Nie ma odwrotu od pilotażu i wprowadzania sieci ośrodków jako modelu organizacyjnego polskiej onkologii. Z uwagi na brak danych historycznych i punktów odniesienia, jedyną metodą wprowadzania zmian jest rozwój pilotażu i reagowanie na pojawiające się wnioski i sygnały, tak aby modelować proces w trakcie jego prowadzenia. Kluczowe obszary decydujące o sukcesie – to przede wszystkim tworzenie modelu zbierania wiarygodnych danych, wprowadzanie oceny jakościowej, stosowanie spójnych standardów i wytycznych oraz współpraca ośrodków. Takie najważniejsze wnioski wynikają z debaty mZdrowie.pl.
Usieciowienie onkologii jest potrzebne
W debacie redakcyjnej portalu mZdrowie.pl dotyczącej oceny przebiegu przebieg pilotażu Krajowej Sieci Onkologicznej udział wzięli: wiceminister zdrowia Sławomir Gadomski, profesor Piotr Rutkowski (COI), dr Janusz Meder (COI), dr Jakub Gierczyński, Wojciech Wiśniewski, przedstawiciele organizacji pacjenckich (Beata Ambroziewicz – Polska Koalicja Pacjentów Onkologicznych, Stanisław Maćkowiak – Federacja Pacjentów Polskich, Krystyna Wechmann – Federacja Amazonki i PKPO, Iga Rawicka – Europa Colon Polska) oraz przedstawiciele organizacji gospodarczych (Robert Zawadzki – Pracodawcy RP, Irena Rej – Izba Gospodarcza “Farmacja Polska”). Dyskusja była moderowana przez Krzysztofa Jakubiaka, redaktora naczelnego portalu mZdrowie.pl.
Spośród zgromadzonych ekspertów nikt nie kwestionował potrzeby zmian organizacyjnych, ani wykorzystania pilotażu jako metody ich wprowadzania. O tym, że usieciowienie onkologii jest potrzebne, najdobitniej mówił prof. Piotr Rutkowski, podkreślający że jest to jedyne remedium na niedobory kadrowe i finansowe. Koncentracja i nieuniknione ograniczenie liczby ośrodków prowadzących leczenie onkologiczne nie powinny jednak zmuszać pacjentów do leczenia się w ośrodkach oddalonych od miejsca zamieszkania. Wprost przeciwnie, chodzi o ustrukturyzowane leczenie w miejscu zamieszkania. Ten element zaczyna już działać w pilotażu. Pierwszym jego sukcesem jest to, że ośrodki – jak ocenił wiceminister Sławomir Gadomski – ze sobą współpracują, wymieniają się danymi, wspólnie podchodzą do planowania leczenia. Ośrodki niższego rzędu zaczynają wykorzystywać swoje ośrodki referencyjne, żeby im pomagały w prowadzeniu pewnych przypadków.
Infolinia dla pacjentów sukcesem, ale brakuje promocji
Jako drugi sukces pilotażu wskazywano uruchomienie infolinii dla pacjentów. Jak ważna jest komunikacja do pacjentów podkreślali m.in. Iga Rawicka i Stanisław Maćkowiak. Tymczasem jednak zainteresowanie pacjentów usługami nowej infolinii jest znacznie niższe niż się wszyscy spodziewali. Niewątpliwie brakuje skuteczniejszej promocji tego rozwiązania, do której można wykorzystać lekarzy POZ i apteki, co proponowała przede wszystkim Irena Rej. Apteki powinny zostać wykorzystane do promowania wśród pacjentów numeru infolinii oraz – szerzej – do edukacji i profilaktyki onkologicznej. Zwłaszcza że największym problemem polskiej onkologii – jak podkreślała prezes Izby Gospodarczej “Farmacja Polska” – stanowią pacjenci zgłaszający się do lekarza zbyt późno na uzyskanie skutecznego leczenia. Iga Rawicka wskazała, że duży potencjał promocji infolinii tkwi w samych organizacjach pacjenckich, które mogą tutaj wspierać Ministerstwo Zdrowia.
