Po 30 latach pojawiły się wreszcie nowe terapie. 27 stycznia podczas spotkania Parlamentarnego Zespołu ds. Chorób Rzadkich, prowadzonego przez Barbarę Dziuk, eksperci przedstawili obecną sytuację i perspektywy polskich pacjentów z drobnokomórkowym rakiem płuca.
Rak płuca to najczęściej występujący nowotwór złośliwy na świecie i stanowi główną przyczynę zgonów z powodu nowotworów – zarówno wśród kobiet (17,5 proc.) jak i mężczyzn (23 proc.). Jednym z jego typów jest drobnokomórkowy rak płuca i stanowi od 15 do 20 proc. wszystkich rozpoznań nowotworów płuca w Polsce. Ma bardzo złe rokowania. Pięcioletnie przeżycie po rozpoznaniu tej choroby zdarza się jedynie u 10 proc. pacjentów.
W Polsce nie mamy precyzyjnych szacunków dotyczących liczby chorych na nowotwory płuca. Prawdopodobnie jest to ponad 20 tysięcy rocznie i tyle samo osób umiera. W przypadku drobnokomórkowego raka płuca szacuje się, że co roku zapada na niego ok. 3,5 tys. osób, choć niektórzy eksperci twierdzą, że ta liczba może sięgać nawet 5 tys.
– Niestety rak drobnokomórkowy płuca ma całkowicie odmienną biologię jeśli chodzi o przebieg. Jest to nowotwór, który praktycznie występuje tylko u osób, które kiedykolwiek paliły i charakteryzuje się olbrzymią dynamiką – powiedział prof. dr hab. n. med. Dariusz M. Kowalski z Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowy Instytut Onkologii-Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie, prezes Polskiej Grupy Raka Płuca. –Zdecydowana większość chorych, bo prawie 80 proc., w momencie rozpoznania są już w stadium rozsiewu, czyli choroby przerzutowej. Kiedyś oceniliśmy stopnie zaawansowania klinicznego dwuskalowo: stadium rozsiewu lub stopień zaawansowania miejscowego. Obecnie stosujemy klasyfikację TNM, aczkolwiek wiele publikowanych nadal prac odwołuje się do skali z podziałem na chorobę rozsianą i choroba zaawansowaną miejscowo.
Prof. Dariusz Kowalski wyjaśnił, że ta druga grupa to chorzy, których można kwalifikować do próby leczenia radykalnego i u tych 20 proc. pacjentów, jeżeli uda się zaplanować radioterapię, to można prowadzić bardzo agresywne leczenie – radioterapię jednocześnie z chemioterapią. Drobnokomórkowy rak płuca niestety charakteryzuje się również tym, że ma specyficzną właściwość do dawania przerzutów do ośrodkowego układu nerwowego. W grupie chorych, u których nie ma tych przerzutów stosuje się metodę profilaktycznego napromieniania mózgu, aby zwiększyć przeżycie tych pacjentów.
Pierwszy przełom po 30 latach
– Jeśli chodzi o leczenie systemowe, przez ostatnie 30 lat tak naprawdę nic się nie zmieniło – tłumaczył prof. Dariusz Kowalski. – Mamy jeden schemat, który praktycznie stosowany jest zawsze i wszędzie to cisplatyna z etopozydem, albo stary schemat, dużo rzadziej stosowany u poniżej 10 proc. chorych, to schemat trójlekowy oparty na cyklofosfamidzie, doksorubicynie i winkrystynie. Ze względu na to, że przerzuty do ośrodkowego układu nerwowego są tak charakterystyczne, również w stadium rozsiewu, ale jeszcze bez przerzutów do ośrodkowego układu nerwowego napromieniamy profilaktycznie, bo to również wydłuża czas przeżycia tych chorych. Niestety, wśród tych 20 proc. pacjentów, którym możemy zaproponować to agresywne leczenie metodą radiochemioterapii, u 80 proc. dojdzie do wznowy choroby. Czyli wyleczyć możemy 20 proc. z 20 proc. chorych w stadium zaawansowania miejscowego. Natomiast w chorobie rozsianej, mimo zastosowanego leczenia systemowego, u 100 proc. dochodzi do wznowy procesu nowotworowego. W drugiej linii leczenia zarejestrowany jest tylko jeden lek, Topotekan, który charakteryzuje się miernym odsetkiem odpowiedzi terapeutycznych i miernym wydłużeniem całkowitego czasu przeżycia. I choć rak drobnokomórkowy ma różne punkty uchwytu, do dnia dzisiejszego nie udało się zarejestrować żadnego leku ukierunkowanego molekularnie na określoną aberrację w raku drobnokomórkowym. Wszystkie badania, jakie przeprowadzono są badaniami negatywnymi i zakończyły się niepowodzeniem.
Prof. Dariusz Kowalski dodał, że jedyną nadzieją jest immunoterapia, która pojawiła się dla tego nowotworu. Są to dwie substancje zarejestrowane już w Europie i na świecie.
