Na onkologię warto wydać każde pieniądze, ale chcielibyśmy je wydawać racjonalnie. Musimy przede wszystkim szukać leków, które pomagają pacjentom – czyli ich leczą. Konieczny jest także podział na typy nowotworów, ponieważ leczymy je inaczej, mając do dyspozycji różne rodzaje terapii.
– Czy byłby Pan w stanie stworzyć listę, powiedzmy, dziesięciu terapii onkologicznych, które dzisiaj najbardziej zasługują na refundację?
dr Adam Maciejczyk, prezes Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, dyrektor Dolnośląskiego Centrum Onkologii – Dzisiaj nie jestem w stanie tego zrobić. Im więcej wiem na temat oceny nowych leków, tym więcej mam wątpliwości. Mógłbym to zrobić tylko w kilku wybranych obszarach, na przykład w raku płuca czy raku piersi. Właśnie dlatego, jako Polskie Towarzystwo Onkologiczne, zaczęliśmy pracować nad oceną i kolejnością wprowadzania poszczególnych terapii. Muszę powiedzieć, że udało nam się zainteresować ministerstwo naszą pracą. Być może doczekamy wzrostu efektywności wydatków na refundację. Na onkologię warto wydać każde pieniądze, ale chcielibyśmy, żeby były wydawane racjonalnie.
– Jak wybierać leki, które zasługują na refundację?
– Na proces oceny nowych terapii i weryfikacji, która z nich rzeczywiście zasługuje na miano przełomowej, trzeba spojrzeć bardziej krytycznie. Jako Polskie Towarzystwo Onkologiczne, we współpracy z Polskim Towarzystwem Onkologii Klinicznej, pracujemy nad tym, aby proces wyboru terapii do refundacji przebiegał w sposób możliwie racjonalny. Od razu trzeba zaznaczyć, że to nie jest tylko nasz, polski problem. Dlatego wykorzystujemy w naszej pracy analizy przygotowywane przez ESMO.
– W którym kierunku trzeba zmieniać dzisiejsze podejście?
– Ponieważ trudno jest porównywać wyniki raportów, sprowadzenie badania różnych leków do wspólnego mianownika jest właściwie niemożliwe. Aby stworzyć podstawy do podejmowania racjonalnych decyzji, przede wszystkim trzeba ustalić priorytety. Na pewno możliwy jest pierwszy krok, czyli rozdział leków według stopnia zaawansowania choroby – na leczenie radykalne i paliatywne. W pierwszej kolejności należy wprowadzać właśnie leki, dzięki którym można osiągnąć wynik w postaci powrotu pacjenta do zdrowia. Drugi krok, który zaproponowaliśmy jako Polskie Towarzystwo Onkologiczne – to podział terapii na typy nowotworów, ponieważ leczymy je inaczej, mając do dyspozycji różne rodzaje terapii, inne są też oczekiwania pacjentów. Przy priorytetyzacji terapii dużą rolę odgrywają różnice w śmiertelności różnych typów nowotworów. Mając ograniczone środki, powinniśmy finansować przede wszystkim te leki, które przynoszą najlepsze efekty.
– Kilka lat temu zespół ekspertów opracował algorytm do oceny wartości dodanej nowych terapii. Nadal leży na półce?
– Pierwsza wersja algorytmu opracowana przez PTOK, której opis został opublikowany, nie była doskonała i wymagała zmian. Opracowaliśmy już odpowiednie modyfikacje i algorytm w nowym kształcie został zarekomendowany Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. W AOTMiT powstał zespół, który analizuje różne, w tym ten zaproponowany przez nas, modele priorytetyzacji technologii lekowych. Chcemy doprowadzić do wypracowania i wdrożenia algorytmu oceny leków onkologicznych, mamy jednak świadomość, że to jest trudny i pracochłonny proces.
– Jakie zmiany były potrzebne w tym algorytmie opracowywanym przed pięcioma laty?
– Wymagał on analizy pewnych danych, które w dużej mierze nie są dostępne. Dlatego PTOK przygotował nową wersję, zachowując sposób myślenia, a jednocześnie racjonalizując i unowocześniając niektóre elementy. Powstało bardzo dobre narzędzie, które w imieniu PTO, jako towarzystwa parasolowego, zarekomendowałem do Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. W naszym algorytmie nie znalazły się jednak analizy, które musi wykonać Agencja, takie jak wpływ refundacji na budżet i obowiązujące regulacje prawne. Powinien także zostać uzupełniony o nowe mechanizmy dzielenia ryzyka – aby budować system refundacji oparty o efekt, a nie tylko o publikacje naukowe.
