Raport: Leczenie raka wątrobowokomórkowego

Diagnostyka i leczenie raka wątrobowokomórkowego są w Polsce zaniedbywane – to główny wniosek z raportu „Leczenie raka wątrobowokomórkowego. Praktyka. Trudności. Nadzieje”.

Jak podkreślają autorzy raportu, by poprawić efekty leczenia chorych na ten nowotwór w Polsce konieczne jest: wprowadzenie nadzoru onkologicznego nad osobami z marskością wątroby, bo w większości przypadków rak wątrobowokomórkowy rozwija się na podłożu tej choroby, zwiększenie liczby ośrodków leczących chorych na ten nowotwór, a także refundacja niedawno opracowanej terapii, będącej połączeniem immunoterapii z lekiem antyangiogennym, który hamuje powstawanie nowych naczyń krwionośnych odżywiających nowotwór.

Prof. Maciej Krzakowski, konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej przypomniał, że według Krajowego Rejestru Nowotworów co roku diagnozuje się 1600 przypadków raka wątrobowokomórkowego, z czego ok. 1000 przypadków dotyczy mężczyzn – „Ta liczba zarejestrowanych przypadków na pewno nie oddaje rzeczywistej liczby zachorowań, o czym może świadczyć liczba zgonów – około 2 tysiące rocznie”. Zwrócił także uwagę, że w Polsce, podobnie jak w krajach Europy czy w Stanach Zjednoczonych marskość wątroby i rak wątrobowokomórkowy wciąż częściej mają związek z nadużywaniem alkoholu i niealkoholowym stłuszczeniem wątroby u osób z otyłością lub chorobami metabolicznymi, takimi jak cukrzyca. Część przypadków jest związana z wirusowym zapaleniem wątroby typu B lub typu C. Dlatego w ramach pierwotnej profilaktyki tego nowotworu ważne jest ograniczanie spożycia alkoholu, dbanie o masę ciała, szczepienie przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu B (wirus HBV) oraz skuteczne wykrywanie i leczenie osób z WZW B i WZW C.

„W profilaktyce wtórnej raka wątrobowokomórkowego nie mamy możliwości badania przesiewowego, takiego jak w raku piersi, raku szyjki macicy, raku jelita grubego czy ostatnio w raku płuca. Natomiast bezdyskusyjnie uzasadnione jest prowadzenie nadzoru onkologicznego nad osobami z marskością wątroby, bo wiadomo, że 95 proc. raków wątrobowokomórkowych rozwija się na podłożu marskości” – powiedział prof. Krzakowski.

Natomiast prof. Krzysztof Zieniewicz, kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Tranplantacyjnej i Wątroby, CSKK UCK Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, który brał udział w pierwszym przeszczepie wątroby w Polsce, podkreślił, że brakuje w naszym kraju programów badań przesiewowych w grupach osób z marskością wątroby, stłuszczeniową chorobą wątroby czy przewlekłym zapaleniem wątroby. Ten brak odróżnia nas od USA czy zachodnich krajów Europy, gdzie te programy są prowadzone pod auspicjami towarzystw naukowych oraz systemów ochrony zdrowia i mają wpływ na większe powodzenie leczenia chorych na raka wątrobowokomórkowego. „Mamy w naszych realiach również istotne ograniczenia w dostępności i jakości badań radiologicznych, które prowadzą do rozpoznania tego nowotworu – począwszy od badań ultrasonograficznych, przez tomografię komputerową czy rezonans magnetyczny” – mówił prof. Zieniewicz.

Dr Leszek Kraj z Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych WUM podkreślił, że chirurgia jest podstawą leczenia raka wątrobowokomórkowego, u pacjentów, u których zabieg chirurgiczny jest możliwy – „Tutaj mamy jeszcze do dyspozycji transplantację narządową, możemy przeszczepić wątrobę, jeśli tylko mamy taką możliwość i pacjent spełnia kryteria”. Prof. Zieniewicz zaznaczył jednak, że mamy w kraju małą liczbę ośrodków chirurgii wątroby oraz pojedyncze ośrodki transplantacji wątroby – „A przypominam, że są to metody leczenia dające najlepsze wyniki odległego przeżycia”.

