stężenia PSA. Tymczasem w badaniach klinicznych oraz biorąc pod uwagę obowiązujące współcześnie standardy postępowania, stosowana jest ocena skuteczności w oparciu o trzy rodzaje progresji. MIanowicie brane są tu pod uwagę, oprócz dynamiki stężenia PSA (progresja biochemiczna jest precyzyjnie zdefiniowana), także tzw. progresja kliniczna – pogorszenie stanu sprawności ogólnej chorego, pojawienie się poważnych zdarzeń kostnych, nasilenia dolegliwości bólowych wymagających zastosowania opiatów czy interwencyjnych zabiegów radioterapeutycznych lub chirurgicznych oraz tzw. progresja radiograficzna, także bardzo precyzyjnie zdefiniowana” – podkreślił prof. Żołnierek. Według międzynarodowych zaleceń, dopiero stwierdzenie kombinacji minimum dwóch z trzech typów progresji powinno być podstawą do stwierdzenia nieskuteczności prowadzonej interwencji. Tymczasem aktualne zapisy programu lekowego już sam wzrost stężenia PSA każą traktować jako wskazanie do przerwania leczenia hormonalnego u chorych, którzy nie mają widocznej czy odczuwalnej progresji procesu nowotworowego. “Lekarz musi więc przerywać leczenie wbrew obowiązującym rekomendacjom, opartym na rzetelnej wiedzy medycznej, a nakazem decyzji urzędniczej” – podkreślił Jakub Żołnierek.
Potrzebne zmiany w programie lekowym raka prostaty
Ostatnie zmiany programu lekowego dotyczącego leczenia raka gruczołu krokowego nastąpiły w marcu 2022. Wprowadzono wtedy możliwość stosowania nowoczesnych leków hormonalnych w opornym na kastrację raku stercza bez przerzutów. “Jednocześnie wprowadzono zapisy w kryteriach wyłączenia z programu, które, w przypadku pojawienia się przerzutów, uniemożliwiają zastosowanie u chorego nowoczesnego leku hormonalnego kolejnej linii sekwencyjnie. To problem, choć należy podkreślić, że dziś brakuje wiarygodnych danych dowodzących skuteczności takiego postępowania. Nie wiemy czy postęp choroby nowotworowej w trakcie stosowania jednego leku hormonalnego daje szanse uzyskania przynajmniej stabilizacji procesu poprzez zastosowanie kolejnego – innymi słowy – czy i w jaki stopniu będziemy musieli zmierzyć się z opornością krzyżową między lekami. To będzie wymagało prospektywnej oceny oraz elastycznego konstruowania zaleceń, w ślad za nimi – zapisów refundacyjnych, tak by nie sprowadzać całej strategii leczenia sekwencyjnego do metody „jednego strzału”. Tym samym wprowadzono możliwość stosowania nowoczesnych leków, ale jednocześnie ograniczono ją w innych obszarach – w ramach tego samego programu” – przypomniał prof. Żołnierek.
Potrzebę zmian w programie lekowym podkreślił także prof. Roman Sosnowski, ostrzegając że negatywne efekty pandemii COVID-19 w postaci zwiększonej liczby nowych pacjentów, zgłaszających się do ośrodków onkologicznych, przyjdą po wielu miesiącach czy latach. “Wydaje mi się, że możemy się spodziewać zwiększonej liczby chorych na nowotwory. Część pacjentów, z którymi spotykamy się na co dzień ma istotne braki w diagnostyce i to nie tylko z powodu niewydolności systemu opieki zdrowotnej, ale także z powodu obaw i ograniczeń wynikających z izolacji w czasie pandemii. Widoczne jest opóźnienie w rozpoczynaniu leczenia nowych pacjentów, między innymi w związku z problemami z wydłużonym czasem oczekiwania na konsultację specjalistyczna czy badania diagnostyczne. Także prowadzenie pacjentów już w trakcie leczenia w wielu przypadkach rozciąga się w czasie, dochodzi do przedłużenia leczenia, niekontrolowanych nawrotów choroby, co pogarsza skuteczność terapii i rokowania” – tłumaczył prof. Sosnowski.
Ścieżka pacjenta z rakiem prostaty nie jest jednoznaczna. Znaczne zróżnicowanie biologii choroby i stopnia jej agresywności powoduje, że potrzebny jest szeroki i zróżnicowany wachlarz możliwości terapeutycznych – podkreślił prof. Szydełko. “Mamy nowotwory stercza, które rzeczywiście pozwalają długo i w dobrym komforcie żyć, ale mamy też i takie, które rozwijają się bardzo dynamicznie – te nowotwory o wysokim stopniu złośliwości muszą też być szybko i agresywnie leczone. Tak więc jest to niejednorodna grupa chorób. O tym, jak będzie przebiegać choroba, decyduje głównie jej agresywność biologiczna” – powiedział prof. Szydełko. I podkreślił, że dlatego potrzebne jest wzbogacenie możliwości dostępnych terapii – “Nie można powiedzieć, żeby całkowicie nic się nie działo. Jako konsultant krajowy opiniowałem wniosek o wzbogacenie listy leków dostępnych w programie B.56 o kabazytaksel, czyli prace się toczą i mam nadzieję, że po tej opinii – oczywiście pozytywnej – stanie się on lekiem dostępnym”.
