Rosnące zapotrzebowanie na leki przeciwzakrzepowe, a także monopolistyczna pozycja chińskich producentów heparyn drobnocząsteczkowych, zwiększa ryzyko niedoborów tych preparatów. Ich zużycie w dodatku mocno wzrosło w czasie pandemii COVID-19. Eksperci dostrzegają potrzebę działań organizacyjnych, modyfikacji polityki lekowej a także – w dłuższej perspektywie – rozwoju krajowej produkcji heparyn lub ich syntetycznych zamienników.
Kolejna debata w ramach cyklu New Economy in Healthcare poświęcona była „Dostępności leków przeciwzakrzepowych w czasie pandemii COVID-19 jako jednemu z kluczowych elementów bezpieczeństwa lekowego Polski”. Leki przeciwzakrzepowe, głównie heparyny, są stosowane jako leczenie i zapobieganie powikłaniom zakażenia SARS-CoV-2 i w przebiegu różnego rodzaju postaci choroby COVID-19. Ma to związek, z tym, ze pacjenci, którzy są hospitalizowani na oddziałach covidowych, mają wiele chorób towarzyszących, głównie układu sercowo-naczyniowego, takich jak nadciśnienie tętnicze czy schorzenia naczyń obwodowych, które predysponują do powikłań zakrzepowych. W wielu przypadkach heparyny są przepisywane pacjentom również po zakończeniu hospitalizacji, aby przyspieszyć powrót do pełnego zdrowia.
“W leczeniu chorych na COVID-19 leki przeciwzakrzepowe stosujemy praktycznie u każdego pacjenta. Heparyny podajemy zarówno pacjentom z lekkimi objawami, jak też chorym w stanie ciężkim” – mówi dr Piotr Ligocki, ordynator oddziału covidowego, Wojskowy Szpital Kliniczny w Bydgoszczy. Doktor farm. Leszek Borkowski dodaje – “Zaburzenia w układzie krzepnięcia mogą pojawiać się zarówno u różnych chorych internistycznych, u pacjentów w czasie zabiegów chirurgicznych, oraz leczonych w oddziałach intensywnej terapii. Obecnie we wszystkich dyscyplinach zabiegowych obowiązują standardy prowadzenia profilaktyki zakrzepowej oparte między innymi na heparynach drobnocząsteczkowych.”
Problemy z dostępnością heparyn
Jak podkreśla prof. Krzysztof J. Filipiak, kardiolog, farmakolog kliniczny, rektor Uczelni Medycznej im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie – “Jeszcze przed pandemią były problemy z dostępnością heparyn, związane z niedoborem surowców do ich produkcji, która jest prowadzona w Chinach”. Heparyny od dawna znajdują się także na liście antywywozowej, ponieważ niskie ceny na polskim rynku zachęcają do eksportu równoległego.
“Przy heparynach mamy do czynienia z sytuacją, w której surowiec, służący do ich produkcji jest dostępny w bardzo ograniczonym zakresie. Jego wytwarzanie zostało zdominowane przez Chiny do tego stopnia, że chińskie firmy przejęły nawet amerykańskie fabryki, które pozyskiwały substraty z jelit wieprzowych” – tłumaczy prof. Marcin Czech, prezes Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego. I dodaje – “Mamy do czynienia z globalną grą o to, kto rządzi rynkiem – czyli tak naprawdę ma monopol albo decydujący wpływ i może trzymać w szachu innych graczy. W tej chwili decydują Chińczycy, podobnie jak w przypadku wielu innych substancji czynnych”.
Leszek Borkowski zwraca uwagę, że deficyt każdego leku jest problemem – “Jeżeli pojawiają się niedobory, musimy reagować i dystrybuować to, czym dysponujemy w naszych zapasach. Leki przeciwzakrzepowe są stosowane po to, żeby wywołać i doprowadzić do homeostazy między czynnikami pro- i przeciwzakrzepowymi. W Polsce mamy dopuszczoną do obrotu całą grupę leków, które są stosowane w zależności od stanu pacjenta. Heparyny drobnocząsteczkowe zajmują w niej istotne miejsce. Jeśli stajemy w obliczu niedoborów, w przypadku heparyn mamy to, na co zasłużyliśmy – nie tylko jako Polska, ale jako Unia Europejska. W przeszłości występowały już niedobory heparyn wynikające m.in. fałszowania produktów w Chinach. Ale Komisja Europejska nie podjęła żadnych działań – i dzisiaj mamy tego rezultaty.”