Dr Leszek Kraj dodał, że jeżeli choroba jest ograniczona tylko do wątroby, można jeszcze stosować różnego rodzaju zabiegi embolizacyjne – „Ponieważ jest to nowotwór wywodzący się z komórek wątroby – z hepatocytów, a hepatocyty i wątroba to centrum biochemiczne naszego organizmu, które odpowiada za detoksykację, w związku z tym, jeśli podajemy chemioterapię klasyczną, to na ogół jest ona po prostu w tej chorobie nieefektywna. Jest to nowotwór chemiooporny”. Jak zaznaczył, jest to ważne, ponieważ jeśli nie ma możliwości podania nowej terapii – leku celowanego molekularnie czy immunoterapii, to nie ma planu B leczenia w postaci klasycznej chemioterapii. Dr Kraj dodał, że chemioterapia w raku wątrobowokmórkowym działa tylko wówczas, gdy jest podawana miejscowo – bezpośrednio do guza, jak chemioembolizacja – „Jeżeli żadnej z terapii miejscowych nie możemy wykonać, stosujemy leczenie systemowe” – tłumaczył dr Kraj. Dotychczas podstawowym lekiem w systemowej terapii chorych na raka wątrobowokomórkowego był sorafenib. W tej dziedzinie bardzo wiele się jednak zmieniło w ostatnim czasie. „Takim osiągnieciem ostatniego okresu jest łączenie działania antyangiogennego i immunoterapii” – ocenił prof. Krzakowski.

Współautorka raportu pt. „Leczenie raka wątrobowokomórkowego. Praktyka. Trudności. Nadzieje” Izabela Obarska z Centrum Szkolenia Podyplomowego Uczelni Łazarskiego wyjaśniła, że chodzi o pierwszą i jedyną immunoterapię, zarejestrowaną w Unii Europejskiej w październiku 2020 r. do leczenia chorych na raka wątrobowokomórkowego. Badanie kliniczne wykazało, iż nowa terapia o 42 proc. obniża ryzyko zgonu w porównaniu do standardowego leczenia sorafenibem. Przypomniała, że producent złożył wniosek refundacyjny do Ministerstwa Zdrowia w lutym 2021 r. Jednak w czerwcu prezes AOTMiT wydał negatywną rekomendację. „W rekomendacji czytamy, że ze względu na niezaspokojoną potrzebę (…) i brak obecnie finansowanych alternatywnych opcji terapeutycznych oraz potencjalne efekty zdrowotne, finansowanie ocenianej technologii może być zasadne wyłącznie w subpopulacji chorych z przerzutami pozawątrobowymi” – powiedziała Izabela Obarska. Jej zdaniem tak znaczne zawężenie populacji pacjentów, która mogłaby otrzymywać tę terapię, jest niezrozumiałe.

Dr Kraj podkreślił, że terapia została bardzo wysoko oceniana przez Europejskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (ESMO) – „Jest to nowy standard leczenia. I chcielibyśmy, żeby takie nowoczesne terapie, które rzeczywiście zmieniły perspektywy patrzenia na tę chorobę były także dostępne dla naszych chorych”. Dodał, że jest to szczególnie ważne obecnie, gdy z powodu pandemii COVID-19 w 2020 r. liczba nowych rozpoznań raka wątrobowokomórkowego była niższa o 30 proc. w porównaniu z poprzednimi latami. „Ci chorzy trafią do nas w tym i przyszłym roku. I to będą pacjenci z bardziej zaawansowanymi procesami nowotworowymi. Ja to już dzisiaj obserwuję w klinice – większość pacjentów ma chorobę zaawansowaną i to jest pokłosie pandemii. Dlatego tym bardziej w najbliższych miesiącach będziemy potrzebowali właśnie terapii dla tej grupy chorych” – podsumował dr Leszek Kraj.