Jak powiedział prof. Szydełko, problem nie zawsze leży w tym, że programy lekowe muszą reagować na rejestrację nowych leków “Pomijając już tę kwestię opóźnienia, średnio trzech lat od momentu rejestracji do objęcia refundacją, aż tak dużej liczby nowych leków nie ma, żeby sobie z tym nie można było poradzić. Natomiast problem leży w czym innym. Mianowicie leki, którymi już dysponujemy, są coraz częściej stosowane z innych wskazań. I tutaj program lekowy powinien szybko na to reagować. Na przykład leki, które powinniśmy stosować w raku stercza z przerzutami, ale nie opornym na kastrację, czyli jeszcze w fazie hormonozależnej, jak apalutamid czy enzalutamid. To są leki, do których już mamy dostęp w programie lekowym, ale wskazania są tak wąsko ustalone, że nie możemy ich zastosować na innym etapie choroby. I tu jest największy problem”. Profesor Szydełko dodał także – “Z przykrością muszę stwierdzić, że jako konsultant nie otrzymałem z ministerstwa zdrowia w ostatnim okresie żadnych próśb o opinię w sprawach leków, które już znamy, już stosujemy, ze wskazań nieco innych, czyli na przykład w przerzutowej chorobie nowotworowej wrażliwej na leczenie hormonalne. Tutaj jest luka, która powinna być szybko zapełniona”.
Również prof. Żołnierek wskazał na znaczne zróżnicowanie biologii i przebiegu klinicznego raka prostaty u poszczególnych chorych – tym samym na potrzebę uwzględnienia tego faktu w zapisach programu lekowego i dostosowania go do realnych potrzeb klinicznych odmiennych subpopulacji chorych z rakiem gruczołu krokowego. – “Oceniając dostępność terapii w przerzutowym raku stercza trzeba powiedzieć, że w oporności na kastrację sytuacja jest relatywnie dobra. Na dzień dzisiejszy brakuje tu jedynie kabazytakselu i inhibitorów PARP dla wąskiej, ale istotnej populacji. Największym problemem jest aktualnie brak możliwości stosowania nowoczesnych leków hormonalnych w rozsianym, wrażliwym na kastrację raku gruczołu krokowego”. Z jego opinią zgodził się konsultant krajowy, czyli prof. Tomasz Szydełko, który podsumował – “W leczeniu raka opornego na kastrację z przerzutami jakoś sobie radzimy, natomiast największym problemem są pacjenci z rakiem wrażliwym na leczenie hormonalne z chorobą rozsianą. Aktualnie żaden z nowoczesnych leków hormonalnych nie może być zastosowany w programie lekowym w tym wskazaniu, i oczywiście poza programem lekowym też nie ma refundacji”.
Profesor Piotr Chłosta powiedział, że środowisko urologów próbuje przekonywać decydentów do szybszego obejmowania refundacją nowych wskazań leków, ale “niestety nie mam poczucia, abyśmy byli słuchani”. Jak podkreślił prof. Roman Sosnowski – “O nowych terapiach, wynikach badań klinicznych i potrzebach poszerzania dostępu do tych leków rozmawiamy na bieżąco na zjazdach naukowych Polskiego Towarzystwa Urologicznego. Poziom wiedzy naukowej polskich urologów znajduje się na najwyższym światowym poziomie. Przedstawiciele ministerstwa zdrowia mają stałe zaproszenie na te spotkania”. Zwrócił również uwagę, że w procesie udostępniania nowoczesnych terapii istotną rolę mogą odegrać organizacje pacjentów – “Pacjenci są coraz lepiej wyedukowani na temat rozwoju medycyny i tego, co się dzieje na rynku farmaceutycznym. Działania ze strony stowarzyszeń pacjentów mogą odnosić skutki, a my jako środowisko urologiczne wspieramy ich i pomagamy”.
Formuła programu lekowego wymaga przepracowania
Zarówno prof. Piotr Chłosta jako prezes PTU, jak i prof. Tomasz Szydełko jako konsultant krajowy w dziedzinie urologii, podkreślają, że programy lekowe ze swej natury są rozwiązaniem niedoskonałym. “Program lekowy jest protezą, za pomocą której próbujemy wprowadzić system dystrybucji innowacyjnych leków, który z samego założenia powoduje ograniczenie dostępu do tych leków. Gdyby dostęp miał być powszechny, programy lekowe byłyby niepotrzebne” – zwraca uwagę prof. Szydełko.
Programy lekowe powstają w wyniku skomplikowanego procesu, w którym biorą udział instytucje i agendy rządowe. Jak mówi prof. Piotr Chłosta, w odczuciu lekarzy decyzje podejmowane przez urzędników na różnych szczeblach “komplikują i utrudniają lekarzom opiekę nad pacjentami.” Postęp nauk medycznych powoduje, że coraz lepiej poznajemy biologię, charakterystykę tej choroby. Wciąż jednak “proces wprowadzania nowych terapii w całej onkologii czy urologii niestety nie opiera się na głosach specjalistów i trwa stanowczo zbyt długo”.