W czasie pandemii szpitale prowadzące oddziały covidowe są zaopatrywane w heparyny (jeden lek zakupiony centralnie) bezpośrednio z Agencji Rezerw Materiałowych. Dzięki temu w szpitalach nie ma niedoborów. Jednak pacjenci poza szpitalami, którzy zaopatrują się w otwartych aptekach, mają duże problemy z dostępnością. Jak mówi mgr Anna Lipnicka, członek zarządu Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Farmaceutów Szpitalnych – “Przekazywana przez Agencję Rezerw Materiałowych do szpitali heparyna jest przeznaczona wyłącznie na oddziały covidowe. Do innych celów szpitale kupują heparyny w ramach przetargów. Ich dostępność jest zróżnicowana. Czasami przez 2-3 tygodnie nie ma dostaw, dlatego szpitale tworzą zapasy i dokładnie monitorują ich poziom oraz zapotrzebowanie na poszczególnych oddziałach.”
“Problemy z dostępnością dotyczą heparyn drobnocząsteczkowych w działaniach profilaktycznych, gdzie zużywa się sporo leku z uwagi na długi okres podawania i większą liczbę pacjentów, którzy są kwalifikowani. W działaniach leczniczych czas terapii jest najczęściej krótki, bo jest to średnio siedmiodniowy początek leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Według obecnych standardów praktycznie wszyscy pacjenci hospitalizowani z powodu Covid-19 kwalifikują się do profilaktyki przeciwzakrzepowej w czasie pobytu w szpitalu. Pacjenci z utrzymującymi się czynnikami ryzyka zakrzepowego i podwyższonym stężeniem d—dimerów powinni profilaktykę przeciwzakrzepową otrzymywać także po wypisie do domu. To powoduje, że zużywane są duże ilości heparyn i ten ruch agencji rezerw materiałowych należy ocenić jako dobry, chociaż to bardzo radykalna decyzja” – mówi prof. Marcin Kurzyna, kierownik Kliniki Krążenia Płucnego, Chorób Zakrzepowo-Zatorowych i Kardiologii CMKP, Europejskie Centrum Zdrowia Otwock.
Na oddziałach szpitalnych zdarzają się problemy z leczeniem pacjentów, u których nie można stosować heparyny drobnocząsteczkowej, na przykład z powodu reakcji alergicznych czy małopłytkowości. Są oni leczeni wówczas pentasacharydami, lekami wygodniejszymi w stosowaniu (podawane raz dziennie) i bezpieczniejszymi dla pacjentów z przewlekłą chorobą nerek.
Nie odnotowano problemów z zaopatrzeniem w pentasacharydy – są wytwarzane bez naturalnych surowców, a zakłady produkcyjne nie znajdują się na terenie Chin. “Dlatego strategią zabezpieczenia leczenia przeciwkrzepliwego chorych w Europie i także w Polsce powinno być szersze zastosowanie pentasacharydów” – wskazuje prof. Krzysztof J. Filipiak. Podkreśla również – “Dla zabezpieczenia chorych trzeba po pierwsze rozpowszechnić wiedzę o pentasacharydach i ich jedynym zarejestrowanym przedstawicielu – fondaparinuxie (Arixtra) i uświadomić szpitalom, komitetom terapeutycznym i farmakologom klinicznym, że powinien zostać wpisany do receptariuszy szpitalnych i powinien być dostępny, stanowić tzw. backup – zabezpieczenie na wypadek trudności w zaopatrzeniu w heparyny drobnocząsteczkowe.”
Jak poprawić bezpieczeństwo pacjentów
Mecenas Katarzyna Bondaryk zwraca uwagę, że istniejące przepisy pozwalają podejmować działania, które poprawią sytuację w obszarze leków przeciwzakrzepowych – “Artykuł 15 ustęp 3 ustawy o refundacji pozwala nam utworzyć oddzielną grupę limitową i jest tak szeroką regulacją, że zapewnienie bezpieczeństwa lekowego również może stać się kryterium odróżnienia produktu od pozostałych i utworzenia kolejnej odrębnej grupy limitowej”. Proponuje także, aby przy podejmowaniu decyzji refundacyjnych wziąć pod uwagę problem niedoborów i nie dążyć do obniżania ceny za wszelką cenę, ponieważ w dłuższej perspektywie zwiększa to ryzyko braków na rynku. “Oferując najgorsze w Europie warunki cenowe zakupu leków, nie możemy się spodziewać zagwarantowania dostępności rynkowej w sytuacji niedoborów” – podkreśla Katarzyna Bondaryk.
Także prof. Marcin Czech dostrzega potrzebę zmian w polityce refundacyjnej – “Niedobory substratów prowadzą do ich reglamentacji, rosną ich ceny, a co za tym idzie – także ceny gotowych leków. I nawet jeśli na rynku polskim mamy kilku producentów, wszyscy dążą do podniesienia cen leków gotowych, ponieważ zaczynają one trafiać do krajów, gdzie ceny są wyższe, bo to się po prostu bardziej opłaca. W takiej sytuacji ministerstwo zdrowia musi wykazać elastyczność, ponieważ pojawia się zagrożenie brakami leków dla pacjentów”.
