Często bagatelizowane, choć potrafią bardzo istotnie obniżyć jakość życia chorych. Polipy nosa, a dokładnie przewlekłe zapalenie zatok przynosowych z polipami nosa, wbrew powszechnej opinii – to poważna choroba. W ostatnim czasie do arsenału metod leczenia tego schorzenia dołączyły leki biologiczne, które na razie w tym wskazaniu w Polsce nie są refundowane.
Leczenie biologiczne jest już refundowanie i z powodzeniem stosowane w naszym kraju w innych jednostkach chorobowych takich jak: astma, atopowe zapalenie skóry czy łuszczyca. Mają one podobną etiologię jak przewlekłe zapalenie zatok przynosowych z polipami nosa (PZZPzPN).
Refundacja leczenia biologicznego dla chorych z ciężkim przebiegiem przewlekłego zapalenia zatok przynosowych z polipami nosa pozwoliłaby nie tylko na lepszą kontrolę objawów i poprawę jakości życia tych osób, ich powrót do aktywności społecznej i zawodowej, ale również miałaby wpływ na spadek kosztów pośrednich i bezpośrednich związanych z chorobą.
Przewlekłe zapalenia zatok przynosowych z polipami nosa jest endogennym zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok przynosowych spowodowanym nadmierną reaktywnością układu immunologicznego, które określane jest jako zapalenie typu 2. „Polipy początkowo powstają w zatokach, wtedy przebieg choroby jest dosyć skąpoobjawowy. Kiedy z zatok przechodzą do jam nosowych, wtedy chorzy zgłaszają najbardziej charakterystyczne objawy, czyli niedrożność nosa, wycieki z niego, zaburzenie węchu i rozpierające bóle głowy” – wyjaśnia prof. Dariusz Jurkiewicz, kierownik Kliniki Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej w Wojskowym Instytucie Medycznym Państwowym Instytucie Badawczym w Warszawie, przewodniczący Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi. I dodaje – “Oczywiście można mówić, że zapalenie zatok czy polipy to choroba błaha, nie jest to choroba zagrażająca życiu, natomiast na pewno znacznie utrudnia chorym normalne funkcjonowanie”.
Aż 70 proc. ankietowanych, u których zdiagnozowano przewlekłe zapalenie zatok przynosowych z polipami nosa oceniło ich negatywny wpływ na jakość życia jako duży albo bardzo duży. „Jakość życia pacjentów z PZZPzPN jest równa, a czasami nawet niższa niż np. osób z chorobą Parkinsona czy chorobą wieńcową serca” – mówi Hubert Godziątkowski, prezes zarządu Polskiego Towarzystwa Chorób Atopowych.
Nawet kilkanaście operacji w ciągu życia
Proces terapeutyczny rozpoczyna się od leczenia farmakologicznego. Farmakoterapia zależy od tego, czy choroba jest w okresie stabilnym czy zaostrzenia. W okresie stabilnym podstawą leczenia są glikokortykosteroidy podawane donosowo. W okresach zaostrzenia doraźnie stosuje się preparaty pseudoefedryny, które obkurczają błonę śluzową nosa. Kiedy dochodzi do nadkażenia ropnego, co zdarza się bardzo często w tym schorzeniu, podawane są antybiotyki. U pacjentów z zaawansowanym zapaleniem zatok z polipami nosa rozważa się przeprowadzenie zabiegu operacyjnego. Obecnie metodą z wyboru jest chirurgia endoskopowa, a więc mniej inwazyjna, w celu usunięcia polipów, co w sposób doraźny pozwala choremu lepiej funkcjonować. Niestety, zabiegi operacyjne muszą być powtarzane, bo polipy mają tendencję do powracania.
„Mamy pacjentów, którzy nawet kilkanaście razy mieli przeprowadzane zabiegi chirurgiczne. Każdy kolejny zabieg wiąże się z ryzykiem poważnych powikłań. Te powikłania to zaburzenia widzenia włącznie z utrata wzroku, uszkodzenie przedniego dołu czaszki, zapalenie opon mózgowych. Musimy się z tym liczyć i każdy pacjent wielokrotnie operowane takie ryzyko musi brać pod uwagę. Chorzy są coraz starsi, obciążeni innymi chorobami, znieczulenie może być w ich przypadku problemem. Do tego za każdym razem jesteśmy zmuszeni do usuwania prawidłowych struktur, żeby się dostać do zmian chorobowych” – podkreśla prof. Dariusz Jurkiewicz.
Zdarza się, że nawet wielokrotnie wykonywane zabiegi chirurgiczne nie pozwalają dobrze kontrolować tej choroby. Polipy mają bowiem tendencję do nawracania szczególnie u pacjentów ze współistniejącymi chorobami. Po interwencji chirurgicznej znów jest stosowana farmakoterapia, aby maksymalnie wydłużyć czas remisji między zabiegami lub stworzyć taką sytuację, że chory nie będzie narażony na kolejny zabieg.