“Opóźnienia w refundacji nowych, skutecznych leków onkologicznych są rzeczą skandaliczną. Stanowią problem, który wymaga szybkiego rozwiązania – dotyczą obszaru dokonujących się – w sposób ciągły – dynamicznych zmian, a ostatecznie dotyczą osób, które czasu na czekanie nie mają. Te opóźnienia w wielu przypadkach są nie do odrobienia” – zwraca uwagę prof. Jakub Żołnierek. I wskazuje na inne ograniczenia programów – to, że kryteria włączenia i wyłączenia chorych często różnią się od wskazań medycznych, międzynarodowych rekomendacji, zapisów w Charakterystyce Produktu Leczniczego – opracowanych na podstawie wiarygodnych danych pochodzących w kontrolowanych badań klinicznych, na dużych populacjach chorych, co potęguje jeszcze zamieszanie..
“Wprowadzanie leków do programów lekowych znacznie komplikuje dostęp pacjenta do leków. O tym, jakie stosować leczenie, powinien decydować lekarz” – dodaje prof. Tomasz Szydełko. Jak przypomina, utrzymywanie programów lekowych oczywiście jest podyktowane względami finansowymi, ponieważ Narodowy Fundusz Zdrowia nie jest w stanie sfinansować wszystkich terapii. Tym niemniej, wobec wzrastających z roku na rok nakładów na ochronę zdrowia i w sytuacji, gdy NFZ raportuje oszczędności rzędu 10 miliardów złotych w 2021 roku, ten sposób ograniczania dostępu do skutecznych terapii wymaga – jego zdaniem – przemyślenia.
Na ograniczenia wynikające z funkcjonowania programów lekowych zwraca uwagę również prof. Roman Sosnowski. Przypomina, że program reglamentuje możliwość leczenia w takim sensie, że z leków finansowanych w ramach programu mogą korzystać tylko lekarze z ośrodków, które podpisały umowę na jego realizację. Muszą one spełniać ściśle określone wymagania – “Dlatego do leków, które są doskonale znane wszystkim urologom, jak na przykład nowoczesne antyandrogeny czy inhibitory alfa, lekarze prowadzący pacjentów z rakiem stercza mają ograniczony dostęp, co niestety pogarsza skuteczność leczenia”.
Prof. Tomasz Szydełko zadeklarował, że jako konsultant krajowy popiera starania wszystkich szpitali, które chcą prowadzić program lekowy, o ile tylko gwarantują odpowiednią jakość opieki nad pacjentami. Upowszechnianie dostępu do leczenia w ramach programu jest szczególnie ważne w kontekście wzrastającej liczby nowych chorych. Według światowych statystyk rak prostaty stał się już najbardziej powszechnym pod względem liczby zachorowań – rodzajem choroby nowotworowej. Natomiast prof. Jakub Żołnierek przypomniał, że w ostatnim czasie udało się wprowadzić bardzo dobre zmiany w programie leczenia raka nerki, które stanowią znaczący krok naprzód. Dlatego jest nadzieja, że także w programie leczenia raka gruczołu krokowego są możliwe zmiany, które “wzmocnią pozycję lekarzy w walce z tym nowotworem”.
Rak gruczołu krokowego
Rak prostaty – to jeden z trzech najbardziej powszechnych typów choroby nowotworowej. Zachorowalność i śmiertelność wzrastają zarówno na świecie, jak i w Polsce – odnotowaliśmy największy wzrost wśród nowotworów u mężczyzn w ostatnich latach. Również raport Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Instytutu Onkologii “Wpływ pandemii COVID-19 na system opieki onkologicznej” wykazał, że rak gruczołu krokowego należy do najgroźniejszych nowotworów, z największym przyrostem liczby zgonów w latach 2015-2020. Według Krajowego Rejestru Nowotworów, w 2014 r na nowotwór złośliwy gruczołu krokowego zachorowało w Polsce 12 343 mężczyzn, a w 2019 r. – już 17 638. W 2014 r. zmarło z powodu raka prostaty 4 440 mężczyzn, a w 2019 r. – 5 618. W okresie pięciu lat nastąpił wzrost rocznej liczby zgonów o ponad 20 proc.
Dzięki stosowaniu nowoczesnych terapii wskaźniki śmiertelności choroby nowotworowej można obniżyć, podobnie jak w ostatnich latach stało się w raku płuc czy raku piersi. Podstawą skutecznego leczenia raka prostaty jest odpowiednio szybkie wykrycie choroby i zastosowanie leczenia radykalnego. W leczeniu choroby uogólnionej, od lat głównym celem leczenia pacjentów było osiągnięcie kastracyjnego poziomu testosteronu i zahamowanie postępu choroby, który uzyskiwano poprzez chirurgiczne usunięcie jąder lub poprzez zastosowanie farmakologicznej terapii deprywacji androgenowej. Zarejestrowane w ostatnich latach innowacyjne leki przynoszą wyższe korzyści kliniczne, pozwalając przedłużać przeżycie i opóźniać progresję choroby.
