Decyzje refundacyjne, dotyczące nowych terapii w pierwszej linii leczenia w hematoonkologii, które obowiązują od stycznia są bardzo dobre, były wyczekiwane i zgłaszane jako ważne. Optymalną formułą jest dostępność refundacyjna tożsama z ChPL – mówi prof. Krzysztof Giannopoulos, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów.

– Jak Pan Profesor ocenia obowiązujące od stycznia nowe decyzje refundacyjne dotyczące kilku programów lekowych, przesuwające cząsteczki do pierwszej linii leczenia?

– To są bardzo dobre decyzje, cieszymy się że zapadły. Były wyczekiwane i zgłaszane jako ważne do uzupełnienia możliwości leczenia.Te wszystkie decyzje, które obowiązują od pierwszego stycznia, zaspokoiły ważne potrzeby pacjentów. W przewlekłej białaczce limfocytowej pierwsza linia leczenia została wzmocniona przez nowy lek, zanubrutynib dostępny szeroko zgodnie ze wskazaniem rejestracyjnym. Zawsze cieszymy się, jeśli decyzja refundacyjna jest tożsama z rejestracją i nie ma żadnych wyłączeń, tak że wszyscy pacjenci, którzy korzystali z leku w badaniach rejestracyjnych, w Polsce też będą korzystać z tej terapii. Również w pierwszej linii leczenia PBL rozszerzono dostępność do schematu wenetoklaks-obinotuzumab. Podstawą były aktualne wyniki badania GAIA/CLL-13, które pokazało przewagę tego schematu w grupie pacjentów młodszych, w tym też kwalifikowanych klasycznie do immunochemioterapii. Zwracano uwagę nie tylko na skuteczność, ale przede wszystkim na bezpieczeństwo leczenia. Odnotowano dwukrotnie mniej drugich pierwotnych nowotworów w przypadku terapii celowanych w stosunku do immunochemioterapii. Decyzja dotycząca zanabrutynibu dotyczyła także leczenia w nawrocie choroby, gdzie ten lek jest szeroko dostępny, i pokrywa się ze wskazaniem rejestracyjnym.

– Wzbogaciło się również leczenie w pierwszej linii szpiczaka.

– Tak, drugi obszar to szpiczak plazmocytowy i tutaj też zapadła bardzo ważna decyzja, dotycząca większości pacjentów, czyli nie kwalifikujących się do przeszczepienia, których jest 70 proc. przy rozpoznaniu szpiczaka plazmocytowego. Jest tam dostępność do schematu lekowego daratumumab – lenalidomid – deksametazon. Stosowany w nawrocie, to jeden z najskuteczniejszych schematów – mediana czasu do nawrotu wynosiła 40 miesięcy. W momencie przesunięcia do pierwszej linii leczenia ta mediana wynosi ponad 60 miesięcy, czyli można powiedzieć że średnio o 20 miesięcy dłużej pacjent jest utrzymywany w terapii. Także jest to naprawdę ogromna skuteczność i pokazuje optymalne wykorzystanie daratumumabu jak ważnego leku w pierwszej linii leczenia. Wspomnę tylko, że wcześniej daratumumab w pierwszej linii leczenia uzyskał refundację w schemacie dara-VTD dla pacjentów kwalifikujących się do przeszczepienia. Tak więc obecnie całą populacja, wszyscy pacjenci mogą go otrzymać. W międzyczasie zmieniła się forma podania z dożylnej na podskórną, co jest niesłychanie wygodne. Pięciominutowe podanie podskórne zamiast kilkugodzinnej kroplówki, która wymagała też dużego zaangażowania personelu i pielęgniarskiego, i lekarskiego, mierzenia parametrów życiowych. Co najważniejsze, poza czasem podania – to, że unikamy wielu powikłań związanych z wlewem dożylnym. Mamy naprawdę duże korzyści dla pacjenta, a także korzyści systemowe ze względu na doskonałą dostępność tej terapii – obecnie są to podanie podskórne i dwa leki doustne. Taka terapia nie ogranicza aktywności współczenej czy zawodowej pacjentów.

– Podobne zmiany mamy też w leczeniu chłoniaków.

W chłoniaku rozlanym z dużych komórek B w pierwszej linii leczenia uzyskaliśmy polatuzumab, zgodnie z badaniem POLARIX, dla pacjentów wysokiego ryzyka. To również istotne wzmocnienie klasycznej immunochemioterapii R-CHOP, która od ćwierćwiecza stanowi standard leczenia. Badanie POLARIX jako pierwsze pokazało, że można coś lepiej robić. W przypadku nowotworu potencjalnie wyleczalnego to oznacza, że kolejnych kilka procent pacjentów może odnieść długoterminowe korzyści, jak najbardziej mają szanse na wyleczenie.

I wreszcie pierwsza linia leczenia w chłoniaku Hodgkina – nastąpiło przesunięcie do niej brentuksymabu, czyli pojawił się schemat, który wykazał większą korzyść od klasycznego schematu ABVD. Te ważne decyzje w chłoniakach również pokazują przesunięcie immunotoksyn, które były już stosowane w nawrotach, do pierwszej linii leczenia.

– Czy to nie jest zbieg okoliczności, że jednocześnie tak wiele decyzji dotyczyło przesuwania terapii do pierwszej linii lecenia, czy też wynik strategii refundacyjnej resortu zdrowia?

