W programie B.141 mogą uczestniczyć wyłącznie pacjenci z rakami urotelialnymi, którzy odpowiedzieli na chemioterapię. Natomiast jeżeli chory nie zareaguje na chemioterapię, nie ma w Polsce dostępu do immunoterapii, co jest niezgodne z polskimi zaleceniami i jakimikolwiek innymi światowymi – podkreśla prof. dr hab. n. med. Piotr Wysocki, kierownik Katedry i Kliniki Onkologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego.
W listopadzie 2022 r. został uruchomiony długo wyczekiwany program lekowy dla pacjentów z rakiem urotelialnym (B.141). Powszechnie jest on traktowany jako program dla pacjentów z miejscowo zaawansowanym lub przerzutowym rakiem pęcherza moczowego. Czy można postawić znak równości między rakiem urotelialnym a rakiem pęcherza moczowego?
Piotr Wysocki – Nie do końca. Nie każdy rak pęcherza jest rakiem urotelialnym, bo nie każdy rak urotelialny powstaje w pęcherzu. To najczęściej rzeczywiście są raki pęcherza moczowego, ale do raków urotelialnych należą też nowotwory moczowodu i miedniczki nerkowej.
Większość raków pęcherza moczowego wykrywanych jest na etapie, kiedy możliwe jest leczenia radykalne (z intencją wyleczenia). Co może zaproponować medycyna tym chorym, którzy nie kwalifikują się do leczenia operacyjnego?
To zależy czy mamy chorego, u którego nowotwór jest tylko i wyłącznie ograniczony do pęcherza lub czy chory ma już chorobę nieoperacyjną albo uogólnioną (przerzuty). Pacjenci z wczesnym nowotworem, którzy z uwagi na jakieś powikłania lub choroby współistniejące nie kwalifikują się do leczenia chirurgicznego, poddawani są zazwyczaj radioterapii. Natomiast jeżeli mają nieoperacyjny lub rozsiany proces nowotworowy, otrzymują leczenie farmakologiczne.
Jakie są główne kryteria włączenia do programu B.141?
Żeby być włączonym do programu chory musi mieć chorobę na etapie uogólnienia lub całkowicie nieoperacyjną. Potem zaczynamy się zastanawiać, jak optymalnie takiego pacjenta leczyć w oparciu o farmakoterapię. Programy lekowe mają to do siebie, że mają ograniczenia i nie są adresowane do wszystkich chorych, którzy potencjalnie mogliby skorzystać z leczenia, które umożliwia dany program.
W programie B.141 znalazła się immunoterapia. Dlaczego jest tak ważna w przypadku raków urotelialnych?
Raki urotelialne są nowotworami o wysokiej immunogenności i sprawny układ odpornościowy odgrywa ogromną rolę w ich zapobieganiu. Jeżeli proces nowotworowy się rozwinie, to znaczy, że układ odpornościowy nie funkcjonuje prawidłowo. Immunoterapia przywraca jego prawidłowe funkcjonowanie i potencjalnie pozwala u bardzo wielu chorych wycofać chorobę.
Dość powszechne jest przekonanie, że immunoterapia pozwala uniknąć chemioterapii.
W rakach urotelialnych sama immunoterapia bez wcześniejszej chemioterapii nie działa i nie ma takiej rejestracji.
Czy program lekowy B.141 zapewnia polskim chorym dostęp do nowoczesnych terapii, taki jak mają chorzy w Europie Zachodniej?
Niestety nie. Jest to jeden z najbardziej niesprawiedliwych programów lekowych jakie funkcjonują w Polsce. Pozwala leczyć chorych zgodnie z aktualną wiedzą tylko wtedy, jeżeli mają szczęście i zareagują na zastosowaną, w pierwszym etapie leczenia, chemioterapię. Na całym świecie chorzy dostają immunoterapię po chemioterapii niezależnie, czy ta chemioterapia zadziałała, czy nie. W programie B.141 mogą uczestniczyć jednak wyłącznie pacjenci, którzy zareagowali na chemioterapię (choroba się cofnęła lub co najmniej zatrzymała). Natomiast jeżeli chory nie zareaguje na chemioterapię, nie ma w Polsce dostępu do immunoterapii, co jest niezgodne nie tylko z polskimi ale również wszystkimi międzynarodowymi zaleceniami. Zatem jeżeli chory ma pecha i nie odpowie na chemioterapię, to zostanie ukarany przez Ministerstwo Zdrowia i nie otrzyma zalecanego dla niego leczenia immunologicznego.