Potrzebę zmiany polityki refundacyjnej w obliczu zagrożenia deficytami na rynku dostrzega także dr farm. Leszek Borkowski – “Listy refundacyjne muszą być dynamicznie analizowane i modyfikowane, od dawna czekamy na ich zasadnicze uporządkowanie. Należy z nich między innymi usunąć preparaty, które nie mają żadnego znaczenia terapeutycznego, klinicznego, a na liście utrzymują się tylko dlatego, że są najtańsze”.
“Niedobory leków są czarnym snem ministra zdrowia. Z punktu widzenia ministerstwa zdrowia bezpieczeństwu sprzyja najbardziej dywersyfikacja i konkurencja wielu producentów” – mówi prof. Marcin Czech. Jego zdaniem w najbliższych latach popyt na leki będzie wzrastał, co dodatkowo zwiększa ryzyko braków – “Heparyny mają nie tylko zastosowanie szpitalne i nie tylko we wspomagającym leczeniu COVID-19. To są coraz szersze zastosowania w innych jednostkach chorobowych, w Polsce nie refundowane, ale to jest w tym momencie drugorzędne”.
Jako długofalowe rozwiązanie problemu prof. Marcin Czech sugeruje rozwój krajowej produkcji heparyny – zarówno substancji czynnej, pozyskiwanej ze świńskich jelit, jak również leków gotowych. “Być może Polska jako kraj, który jest potentatem w produkcji rolnej, mogłaby posiadać własne substraty do produkcji i wytwarzać heparynę na swoim terenie. Jestem daleki od nadmiernego preferowania narodowych rozwiązań, ale doświadczenie uczy, że jeżeli mamy w Polsce zakład produkcyjny i formy gotowej, i substancji czynnej – to łatwiej jest reagować w momencie kryzysowym, kiedy występują niedobory” – podkreśla M. Czech. I wskazuje także na możliwość rozwoju w Polsce zamienników, czyli syntetycznych produktów, mogą zastąpić heparyny drobnocząsteczkowe.
“Wydaje mi się, że zabezpieczenie produkcji leków przeciwzakrzepowych na terenie Polski – to kwestia wieloletniego projektu. Natomiast w momencie, kiedy występują problemy z dostępnością, potrzebna jest odpowiednia polityka lekowa, czyli jednak dostosowanie naszych działań i decyzji do obecnej sytuacji, wyjście z utartego algorytmu negocjacyjnego” – mówi mec. Katarzyna Bondaryk.
Na aktualne potrzeby wskazuje także dr med. Piotr Ligocki – “W tej sytuacji wskazane byłoby zapewnienie dostępności syntetycznego fondaparinuxu. Trzeba także zwrócić uwagę, że nie wszystkie heparyny są obecnie jednoznacznie refundowane, tak aby lekarz zmógł przepisać ich stosowanie pacjentowi po zakończeniu hospitalizacji, z odpłatnością ryczałtową czy też 30-procentową“. Mówi także o potrzebnych rozwiązaniach w procesach zakupowych, gdyż nawet pomyślne rozstrzygnięcie przetargu nie gwarantuje dostaw leków – “Zdarzają się sytuacje, w których firmy startujące w przetargu nie mają jeszcze towaru sprowadzonego do Polski. Niedawno okazało się, że zwycięzca przetargu nie mógł się wywiązać z dostaw, ponieważ producent podniósł cenę o ponad 40 proc. i preparat trafił na inny rynek, gdzie osiągnął wyższą cenę. Podobna sytuacja zaistniała w Rumunii, gdzie również nie dotarła zamówiona heparyna, ponieważ została przekazana na rynek włoski.”
“W takich sytuacjach szpitale zabezpieczają sobie bezpieczeństwo dostaw za pomocą odpowiednich zapisów w umowach. Jeżeli firma nie dostarcza zamówionych leków, można na przykład dokonać zakupu zastępczego, a różnicę ceny pokrywa zwycięzca przetargu, który nie zrealizował umowy” – wyjaśnia Anna Lipinicka. Na rzecz szpitali wypłacane wówczas także kary umowne.
Natomiast Leszek Borkowski przypomina, że dla lekarzy jest bardzo istotne, aby mieli do dyspozycji całą paletę leków, stosowanych w danym przypadku klinicznym – “Wniosek końcowy dotyczący leczenia przeciwzakrzepowego sformułowałbym zatem następująco: dla resortu zdrowia priorytetem powinno być zabezpieczenie dostępności heparyn drobnocząsteczkowych oraz objęcie finansowaniem fondaparinuxu, będącego związkiem syntetycznym, niezależnym od podaży jelit świńskich. Takie działania pozwolą zabezpieczyć interesy zdrowotne pacjentów w Polsce.” I podkreśla konieczność rozwoju krajowej produkcji – “W trosce o długofalowe bezpieczeństwo lekowe pacjentów, należy także przygotować listę leków, które powinny być produkowane czy konfekcjonowane w Polsce”.
