Prof. dr hab. med. Tomasz Wróbel, kierownik Kliniki Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu opisuje najnowsze dobniesienia kliniczne dotyczące hematoonkologii.
Prof. dr hab. med. Tomasz Wróbel:
– Na niedawno zakończonych amerykańskim i europejskich kongresach naukowych pojawiło się kilka istotnych doniesień, które mogą – i powinny – zrewolucjonizować praktykę kliniczną w obszarze hematoonkologii. Pierwszym doniesieniem, na które chciałbym zwrócić uwagę, jest badanie grupy chłoniaków o akronimie IELSG 37. Dotyczyło ono pacjentów, z pierwotnym chłoniakiem śródpiersia. Dotychczas w tej grupie chorych stosowaliśmy intensywną polichemioterapię, a po jej zakończeniu włączaliśmy konsolidacyjną radioterapię, co stanowiło dodatkowe obciążenie dla pacjentów (są to najczęściej młode osoby). Pytanie, na które wspomniane badanie miało odpowiedzieć, brzmiało: czy w dobie nowoczesnych narzędzi monitorowania choroby za pomocą Pozytonowej Tomografii Emisyjnej PET-CT, rzeczywiście pacjenci wymagają naświetlań po chemioterapii? W badaniu osoby po 6 cyklach immunochemioterapii, które miały ujemny wynik badania PET-CT, określany w skali Deauville jako 1-3 podlegały randomizacji. Jedna grupa otrzymała radioterapię na śródpiersie 30 Gy, a pozostali pacjenci pozostawali pod obserwacją. Okazało się, że nie było różnicy w czasie wolnym od progresji choroby w grupie pacjentów, którzy otrzymują radioterapię, i tych, którzy jej nie otrzymują.
– Konkluzja z tego badania jest taka, że u chorych, którzy uzyskują remisję metaboliczną po immunochemioterapii w pierwszej linii leczenia, można bezpiecznie odstąpić od naświetlania, zmniejszając tym samym toksyczność leczenia. Musimy pamiętać, że radioterapia śródpiersia wiąże się z odległymi i negatywnymi konsekwencjami w postaci chorób sercowo-naczyniowych czy wtórnych nowotworów. To badanie pokazuje, że możemy leczenie zoptymalizować, pozbywając się uciążliwej radioterapii i, co najważniejsze, nie odbywa się to kosztem skuteczności leczenia. Jakie ma to przełożenie na praktykę kliniczną? Jeśli będziemy mieli pacjenta w całkowitej remisji metabolicznej oraz po immunochemioterapii, nie musimy go naświetlać. Siła tego badania jest na tyle duża, że należy je traktować jako standard postępowania u chorych w terapii pierwotnego chłoniaka śródpiersia, którzy uzyskają całkowitą remisje metaboliczną po immunochemioterapii.
– Zwracam też uwagę na ciekawe francuskie badanie AlYcAnte, dotyczące stosowania terapii CAR-T za pomocą preparatu axicel u pacjentów z nawrotowym agresywnym chłoniakiem krwi DLBCL, którzy nie są kandydatami do autologicznej transplantacji. Przez wiele lat standardem leczenia nawrotowego chłoniaka rozlanego z dużych limfocytów B była intensywna chemioterapia ratunkowa, a następnie megachemioterapia, wspomagana autologicznym przeszczepieniem komórek krwiotwórczych. To leczenie wykazywało w różnych badaniach skuteczność ok. 50 proc. Problem polegał na tym, że pacjenci z tego typu nowotworem są najczęściej osobami starszymi. I tak naprawdę do tak intensywnego leczenia nadaje się jedynie 30 proc. młodszych chorych, dla pozostałych 70 proc. nie było dobrej opcji terapeutycznej. Z badań randomizowanych ZUMA-7 i TRANSFORM wiemy, że terapia CAR-T może zastąpić autoprzeszczep u chorych młodszych. Ale co zrobić z osobami starszymi? W badaniu ALYCANTE podjęto próbę leczenia terapią CAR-T pacjentów, którzy nie byli kandydatami do autoprzeszczepu. Osiągnięto pierwszorzędowy punkt końcowy, jakim była całkowita remisja metaboliczna po trzech miesiącach u 70 proc. pacjentów. Należy pamiętać, że dotychczasowy standard leczenia u tych chorych pozwalał na uzyskanie remisji metabolicznej u ok. 12 proc. chorych. Widać więc znaczącą poprawę i potrzebę zmiany w leczeniu tych pacjentów. To już się zresztą zmienia, wprawdzie terapia CAR-T nie jest jeszcze w Polsce refundowana w pierwszej wznowie, a jedynie w drugiej i kolejnych, ale myślę, że to kwestia czasu, kiedy to leczenia będzie dostępne we wcześniejszych liniach leczenia chłoniaka rozlanego z dużych limfocytów B.
– Zostało opublikowane jeszcze jedno ważne badanie z zastosowaniem terapii CAR-T u chorych z pierwotnym chłoniakiem ośrodkowego układu nerwowego (OUN). To badanie może w niedalekiej przyszłości zmienić praktykę kliniczną. Dlaczego? Do tej pory zajęcie OUN było przeciwwskazaniem do stosowania terapii CAR-T, ponieważ tego typu terapia wiązała się z ryzykiem neurotoksyczności, czyli zmian o różnym stopniu nasilenia, od łagodnych do utraty przytomności, drgawek i obrzęku mózgu. Natomiast ta analiza pokazała, że u pacjentów z pierwotnym chłoniakiem OUN, trudnym do leczenia nowotworem, gdzie penetracja leków cytostatycznych w ten obszar jest słabsza, można w to miejsce z powodzeniem zastosować terapię CAR-T, gdzie ogólny odsetek odpowiedzi przekraczał 40 proc. Osiągnięto więc naprawdę dobry wynik u pacjentów z chorobą nawrotową lub oporną. Wprawdzie zaobserwowano wyższą niż zwykle toksyczność neurologiczną, ale i ten problem był do opanowania. Temat uważam za ważny, ponieważ oznacza pojawienie się nowej opcji terapii w chłoniaku OUN.
– Reasumując, obserwujemy dynamiczny rozwój immunoterapii w leczeniu chłoniaków. Coraz częściej będzie ona zastępować megachemioterapię z autologicznym przeszczepieniem w postaciach nawrotowych i opornych chłoniaków. Widać też wyraźnie, że immunoterapia w postaci terapii CAR-T i przeciwciał bispecyficznych jest stosowana w coraz wcześniejszych liniach leczenia pacjentów. Ważnym elementem jest to, że dzięki właściwemu monitorowaniu choroby za pomocą nowoczesnych technik, jak PET-CT, ale też badania krążącego we krwi DNA chłoniaka, najprawdopodobniej będziemy mogli indywidualizować terapię chorych na ten nowotwór. Przykładem jest badanie IELSG 37, gdzie mając dobre narzędzia diagnostyczne monitorujące leczenie, możemy z korzyścią dla pacjentów zrezygnować z radioterapii.