Zbieranie danych o leczeniu onkologicznym
Skuteczność i efekty uruchomionego przed pół rokiem pilotażu trudno będzie ocenić, ponieważ brakuje punktów odniesienia i porządnych rejestrów oraz baz danych. Mówiąc o problemach z tym związanych Wojciech Wiśniewski proponował, aby więcej czasu poświęcić na analizowanie danych i pracę nad pełniejszym wdrożeniem już obowiązujących regulacji, dotyczących wymagań stawianych przed systemami informatycznymi, jakości diagnostyki czy też opracowania wytycznych postępowania przynajmniej dla tych pięciu typów nowotworów, których dotyczy pilotaż. O tym, jak niska była jakość dotychczas zbieranych danych o leczeniu onkologicznym świadczy m.in. to, że część szpitali przystępujących obecnie do sieci onkologicznej wcześniej nie wysyłała żadnych zgłoszeń do Krajowego Rejestru Nowotworów, chociaż jest to wymogiem ustawowym, co zauważył prof. Piotr Rutkowski. Jego zdaniem właśnie uruchomiona sieć onkologiczna pozwoli wreszcie zbierać wiarygodne dane.
Ośrodki pracujące w pilotażu wspólpracują ze sobą, wymieniając się danymi, co pokazuje że jest realna szansa na usprawnienie działania rejestrów. Kolejną szansą jest wdrożenie e-KRN. Jak poinformował wiceminister Sławomir Gadomski, ten projekt uzyskał finansowanie z Ministerstwa Cyfryzacji i Centrum Onkologii będzie mogło wkrótce rozpocząć jego realizację. COI ma w ramach projektu przetestować integrację z pięcioma szpitalnymi systemami informacji (HIS) najszerzej stosowanymi w szpitalach.
Jednym z najważniejszych syntetycznych mierników wydajności opieki zdrowotnej w onkologii są wskaźniki przeżycia, co przypomniał dr Jakub Gierczyński. Dlatego jako podsumowanie pilotażu konieczna będzie analiza kształtowania się przeżyć pięcioletnich, trzyletnich i jednorocznych. Wprowadzenie sieci onkologicznej będzie można uznać za sukces wówczas, gdy te wskaźniki się poprawią. A przekonanie, że tak będzie, wyraził m.in. prof. Piotr Rutkowski.
O złej jakości aktualnie zbieranych danych mówił także Stanisław Maćkowiak. Zaproponował, aby wprowadzić takie rozwiązania systemowe, które przerzucą ciężar finansowania, pozyskiwania i wprowadzania danych z ośrodków na pracowników Ministerstwa Zdrowia. Pomogłoby to poprawić jakość i wiarygodność zbieranych informacji.
Szybkość wprowadzania zmian jest ważna dla pacjentów
Kwestia kolejności i szybkości wprowadzania zmian wzbudziła gorącą dyskusję, ale w konkluzji niemal wszyscy zgodzili się co do tego, że nie ma innego wyboru jak kontynuowanie pilotażu, zbieranie danych na bieżąco i modyfikowanie zasad działania w trakcie procesu. Wieloletnie dyskusje i analizy dostarczyły nam już wiele informacji i zbudowały świadomość braków systemowych, co podkreślał m.in. dr Janusz Meder. Dlatego jego zdaniem potrzebne są szybkie ruchy i decyzje, uzasadniony jest pośpiech we wprowadzaniu zmian.Równocześnie podkreślił, że zadziało się już wiele, a wola działania i zainicjowanie w ostatnim czasie wielu istotnych procesów zasługują na uznanie.