To dramatyczne, co Pan Profesor mówi. Co spowodowało, że program B.141 ma tak ogromne ograniczenie?
Obowiązujący program lekowy dający wybranej grupie dostęp do immunoterapii oparty jest na wynikach badań, które pojawiły się kilka lat po wynikach badań, które wykazały, że immunoterapia powinna być stosowana u wszystkich chorych poddanych chemioterapii w oparciu o pochodne platyny ponieważ znamiennie poprawia czas przeżycia całkowitego. Czyli pierwsze, niezwykle istotne, doniesienia naukowe jednoznacznie wskazywały na konieczność stosowania immunoterapii zarówno u chorych, którzy dostali chemioterapię i zareagowali na nią, a także tych, u których nie było odpowiedzi. U wszystkich tych chorych albo w trakcie chemioterapii (brak odpowiedzi) albo po dłuższym czasie od zastosowania chemioterapii choroba znowu będzie postępowała. Wszyscy ci chorzy w momencie gdy choroba postępuje powinni dostać immunoterapię w oparciu o pembrolizumab.
Dostęp do immunoterapii opartej o awelumab w polskim programie lekowym jest oparty na podstawie nowszego badania, które pokazały, że jeżeli chory zareaguje na chemioterapię to nie trzeba czekać z immunoterapią na moment gdy choroba się znowu wzbudzi, tylko można immunoterapię zastosować praktycznie zaraz po chemioterapii. To pozwala zdecydowanie opóźnić moment nieuchronnej progresji choroby i znamiennie wydłużyć przeżycie chorych. Na całym świecie sytuacja jest zatem taka, że chorzy, którzy nie odpowiadają na chemioterapię dostają immunoterapię w oparciu o pembrolizumab (tzw. II linia leczenia), a chorzy, którzy zareagowali na chemioterapię dostają immunoterapię podtrzymującą opartą o awelumab.
Walki o program leczenia raka urotelialnego trwały od wiele lat. W końcu Ministerstwo Zdrowia zdecydowało o wprowadzeniu immunoterapii, ale tylko dla chorych, u których jest ona podtrzymaniem dobrego efektu chemioterapii. Skutek jest taki, że chory na zaawansowanego raka urotelialnego, u którego chemioterapia nie przyniosła dobrego efektu, jest skazany przez Ministerstwo Zdrowia na leczenie niezgodne ze standardami postępowania w tym nowotworze. Dlatego uważam, że jest to wybitnie niesprawiedliwy program lekowy, bo premiuje tylko chorych, którzy mają szczęście.
Jak ocenia Pan efekty wprowadzenia programu B.141?
Na razie nie można mówić o efektach wprowadzenia programu, ponieważ obiektywna ocena skuteczności immunoterapii wymaga zweryfikowania końcowych wyników w dużej populacji chorych zakwalifikowanych do programu B.141. Dopiero zebranie szczegółowych danych pozwoli odpowiedzieć czy efekty obserwowane w praktyce klinicznej są zgodne z oczekiwaniami, na których oparte były założenia programu lekowego.
***
Według Krajowego Rejestru Nowotworów liczba nowych zachorowań na nowotwór pęcherza wynosi ponad 6 tys. rocznie. Rozpoznanie znacznie częściej dotyczy płci męskiej, u której rak pęcherza moczowego stanowi ok. 7 proc. ogółu zachorowań. Kobiety chorują trzy-cztery razy rzadziej, ale trend zachorowalności wśród nich wskazuje tendencję wzrostową i kształtując się na poziomie 2 proc. ogółu zachorowań na nowotwory. Na tle państw Unii Europejskiej Polska wykazuje niższą średnią zachorowalność populacyjną, jednak umieralność wciąż utrzymuje się na jednym z najwyższych poziomów.
