Powinniśmy stosować personalizowane leczenie dostosowane do konkretnego przypadku. Aktualne zapisy programu lekowego nie pozwalają na takie różnicowanie podejścia. Departament Polityki Lekowej zwrócił się do grupy ekspertów, aby zastanowili się nad unowocześnieniem programu leczenia raka nerki. Zespół, w którym także się znalazłem, przygotował już kilkanaście propozycji zmian. Jeszcze w grudniu mamy je przedstawić. Mam nadzieję, że je uzgodnimy z ministerstwem i na początku przyszłego roku powstanie nowy, unowocześniony opis programu – mówi prof. Maciej Krzakowski, konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej.
Prof. Maciej Krzakowski – Rozpoznanie raka nerki najczęściej jest przypadkowe. Przed upowszechnieniem metod diagnostyki obrazowej wykrywano go zwykle w znacznym stopniu zaawansowania, na podstawie krwiomoczu, bólu w okolicach kręgosłupa oraz wyczuwalnego guza. Obecnie większość odkrywa się przypadkowo przy okazji badania obrazowego (rezonansu magnetycznego, tomografii komputerowej czy ultrasonografii) wykonywanych z innych powodów. Wciąż jedna czwarta wykrytych przypadków – to już choroba z przerzutami. To powoduje, że rokowanie nie jest dobre. Przyczyna trudności diagnostycznych jest także sama natura choroby –– jest mocno zróżnicowana pod względem przebiegu i charakterystyki. Z tego też powodu nie odnotowujemy zasadniczego postępu pod względem efektów leczenia. Aby to osiągnąć, potrzebne jest bardzo indywidualne podejście do pacjentów, powinniśmy stosować personalizowane leczenie dostosowane do konkretnego przypadku.
– Jakie są zasady leczenia raka nerki?
– Jeżeli nowotwór jest ograniczony do samej nerki, to przeprowadza się nefrektomię – radykalną, polegającą na usunięciu całej nerki, lub oszczędzającą, czyli wycięcie jedynie części z guzem – w zależności od stopnia zaawansowania. Pewnym novum jest zalecenie, aby oszczędzać chorych, którzy są w starszym wieku, z gorszym stanem sprawności i chorobami współwystępującymi i mają niewielkie zmiany. Należy wówczas rozważyć aktywny nadzór, czyli systematyczne badania obrazowe zanim podejmiemy leczenie radykalne. U części starszych pacjentów dynamika wzrostu nowotworu jest niewielka, rzadko następują przerzuty. Prospektywne badanie wykazało, że w tej grupie aktywny nadzór i aktywne leczenie dają bardzo podobne rezultaty pod względem pięcioletniego przeżycia.
– Jakie leczenie farmakologiczne mamy do dyspozycji?
– Klasyczna chemioterapia, czyli leki cytotoksyczne, w leczeniu raka nerkowokomórkowego praktycznie nie ma zastosowania, bo przynosiła znikome efekty. Lepsze rezultaty przynosi leczenie systemowe przy zastosowaniu inhibitorów wielokinazowych, które hamują angiogenezę. Leczącym mechanizmem jest bowiem zahamowanie nadmiernego tworzenia naczyń krwionośnych. Natomiast najskuteczniejszym leczeniem jest immunoterapia.
– Od dawna funkcjonuje program lekowy.
– Program ma symbol B.10, funkcjonuje od wielu lat, był wielokrotnie zmieniany i poszerzany o kolejne terapie. Aktualnie obejmuje leczenie inhibitorami wielokinazowymi, zawiera także dwa leki hamujące szlak mTOR oraz nivolumab, czyli immunoterapię. Ze względu na rokowania, w raku nerkowokomórkowym można wyodrębnić trzy grupy pacjentów – o rokowaniu niekorzystnym, pośrednim i korzystnym. Bierze się pod uwagę m.in. stopień sprawności i czas jaki upłynął od rozpoznania – a w praktyce czas od nefrektomii. W zależności od nich należy różnicować wskazania. Wadą programu jest to, że jest zorientowany na chorych z korzystnym i pośrednim rokowaniem, dla nich jest przeznaczone aż 7 spośród 8 leków, które są dostępne. Natomiast dla chorych z rokowaniem niekorzystnym jest tylko jeden lek, niezbyt nowoczesny. I to jest moim zdaniem główny powód, dla którego warto ten program zmienić.
– W jakim kierunku powinny pojść zmiany?
– To jest nowotwór złożony, wymagający indywidualnego podejścia. W onkologii myśląc o wyborze metody leczenia powinniśmy wziąć pod uwagę trzy rzeczy – charakterystyka demograficzna i kliniczna chorego, stopień zaawansowania i rokowania choroby oraz charakterystyka dostępnych metod leczenia. Na przykład niektóre metody niedostępne jeszcze w programie są bardzo obiecujące dla chorych z niekorzystnym rokowaniem. Tego właśnie w programie brakuje – należałoby je dodać.
– Mówimy o lekach, które mają różne mechanizmy działania.