– Mamy pierwsze dwie innowacyjne terapie, które pojawiły się w ostatnich dwóch latach – powiedział prof. dr hab. n. med. Paweł Krawczyk z Katedry i Kliniki Pneumonologii, Onkologii i Alergologii UM w Lublinie. – Pierwsza to terapia atezolizumabem. Według wyników badań IMpower 133, chorzy mogli być kwalifikowani do tego badania, jeśli mieli stadium choroby uogólnionej z przerzutami, nie byli wcześniej poddawani leczeniu i w bardzo dobrym stanie sprawności, nie mieli przerzutów objawowych do układu nerwowego lub te przerzuty były odpowiednio leczone. Obserwacje trwały do progresji choroby lub do nieakceptowalnej toksyczności. Punktami końcowymi był czas wolny od progresji choroby oraz czas przeżycia całkowitego. Okazuje się, że 12 miesięcy bez progresji choroby przeżyło ponad 12 proc. pacjentów, którzy otrzymali atezolizumab w porównaniu do 5,5 proc. pacjentów, którym podano placebo. Widzimy tutaj ponad dwukrotny wzrost korzyści z przeżycia wolnego od progresji, a jeszcze większe różnice, jeśli spojrzymy na przeżycie całkowite. 2 lata od rozpoczęcia leczenia żyło 34 i 22 proc. chorych poddanych terapii skojarzonej z udziałem immunoterapii i tylko 21 bądź 17 proc. pacjentów, którzy otrzymali samą chemioterapię oraz placebo.
Na podstawie tych badań, 6 września 2019 r. Komisja Europejska dopuściła do obrotu produkt leczniczy atezolizumab do stosowania w skojarzeniu z chemioterapią (karboplatyna i etopozyd) w ;leczeniu 1. linii u dorosłych chorych na rozległą postać raka drobnokomórkowego płuca. Oznacza to, że lek jest dostępny na terenie wszystkich krajów Unii Europejskiej. Natomiast w przypadku braku refundacji, jak to jest w Polsce, chorzy nie mogą tego leku stosować z uwagi na jego niebagatelne koszty.
– Drugie badanie CASPIAN było bardzo podobnie skonstruowane, tylko zamiast atezolizumabu do chemioterapii został dodany inny immunoterapeutyk: durvalumab w nieco inaczej skonstruowanej chemioterapii – kontynuował prof. Paweł Krawczyk. – W badaniu IMpower 133 była stosowana karboplatyna a w badaniu CASPIAN cisplatyna. I znowu bardzo podobne efekty leczenia, jeśli chodzi o przeżycie wolne od progresji. Nawet około 18 proc. pacjentów żyje bez progresji 1 rok, jeśli otrzymuje terapię z udziałem durvalumabu, a przy samej chemioterapii jest takich pacjentów niestety tylko 5 proc. Jeszcze bardziej spektakularne wyniki pojawiły się jeśli chodzi o przeżycie całkowite 18 miesięcy. Jeśli chory otrzymuje durvalumab, to takich pacjentów z przeżyciem dwuletnim będzie 25 proc. A w przypadku placebo, będzie to niecałe 15 proc. Czyli mamy o 10 proc. więcej chorych, którzy mogą liczyć na przeżycie dwuletnie.
Prof. Paweł Krawczyk zwrócił również uwagę na to, że dodatek do chemioterapii, czy to z udziałem atezolizumabu, czy durvalumabu nie powoduje wzrostu toksyczności. W przypadku terapii atezolizumabem nieznacznie częściej pojawiła się konieczność wcześniejszego przerwania leczenia w stosunku do samej chemioterapii, ale w takich różnic nie obserwowano w badaniu CASPIAN. Nie ma zatem zwiększenia ryzyka zgonu spowodowanego leczeniem immunoterapeutykami.
27 lipca 2020 r. Komisja Europejska dopuściła do obrotu produkt leczniczy durvalumab do stosowania w skojarzeniu z chemioterapią (cisplatyna i etopozyd) w leczeniu 1. linii u dorosłych chorych na rozległą postać raka drobnokomórkowego płuca. I ten lek również nie jest dostępny dla polskich pacjentów z uwagi na brak refundacji.
Leczenia dla polskich pacjentów
Izabela Obarska, ekspert systemu ochrony zdrowia, była dyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia opisała, w którym miejscu jesteśmy jeśli chodzi o proces refundacji nowych terapii. Wniosek dotyczący atezolizumabu został złożony przez podmiot odpowiedzialny około trzech tygodni po rejestracji, czyli jeszcze we wrześniu 2019 r.