Leczenie biologiczne zmienia algorytm postępowania
„Od 7-8 lat jest możliwe zastosowania leków biologicznych w leczeniu PZZPzPN. One wpływają na mechanizmy przewlekłego zapalenia typu 2. W większości krajów europejskich, w Stanach Zjednoczonych, to leczenie jest stosowane w przewlekłym zapaleniu zatok przynosowych z polipami nosa. Szczególnie u pacjentów trudnych, którzy mają nawracające zapalenia, wyrastające polipy, przewlekłe zmiany zapalne” – wyjaśnia prof. Dariusz Jurkiewicz. Wyniki badań pokazują, że zastosowanie leku biologicznego po zabiegu chirurgicznym stwarza dużą szansę na długie remisje.
„Prawdopodobnie w tym roku mamy szansę na program lekowy z zastosowaniem leku biologicznego, ponieważ w 2023 r. AOTMiT wydała pozytywną opinię o takim leczeniu przewlekłego zapalenia zatok i polipów nosa. Mamy od co najmniej 10 lat doświadczenie w leczeniu astmy oskrzelowej i atopowego zapalenia skóry tymi lekami i wyniki terapii są bardzo dobre. Prowadziłem dwa badania kliniczne z dupilumabem, lekiem biologicznym, który jako pierwszy został zarejestrowany do leczenia PZZPzPN. Uczestniczyli w nich chorzy po wielokrotnych operacjach, z ciężkimi objawami polipów i zapalenia zatok. Poprawa po dupilumabie jest radykalna” – mówi prof. Jurkiewicz.
Dupilumab jako nowa opcja terapeutyczna dla chorych na PZZPzPN jest spektakularną zmianą algorytmu postępowania terapeutycznego rekomendowaną w najnowszych wytycznych i zaleceniach klinicznych. Prezes zarządu Polskiego Towarzystwa Chorób Atopowych Hubert Godziątkowski przytacza statystyki: „W Polsce populację chorych na PZZPzPN szacuje się na 16-20 tys. osób, natomiast ci, którzy wymagają najpilniej wsparcia dupilumabem, to ok. 2 tys. chorych”.
Wysokie koszty PZZPzPN – te policzalne i niepoliczalne
Dane z ZUS pokazują, że przewlekłe zapalenie zatok przynosowych z polipami nosa generuje kilkakrotnie więcej zwolnień lekarskich niż takie choroby, jak łuszczyca (15 tys.), nowotwór złośliwy tarczycy (12 tys.) czy prostaty (19 tys.). Według tych danych przewlekłe zapalenie zatok przynosowych tylko w 2022 r. było przyczyną ponad 461 tys. dni absencji chorobowych i aż 50 tys. wystawionych zwolnień. Warto pamiętać, że PZZPzPN występuje często u osób w wieku produkcyjnym, czyli aktywnych zawodowo – średnia wieku pacjentów, którzy mają ciężki przebieg choroby, wynosi 49 lat. Wielokrotne reoperacje (często przeprowadzane w znieczuleniu miejscowym) są przyczyną bolesnych i traumatycznych doświadczeń dla pacjentów, przy jednoczesnej niskiej trwałości efektów zabiegów usuwania polipów (konieczność powtórzenia zabiegu co 20-22 miesiące, a każdy kolejny z nich to większe ryzyko powikłań).
Mariusz Oczkowski zastępca dyrektora w Departamencie Polityki lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia, przyznał, że do tej pory nie było żadnych nowych rozwiązań do zastosowania w PZZPzPN, ale taka możliwość się pojawiła – “Jeśli chodzi o refundację dupilumabu jest ona na etapie podejmowania decyzji przez ministra zdrowia, z tym że zastanawiamy się, czy nie poczekać na drugie przeciwciało monoklonalne, żeby była większa konkurencja cenowa i terapeutyczna”.
Zdaniem Huberta Godziątkowskiego każdy miesiąc zwłoki to dramat pacjentów, którego można uniknąć i nie powinno się zwlekać z udostępnieniem terapii. Refundacja leczenia biologicznego dla pacjentów z ciężkim przebiegiem PZZPzPN pozwoliłaby – jego zdaniem – nie tylko na lepszą kontrolę objawów i poprawę jakości życia tych chorych, na ich powrót do aktywności społecznej i zawodowej, ale również miałaby wpływ na spadek kosztów pośrednich i bezpośrednich związanych z chorobą.
***Wypowiedzi ekspertów zaczerpnięte z panelu „Choroby autoimmunologiczne – dlaczego potrzebujemy opieki personalizowanej”, który odbył się podczas konferencji „Priorytety w ochronie zdrowia” zorganizowanej przez wydawnictwo Termedia.