– W raku nerkowokomórkowym chory może mieć różne zaawansowanie choroby przerzutowej. Może też mieć różne objawy – albo uciążliwe, albo ich niemal w ogóle nie odczuwać. W zależności od indywidualnej sytuacji należy zastosować różne leki. Na przykład dla chorego z pośrednim rokowaniem, skąpoobjawowego, z niewielką masą nowotworu – najlepszym rozwiązaniem byłaby immunoterapia stosowana od początku leczenia. Natomiast u chorego z nasilonymi objawami lepszy będzie jeden z nowych inhibitorów wielokinazowych, ponieważ dzięki nim można uzyskać w krótkim czasie znaczącą poprawę stanu chorego i kontrolę choroby.
– To jest możliwe w ramach programu?
– Aktualne zapisy programu nie pozwalają na takie różnicowanie podejścia. Algorytm postępowania jest sztywny, zależy od zakwalifikowania chorego do kategorii rokowania i narzuca sposób leczenia w pierwszej linii. Zakłada leczenie tylko w pierwszej i drugiej linii, nie ma zbyt wielu możliwości sekwencyjnego leczenia. Tymczasem jest niewielka część chorych, u których racjonalne byłoby zastosowanie trzeciej linii leczenia, na przykład jako powrotu do innego inhibitora niż stosowany na początku, po nieskutecznej immunoterapii. Trzeba byłoby ten program rozbudować.
– A byłoby o co go rozbudowywać?
– Przede wszystkim o inne formy immunoterapii – w tej chwili w programie jest tylko monoterapia nivolumabem. Warto rozważyć immunoterapię skojarzoną, dwulekową. Wyniki badań prospektywnych wykazują, że skojarzenie immunoterapeutyku i jednego z nowych inhibitorów angiogenezy jest korzystne, zwłaszcza w odniesieniu do chorych z niekorzystnym rokowaniem.
Kolejny powód, dla którego warto ten program zmienić – to potrzeby 20 proc. chorych, których mają inne typy histologiczne niż dominujący typ jasnokomórkowy. Aktualnie program w ogóle ich nie obejmuje. Jeśli mamy chorych około 5 tysięcy rocznie, to oznacza, że tysiąc osób chorych jest poza leczeniem. Oczywiście, nie wszyscy spośród nich będą mieli uogólnienie choroby, ale mimo wszystko to istotna grupa.
– Dlaczego program ich nie obejmuje?
– Obecny program B.10 jest tak skonstruowany, jakby oni nie istnieli. Wynika to z tego, że leki pierwotnie wprowadzane do programu w niewielkim stopniu odnosiły się do tego typu choroby. To by należało zmienić. Mamy już dowody, że jeden z nowych inhibitorów kinazowych, kabozantynib, mógłby być bardziej wartościowy niż stare leki w najczęstszej odmianie nie-jasnokomórkowej, nazywanej rakiem brodawkowatym. Zastępowanie starszych leków nowymi oraz szersze możliwości stosowania drugiej linii leczenia oraz umożliwienie niektórym pacjentom trzeciej linii mogą trochę zwiększyć liczbę pacjentów zakwalifikowanych do programu, ale prawdopodobnie ta liczba nie przekroczyłaby pół tysiąca. Aktualnie zajmujemy się właśnie analizowaniem, jaka byłaby skala tego ewentualnego zwiększenia.
– Większa liczba, ale też większa elastyczność?
– W programie są też inne zapisy sprzed lat, które należałoby ewentualnie zmodyfikować, jak na przykład konieczność wykonania nefrektomii. To było słuszne przed laty, ponieważ ówczesne terapie przynosiły większe korzyści u takich chorych. Natomiast przy stosowaniu immunoterapii czy nowych inhibitorów nefrektomia nie odgrywa już takiego znaczenia. Należałoby zmodyfikować ten zapis, tak aby nie było to warunkiem koniecznym. Warto w każdym przypadku, kiedy to jest możliwe, stosować leczenie mniej obciążające.
– Program wymaga zatem zmian – czy to nastąpi?
– Od października ministerstwo zdrowia pracuje nad tymi zmianami. Departament Polityki Lekowej zwrócił się do grupy ekspertów, aby zastanowili się nad unowocześnieniem programu leczenia raka nerki. Zespół, w którym także się znalazłem, przygotował już kilkanaście propozycji zmian. Jeszcze w grudniu mamy je przedstawić. Mam nadzieję, że je uzgodnimy z ministerstwem i na początku przyszłego roku powstanie nowy, unowocześniony opis programu.
– Przy okazji być może zostaną sfinansowane nowe terapie?
– To będzie okazja do wprowadzenia na listę refundacyjną terapii skojarzonej dwóch immunoterapeutyków, a także skojarzenia immunoterapii z inhibitorem angiogenezy. W grę wchodzi także poszerzenie wskazań niektórych dotychczas stosowanych leków.
– Czyli jest nadzieja na poszerzenie możliwości wyboru.
– Myślę że najlepiej jest konstruować program wychodząc od linii leczenia i w każdej linii opisać możliwości, które ma lekarz, aby dopasować terapię do sytuacji konkretnego pacjenta – jego ogólnego stanu zdrowia, występujących objawów i stopnia uogólnienia choroby.
© mZdrowie.pl