– Biorąc pod uwagę zapisy ustawy refundacyjnej, wniosek ten powinien być oczywiście rozpatrzony w ciągu 240 dni, czyli po około 8 miesiącach powinniśmy mieć decyzję ministra – mówiła. – Wciąż jednak jej nie ma, a minął już ponad rok od momentu, kiedy wnioskodawca złożył w Polsce wniosek refundacyjny. Atezolizumab w drobnokomórkowym raku płuca został już refundowany w Austrii, Belgii, Danii, Grecji, w Niemczech, Słowenii, Szwajcarii, Wielkiej Brytanii oraz we Włoszech. Po dziewięciu miesiącach od rozpoczęcia procesu refundacyjnego prezes AOTMiT wydał rekomendacje, gdzie w pierwszych słowach czytamy, że jest to rekomendacja negatywna. Zaraz w następnych zdaniach stwierdził, że ze względu na brak refundacji jakiejkolwiek innej terapii celowanej w drobnokomórkowym raku płuca oraz biorąc pod uwagę istotność problemu zdrowotnego, prezes Agencji uznaje za zasadne finansowanie ze środków publicznych produktu leczniczego atezolizumab w ramach programu lekowego „Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca” pod warunkiem zwiększenia efektywności kosztowej terapii. Wiem, że negocjacje z podmiotem wciąż trwają. Natomiast jeśli chodzi o opinie Rady Przejrzystości, to stanowisko jest od początku pozytywne. O tym pozytywnym stanowisku zdecydowały przede wszystkim wyniki analizy klinicznej oraz istotna statystycznie różnica zdecydowanie na korzyść stosowanej terapii w zakresie zarówno wydłużenia życia przeżycia całkowitego, jak i przeżycia wolnego od progresji.
Przemysław Bonek, główny specjalista w Departamencie Polityki Lekowej i Farmacji potwierdził, że atezolizumab przeszedł już całą ścieżkę i obecnie toczą się rozmowy „przed Ministrem Zdrowia” oraz zaapelował o cierpliwość.
– Ja wiem, że wszyscy byśmy chcieli, żeby ten program jak najszybciej rozszerzył się o kolejne cząsteczki, natomiast jego wyniki nie są tak spektakularne w stosunku do ceny i teraz te rozmowy o cenie trwają. Wszystko zależy od tego, jaką ofertę firma przedstawi. Z pozytywów systemowych mogę powiedzieć, że już druga firma zadeklarowała się, że na dniach przygotuje wniosek dla durvalumabu w drobnokomórkowym raku płuca i na ten wniosek czekamy.
– O ile rozumiem postawę ministerstwa zdrowia, aby dobierać terapię na każdą chorobę, na każdą kolejną listę wprowadzać leki sposób bardzo wyważony i rozważny, również pod względem ekonomicznym, to jednak kiedy słyszę, że pacjenci z rakiem drobnokomórkowym muszą troszkę poczekać na to, aż kolejna firma złoży wniosek, to trochę mnie to trwogą przeżywa – odpowiedziała Anna Kupiecka, prezeska Fundacji „Onkocafe – Razem Lepiej”. – Wiele miesięcy dla pacjenta z drobnokomórkowym rakiem płuca to jest po prostu koniec, koniec życia. Ci pacjenci nie mogą poczekać. Musimy to wziąć to pod uwagę przy podejmowaniu decyzji tak, żeby ich rzeczywiście nie odkładać w czasie i dać możliwość przeżycia dłuższego czasu w lepszej jakości tym pacjentom, dla których to jest możliwe dzięki tak nowoczesnym terapiom, zwłaszcza jeśli czekało się na nie 30 lat.
– Nie ma już nowotworów, które nie doczekały się innowacyjnej terapii w ostatnim czasie – podsumował prof. Paweł Krawczyk. – Postęp w leczeniu wielu nowotworów jest olbrzymi. Przykładem jest chociażby rak piersi. A mamy w programie lekowym naprawdę bardzo, bardzo dużo leków. Podobnie, mamy dużo leków dla chorych na czerniaka, bardzo rozbudowany program dla chorych na raka nerki i praktycznie wszystkie leki. W związku z tym drobnokomórkowy rak płuca to rzeczywiście jedna z ostatnich chorób nowotworowych, która w jakiś sposób nie doczekała się innowacyjnych terapii. Nie mamy czasu. Ci pacjenci umierają w ciągu roku od rozpoznania, od postawienia diagnozy. W związku z tym możemy dyskutować, możemy czekać na durvalumab, ale w czasie, kiedy będziemy czekać na wprowadzenie nowego wniosku refundacyjnego, na przykład przez kolejną firmę produkującą durvalumab, powiedzmy pół roku, może rok, umrze nam prawdopodobnie około 3,5 tys. ludzi. Oczywiście nie wszystkich wyleczymy, ale około 30 proc. tych pacjentów ma szansę na przeżycie długotrwałe. W związku z tym, opóźnienie spowoduje utratę wielu miesięcy życia tej populacji. Nie możemy sobie na to opóźnienie pozwolić. Musimy zrobić wszystko, żeby te innowacyjne metody leczenia pojawiły się już teraz.
©mZdrowie