O tym, że podstawą pilotażu jest m.in. zbieranie danych ilościowych mówił wiceminister Sławomir Gadomski. Podkreślił, że nie możemy się dzisiaj odnosić do wskaźników pięcioletniego przeżycia, ani do do kwestii, czy jakość świadczeń się poprawiła, ponieważ brakuje nam bazy do porównania. Dlatego trzeba efektywnie wdrożyć Krajową Sieć Onkologiczną, a pilotaż służy sprawdzeniu, które rozwiązania można wdrożyć i jak ten proces można efektywnie przeprowadzić. Z tego powodu nie można wykluczyć, że po analizie danych z pierwszego półrocza funkcjonowania pilotażu, które mają być ogłoszone na początku października, jeszcze w tym roku dojdzie do kolejnej nowelizacji rozporządzenia. Natomiast nie jest przewidywane poszerzenie pilotażu na więcej niż cztery województwa.
Na palącą potrzebę wprowadzania zmian zwróciła uwagę Beata Ambroziewicz, podkreślając, że po raz pierwszy od lat została podjęta próba dokonania realnych usprawnień, w dodatku równocześnie w wielu obszarach onkologii. Podstawą jest prowadzony pilotaż, który m.in. wykazuje wady obecnego systemu, jak choćby niekompletne dane, braki w komunikacji z NFZ, brak odpowiednich systemów informatycznych czy też to, że dotychczas nie była weryfikowana jakość ani standard opisu badań radiologicznych czy patomorfologicznych. Zdaniem wiceprezes PKPO pilotaż powoduje, że pewne procesy idą do przodu, m.in. poprawia się informatyzacja i integracja systemów IT, koordynacja ścieżki pacjenta i standaryzacja dokumentacji czy poprawa raportowania. Jej zdaniem warto rozważyć, czy pewnych wniosków i rozwiązań nie można wdrożyć szybciej, bez czekania na koniec pilotażu. Dotyczyć to mogłoby ujednolicenia finansowania i procedur czy też wymogów dotyczących dokumentacji i opisów badań diagnostycznych.
Wprowadzanie oceny jakościowej
Pilotaż wdrożył do testowania elementy oceny jakościowej, jako najważniejszy kierunek zmian – obok zbierania danych ilościowych i koncentracji leczenia. Wdrożono szczegółową ocenę jakości diagnostyki wstępnej i pogłębionej. Jedną z podstaw oceny pilotażu będzie ankieta, którą wypełniają pacjenci. Jak podkreślał wiceminister Sławomir Gadomski, stanowi ona zupełną nowość, ponieważ takiej oceny nigdy wcześniej nie prowadzono.
Na to, jak ważne jest pilotowanie spełniania standardów oraz kryteria jakościowe wdrażane w pilotażu, zwracał uwagę dr Janusz Meder. jego zdaniem wielu pacjentów miałoby znacznie większe szanse skutecznego leczenia, gdyby wymagania jakościowe były stosowane. Minister Sławomir Gadomski potwierdzał, że w tym celu w pilotażu wprowadzane są standardy badań histopatologicznych i ocena badań radiologicznych, a także akredytowanie ośrodków patomorfologii. Jako przykład przytoczył świadczenia kompleksowe, gdzie wprowadza się nie tylko kryterium liczby wykonywanych świadczeń przez ośrodek, ale również przez danego operatora, a także doświadczenie kadry medycznej.
Robert Zawadzki zadeklarował, że “trzyma kciuki” za próbę wystandaryzowania opisów badań histopatologicznych i certyfikacji laboratoriów, ponieważ jakość opisów jest czasami dramatycznie niska. Pytał, czy możliwe jest wprowadzenie tych rozwiązań wcześniej niż obecnie zaplanowany rok 2022. Równie ważnym problemem jest jego zdaniem jakość opisów badań radiologicznych. Wprowadzona bezlimitowość tych świadczeń spowodowała odpływ do prywatnego sektora wielu doświadczonych lekarzy z ośrodków onkologicznych, gdzie badania są bardziej skomplikowane, a wycena nie odpowiada nakładowi pracy, jeśli pacjent wymaga badania kilku lokalizacji i analizy obrazów historycznych. W ten sposób nacisk NFZ na skrócenie czasu oczekiwaniana na badanie przyczynia się do rozproszenia ośrodków diagnostycznych i może doprowadzić do obniżenia jakości, a co za tym idzie nieprawidłowych kwalifikacji pacjentów do terapii.