– To zbieg okoliczności rejestracyjnych, dlatego że rozwój cząsteczek zawsze polega na tym, że najpierw są rejestrowane w leczeniu pacjentów nawrotowych. Później kumulują się wyniki badań, dotyczących leczenia we wcześniejszych liniach. Akurat te wyniki napływały w ostatnich latach. Natomiast to, że decyzje zostały podjęte równocześnie – to na pewno strategia Ministerstwa Zdrowia, które widzi, że skuteczność leczenia jest najwyższa w pierwszych liniach i przestało się obawiać podejmowania takich decyzji refundacyjnych. Odchodzimy od zawężeń populacji, które zawsze były dla nas trudne do merytorycznego uzasadnienia. Wiadomo, że znając wyniki badań rejestracyjnych dążyliśmy do tego, żeby z leczenia korzystali przede wszystkim ci pacjenci, którzy w jakiś sposób są bardziej dotknięci chorobą, ale to też nie końca było fair, bo ci którzy mają lepsze rokowania tym lepiej odpowiedzą na terapię – czyli to jest taka zmiana filozofii, zgodnie z którą refundacja jest po prostu bardzo zbliżona lub tożsama ze wskazaniami rejestracyjnymi. I my zawsze ze strony eksperckiej podkreślamy, że to jest optymalna formuła dostępności do leków.

– Tym bardziej, że wprowadzanie nowych terapii do wcześniejszych etapów leczenia niekoniecznie oznacza radykalnego wzrostu kosztów, bo ci pacjenci tak czy inaczej byli jakąś terapią leczeni.

– Byli leczeni, tylko mniej skutecznie, klasycznymi schematami, czyli z większą liczbą powikłań. Prawda jest taka, że tego samego leku najczęściej już potem nie dostaną, tak więc taka decyzja refundacyjna nie wywołuje efektu kuli śnieżnej, nie tracimy kontroli nad wydatkami, skutki finansowe daje się policzyć i przewidzieć.

– Trzymajmy kciuki, żeby Ministerstwo było wierne tej strategii udostępniania terapii w pierwszych liniach.

– Każda taka decyzja refundacyjna wpływa na możliwości leczenia w kolejnych liniach. Skoro na przykład w szpiczaku plazmocytowym wykorzystamy daratumumab i lenalidomid w pierwszej linii leczenia, to schematy terapeutyczne z tymi dwoma lekami będą już mało atrakcyjne w kolejnych liniach, a w niektórych przypadkach w ogóle nie stosowane, bo nieskuteczne. Dlatego wraz z tymi decyzjami trzeba myśleć o zmianach w kolejnych liniach i to będzie teraz dyskutowane. W szpiczaku plazmocytowym odsłoniły się teraz takie potrzeby.

– Czyli algorytmy leczenia trzeba nieustannie modyfikować.

– Tak, chociaż konstruując rekomendacje zawsze idziemy krok do przodu. Nie polegają one na przepisaniu obwieszczenia refundacyjnego, ale na pokazaniu najważniejszych badań i optymalnego miejsca dla każdej terapii. Już wcześniej pisaliśmy o terapii DRD dla pacjentów nie kwalifikujących się do przeszczepów, oczywiście z adnotacją, że ten schemat jest nie refundowany. Teraz takiej adnotacji nie będzie. Tak więc rekomendacje są często aktualizowane, w minionym roku na przykład trzykrotnie aktualizowaliśmy rekomendacje dotyczące szpiczaka, a rekomendacje dotyczące przewlekłej białaczki limfocytowej są właśnie drukowane. Decyzja refundacyjna nie przewraca więc rekomendacji, ponieważ wynikają one z aktualnej wiedzy, gromadzonej na całym świecie na podstawie badań.

– Niedawno PTO zaprezentowało aplikację na smartfony pomagające w leczeniu powikłań po immunoterapii guzów litych. Czy możemy się spodziewać takich rozwiązań w hematoonkologii?

— Póki co traktujemy takie rozwiązania przede wszystkim jako narzędzia edukacyjne. Rozwiązania spełniające definicję medical device, zgodnie z przepisami powinny mieć odpowiednie certyfikacje, ponieważ ewentualny zakres niepewności czy niedopasowania algorytmu może być ryzykowny. Mamy takie narzędzia ułatwiające np. kalkulację czynników ryzyka czy kwalifikację do leczenia, wykorzystywana jest np. aplikacja Kalkulator Hematologa. Zgadzam się, że to co można zainstalować w smartfonie stanowi ogromne ułatwienie. Szczególnie dla lekarzy, którzy coraz częściej będą mieli do czynienia z nietypowymi powikłaniami. Nagminnie źle leczonym powikłaniem po immunoterapii są różnego rodzaju biegunki i pacjenci są przyjmowani na oddziały chorób zakaźnych, poddawani terapii przeciwinfekcyjnej, a powinni dostać terapię immunosupresyjną. Bardzo ważne jest, aby wykorzystywać tego typu aplikacje, choćby w celu edukacyjnym. Liczba nowych, bardzo zaawansowanych terapii, choćby CAR-T, będzie się zwiększać i na pewno tego typu działania trzeba prowadzić, aby rozpoznawać powikłania i na nie reagować. Mamy świadomość, że nie ma już sytuacji, w której występuje jedno klasyczne powikłanie, jak to miało miejsce w klasycznej chemioterapii, że mogą być one bardzo różnorodne.

(rozmawiał: Krzysztof Jakubiak)