– To już oznacza zmianę, z której nie wszyscy mogą być zadowoleni.
– Muszę powiedzieć, że producenci leków dość chętnie podchodzą do takich rozwiązań. Potrzebna jest tylko wiarygodna ocena danych i ich ocena populacyjna. W tym momencie trzeba zrobić ukłon pod adresem krajowej sieci onkologicznej, która pozwoli na zbieranie danych dobrej jakości. Dziwię się, jeśli ktoś jest przeciwko analizie danych, która pozwala kontrolować proces wydawania leków.
– Czyli towarzystwa naukowe chcą wymusić wprowadzenie algorytmu?
– Powiedzmy raczej, że jako towarzystwa naukowe chcemy wesprzeć wdrożenie algorytmu do praktycznego stosowania. Pojawiają się bowiem populistyczne indeksy, które nie przynoszą żadnego efektu i przekłamują rzeczywistość. Skala problemu w poszczególnych obszarach jest mocno zróżnicowana. Dlatego musimy przede wszystkim szukać takich rozwiązań, które pomagają pacjentom – czyli ich leczą. Analizy pozwalają także zauważyć, że pewne typy nowotworów są w ogóle pomijane w decyzjach refundacyjnych. Takim pacjentom, w pewien sposób zapomnianym, także powinniśmy pomóc w pierwszej kolejności.
– Dochodzi jeszcze kwestia epidemiologii, chorób rzadkich.
– Choroby rzadkie – to bardzo szerokie pojęcie. Trzeba działać konkretnie, z myślą o określonej chorobie i grupie pacjentów. Problemem jest na przykład racjonalne wydawanie pieniędzy na już przyznane refundacje. Służy temu monitorowanie efektów stosowania terapii, co mogą skutecznie robić przede wszystkim duże, wiodące ośrodki specjalizujące się w danych chorobach i leczące większą grupę pacjentów. Oparte o rejestry monitorowanie terapii stworzy podstawę oceny ich skuteczności i bezpieczeństwa w późniejszym okresie, już po objęciu ich refundacją.
– I zaczniemy porównywać efekty według pewnych kryteriów.
– Właśnie nad tym pracujemy, chcemy stworzyć taki proces oceny, aby w jego efekcie powstała obiektywna lista priorytetów. To jest pozornie łatwe, ale procesowo – bardzo trudne zadanie. Im głębiej wchodzimy w temat, tym zadanie jest trudniejsze. Badania kliniczne zawierają różne punkty oceny końcowej nowych leków. Jedno porównuje przeżycia dwumiesięczne, a drugie – czy przyjmowanie leku zmniejsza objawy niepożądane. Publikowane są na przykład badania, w których ocenia się zmniejszenie rozmiarów guza. A jako radioterapeuta wiem, że zmniejszanie się guza nie oznacza, że terapia ma dobre efekty – bo może się zmniejszać jedynie obrzęk, a nie liczba komórek nowotworowych. Częstokroć po latach okazuje się, że wyniki tych raportów niewiele znaczą, a nowe terapie przyniosły niewiele więcej niż te stosowane wcześniej.
– Czyli potrzebujemy nowych narzędzi oceny.
– To się dzieje, ale – co jeszcze raz podkreślę – w poszczególnych typach nowotworów. Algorytm oceny ESMO także oparty jest na podziale leków na terapie przywracające zdrowie i paliatywne. Natomiast ta ocena poszczególnych terapii nie jest – co warto podkreślić – łatwym zadaniem. Nawet ESMO, które dysponuje stosunkowo dużymi zasobami, było w stanie ocenić do tej pory jedynie część terapii. Nie mówiąc o tym, że ESMO angażuje się bezpośrednio w wiele badań i ma dzięki temu dostęp do danych. Nasza sytuacja jest jeszcze trudniejsza. W AOTMiT oraz Radzie Przejrzystości oceniamy wiele nowych leków, mając częstokroć trudniejszy dostęp do informacji. W wielu sytuacjach są to leki, które nie przeszły jeszcze pełnej weryfikacji w postaci publikacji naukowych. Przy ocenie wielu nowych terapii mamy do wykorzystania wyniki tylko jednego badania. Brakuje nam narzędzia do oceny i prowadzenia analiz. Ten proces wymaga zmiany.
(rozmawiał: Krzysztof Jakubiak)
© mZdrowie.pl