Standardy i wytyczne jako podstawa działania sieci i poprawy skuteczności leczenia
Staraniem ośrodków koordynujących w pilotażu zostały nakreślone i wdrożone ścieżki leczenia pacjenta w poszczególnych rozpoznaniach. Tłem do prowadzonego pilotażu jest jednak opracowywanie i wprowadzanie standardów leczenia. W ostatnich latach głownie wysiłkiem środowiska onkologicznego, towarzystw naukowych i specjalistów pracujących pro publico bono udało się poprawić szybkość działania.Jak zauważył prof. Piotr Rutkowski, gotowe są już do oceny standardy leczenia czerniaka, ocenione w AOTMiT w ciągu dwóch miesięcy, co trzeba uznać za bardzo dobre tempo pracy. O potrzebie standaryzacji leczenia mówił m.in. dr Jakub Gierczyński, który jednocześnie zasugerował, aby przenosić do polskiej praktyki europejskie standardy kliniczne opracowane przez międzynarodowe towarzystwa naukowe, takie jak ESMO. Jednak prof. Rutkowski ocenił, że nie byłoby to dobrym rozwiązaniem i zauważył, że chcemy iść raczej wzorem Francji, gdzie za standardy odpowiedzialny jest narodowy instytut onkologii, który jako rządowa agencja aktualizuje je raz do roku. Obejmują one przy tym nie tylko kwestie diagnostyczno-terapeutyczne, ale także jakościowo-organizacyjne. Taki model proponowany jest w przygotowywanej narodowej strategii onkologicznej.
Zdaniem wiceministra Sławomira Gadomskiego standardy, jeśli miałyby służyć wyłącznie jako podręcznik opisujący metody działania, już dzisiaj posiadamy – i są to standardy europejskie, które każdy onkolog powinien znać i realizować. Z drugiej strony minister zdrowia nie może wprowadzać swoim zarządzeniem metod znajdujących się poza koszykiem świadczeń gwarantowanych, ponieważ jedno wykluczałoby drugie. Stąd się bierze ułomność tych standardów, które odwołują się tylko do koszyka – ale nie ma innego wyjścia tworzenia wytycznych leczenia z przyczyn ekonomicznych, ponieważ ani Polska ani żaden inny kraj nie jest w stanie finansować pełnego katalogu wszystkich zalecanych metod terapii. Dlatego wytyczne przygotowywane przez ministerstwo zdrowia są oparte o aktualny stan refundacji świadczeń medycznych w Polsce.
Zbieranie danych jakościowych pomoże w podejmowaniu decyzji dotyczących kształtu sieci onkologicznej. Jak wskazywał dr Jakub Gierczyński, na tej podstawie należy podejmować radykalne czasem decyzje dotyczące ośrodków, które wykazują niską jakość leczenia. Szczególnie dotyczy to liczby przeprowadzonych w danym ośrodku operacji chirurgii onkologicznej oraz odsetka powikłań. Jeśli z powodu niskiej liczby wykonanych operacji oraz wyższej liczby powikłań nie kwalifikują się do leczenia pacjentów, oznaczać to musi odbieranie kontraktów. Jednocześnie dr Gierczyński zasugerował, aby w ocenie pilotażu skupić się przede wszystkim na nowotworach prowadzących do największej liczby zgonów: raku płuca, piersi, jelita grubego i gruczołu krokowego. Wiceminister Sławomir Gadomski podkreślał, że na dyskusję o kształcie sieci jest jeszcze za wcześnie, potrzebna jest dalsza praca nad pilotażem i weryfikacja zbieranych danych.
Partnerzy debaty:
