Wojciech Jurczak: Leki w Polsce są dostępne lata po ich rejestracji, jesteśmy daleko za Czechami, za Słowakami, za Rumunami. Leczenie nie może być obciążające finansowo dla pacjentów. Coraz więcej chorych jest leczonych w ramach badań klinicznych lub leki są finansowane z innych źródeł, a przez to dostępne wcześniej niż NFZ zechce nam to sfinansować za nasze własne pieniądze.
Chłoniaki to choroby rzadkie i stanowią 3–6 proc. wszystkich nowotworów diagnozowanych w Polsce. Częstość występowania rośnia wraz z wielkiem. Ponad 50 proc. chorych, u których zdiagnozowano chłoniaka rozlanego z dużych komórek B (DLBCL) przekroczyło 65 rok życia.
– Najczęstsze występuje bezobjawowe powiększenie węzłów chłonnych, w przeciwieństwie powiększenia najczęstszego, czyli w przebiegu chorób infekcyjnych, gdzie zwykle węzły są bolesne – tłumaczy prof. Iwona Hus, kierownik Oddziału Chorób Układu Chłonnego Kliniki Hematologii Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie. – Może to być również powiększenie śledziony, zespół żyły głównej górnej, kiedy dochodzi do zaburzenia odpływu z górnej części ciała, duszność, bóle w klatce piersiowej. Najczęstszą przyczyną zespołu żyły głównej górnej jest rak płuca, ale na kolejnym miejscu są chłoniaki. Natomiast zlokalizowane jamie brzusznej mogą powodować dolegliwości bólowe, prowadzić nawet do niedrożności jelit.
– Podstawą rozpoznania jest badanie histopatologiczne z barwieniem immunohistochemicznymi, pozwalające na analizę ekspresji antygenów na powierzchni komórek – mówi prof. Wojciech Jurczak z Kliniki Onkologii Narodowego Instytutu Onkologii w Krakowie. – W części przypadków konieczne są badania molekularne i badania zaburzeń cytogenetycznych, które pozwalają na przykład na określenie czynników ryzyka. Są pracownie hematopatologii, które specjalizują się w rozpoznawaniu chłoniaków. Dobry patolog, niemający dostępu do wszystkich metod diagnostycznych, często ogranicza się jedynie do podejrzenia chłoniaka, zalecając konsultację w ośrodku specjalistycznym. Niestety, ta kosztowna diagnostyka, zlecana jest często dopiero przez ośrodki, w których prowadzi się leczenie już po zakończeniu procedur przewidzianych przez kartę DiLO, czyli de facto poza możliwością zwrócenia przez NFZ jej kosztów zlecającej ją Instytucji. Diagnostyka jest piętą achillesową DLBCL.
Jak przełamać opór
Blisko 60 proc. pacjentów z chłoniakiem rozlanym z dużych komórek B udaje się wyleczyć w pierwszej linii schematem R-CHOP, znanym i z powodzeniem stosowanym od ponad 25 lat. Pozostałe 40 proc. to grupa oporna lub mająca nawrót. Część z nich kwalifikuje się do przeszczepu autologicznego komórek macierzystych. Dla pozostałej części pacjentów rokowania są bardzo złe.
– Około połowa z tych 40 proc. będzie kwalifikować się do wysokodawkowej chemioterapii i transplantacji autologicznej komórek krwiotwórczych, ale żeby to procedurę przeprowadzić, pacjent musi uzyskać odpowiedź na tak zwane leczenie ratunkowe. A tę odpowiedź uzyskuje tylko połowa tych chorych – mówi prof. Iwona Hus. – W związku z tym, jeśli mamy pacjenta, który nie odpowiada na leczenie immunochemioterapią ratunkową, czy też na samą chemioterapię ratunkową, to rokowanie jest bardzo złe. Jeśli to jest chory, który od początku nie kwalifikuje się, chociażby z racji wieku lub chorób współistniejących, to dla takiego pacjenta my już po pierwszej linii nie mamy skutecznej metody leczenia.
Przeszczep szpiku jest starą metodą, ale nadal często stosowaną w Polsce. „To tak, jakbyśmy wybierali się na trzecią wojnę światową z batalionem czołgów T-34” – komentuje prof. Wojciech Jurczak. Nowym standardem postepowania stały się: polatuzumab wedotyny (przeciwciało anty-CD79b sprzężone z lekiem antymitotycznym — aurystatyną E) stosowane w skojarzeniu z bendamustyną, terapia komórkowa CAR-T, czy zarejestrowana w USA immunoterapia (nowe przeciwciało monoklonalne tafasitamab w skojarzeniu z lekiem immunomodulującym – lenalidomidem). W 2020 roku w Unii Europejskiej zarejestrowano terapię polatuzumabem wedotyny dla pacjentów z opornym i nawrotowym chłoniakiem z komórek B, którzy nie kwalifikują się do przeszczepu autologicznego. Wyniki są bardzo obiecujące.
Nowoczesne terapie nadal poza zasięgiem
– Ani terapia CAR-T, ani nowoczesne immunoterapie, ani ukierunkowane chemioterapie nie są w Polsce refundowane. Oczywiście są refundowane w Czechach, na Słowacji, w Rumunii na Węgrzech – przypomina prof. Jurczak. – Terapie CAR-T mają podobne krzywe, jak terapię pierwszego rzutu, a jest to leczenie u pacjentów opornych, nawrotowych, najgorszych jakie mamy. Lenalidomid jest lekiem, który w marcu straci ochronę patentową i tym samym dołączy do listy wstydu NFZ-u i Ministerstwa Zdrowia, do listy leków, które przez 19 lat nie były refundowane dla chorych chłoniakami i doczekają się dostępności, dopiero jak ich cena spadnie. Ani obinutuzumab ani tafasitamab refundowane nie są, mamy tylko rytuksymab. Nie jesteśmy w stanie wygrać walki w przypadkach nawrotowych i opornych bez nowych leków, dla których nie ma alternatywy. Ich dostęp jest ograniczony w praktyce wyłącznie do osób uczestniczących w badaniach klinicznych.
Profesor twierdzi, że eskalacja dawek chemioterapii nie jest już najskuteczniejszym metodą leczenia, co więcej przestaje być polecana. Immunoterapia, nowe przeciwciała bispecyficzne, terapia CAR-T – to są najnowsze i najskuteczniejsze rozwiązania. Najbliżej sukcesu refundacyjnego w Polsce jest celowana chemioterapia polatuzumabem wedotyny – lek skuteczny zarówno we wznowie choroby, jak również w przypadku oporności. We wznowie jego skuteczność jest spektakularna, bo nie wydłuża jedynie mediany czasu wolnego od progresji, ale ją podwaja – stosunku do schematu immunoterapii kolejnego rzutu.
– Lek jest pozytywnie oceniony przez bardzo dokładnie przyglądające się procesowi wytwarzania i doświadczeniom klinicznym organizacje, takie jak FDA czy EMA, a potem mamy decyzję AOTMiT, która jest inna. Myślę że powinniśmy, mając skromniejszy udział w postępie medycyny, akceptować to, co inni bardzo dokładnie aprobują i bardzo porządnie zatwierdzają – podsumowuje prof. Jurczak.
Na szczęście coś w tej sprawie drgnęło. Terapia polatuzumabem wedotyny została wreszcie pozytywnie oceniona przez Radę Przejrzystości i prezesa AOTMIT. Pacjenci i klinicyści liczą na jego refundację, co dałoby szansę grupie pacjentów, której obecnie pozostaje bez dostępu do skutecznego leczenia.
