„Wciąż nie możemy sobie poradzić z chorymi na raka prostaty, u których rak jest wykrywany w istotnym stopniu zaawansowania i dla których możliwości leczenia i trwałego wyleczenia są niezadowalające” – mówi prof. Roman Sosnowski, kierownik Kliniki Urologii i Onkologii Urologicznej w Szpitalu Klinicznym MSWiA Warmińsko-Mazurskiego Centrum Onkologii w Olsztynie.
– Z czego, Pana zdaniem, wynika niekorzystana epidemiologia w raku gruczołu krokowego w Polsce?
Prof. Roman Sosnowski – Charakteryzując epidemiologię danego nowotworu, posługujemy się dwoma parametrami. Jeden to trend w zachorowaniach, a drugi – w zgonach. Jeżeli chodzi o zachorowania i nowe rozpoznania raka prostaty w Polsce, to jest to 18 tys. przypadków rocznie. Generalnie od kilku dekad obserwujemy trend wzrastający. Zgonów jest ok. 6 tys. rocznie i w ostatnich latach nie ma tendencji spadkowej, a wręcz nawet widoczny jest niewielki wzrost. Powinniśmy te trendy odnieść do innych nowotworów, gdzie w niektórych śmiertelność zdecydowania spada, a także do innych państw, w których obserwujemy zmniejszające się odsetki śmiertelności.
– Jeżeli dane epidemiologiczne w innych krajach są zdecydowanie lepsze, to co mogło na nie wpłynąć?
– Zacznę moją odpowiedź od rozważania. Czy wzrastająca liczba nowych rozpoznań to dobra wiadomość czy zła? Z jednej strony świadczy to o coraz skuteczniejszej diagnostyce, z drugiej być może mamy do czynienia ze zwiększoną ilością czynników ryzyka a być może taka sytuacja to tzw. nadrozpoznawalność czyli stan wykrywania nowotworów których ze względu na ich znikomą agresywność nie musimy wykrywać i agresywnie leczyć a jedynie poddać monitorowaniu. Wbrew pozorom świadczy to o tym, że mamy do czynienia z sytuacją, która nie jest związana z wykrywalnością, lecz zapadalnością na daną chorobę. W raku prostaty mamy właśnie taką sytuację. Na pewno czynnikiem podstawowym, jeśli chodzi o zachorowania na raka prostaty, jest wiek – im starsza populacja mężczyzn, tym większe ryzyko zachorowania. A wiemy, że nasze społeczeństwo się starzeje. Zatem już choćby ten fakt tłumaczy zwiększoną zachorowalnością na raka prostaty. Ale nie tylko starzenie się społeczeństwa odgrywa w tym istotną rolę.
Mamy do czynienia z powszechną dostępnością biomarkerów umożliwiających wykrycie nowotworu we wczesnych stadiach, w których choroba nie daje manifestacji objawowych czy klinicznych. Takim biomarkerem jest PSA, czyli antygen charakterystyczny dla chorób prostaty. Jego powszechna dostępność pozwala na wykrycie nowotworu w większej liczbie i we wczesnym stadium. Do tego dochodzi coraz większa świadomość zdrowotna społeczeństwa. Coraz więcej mężczyzn jest świadomych konieczności konsultacji urologicznych w wieku 50+, regularnego dbania o swoje zdrowie.
Czy pokłosiem zwiększonej liczby wykryć raka prostaty jest spadek śmiertelności? Teoretycznie tak powinno być. Im więcej nowotworów wykrywamy na wczesnym etapie, tym większe szanse na wyleczenie coraz większego odsetka mężczyzn. W Polsce jednak tak nie jest. Wciąż nie możemy sobie poradzić z grupą chorych na raka prostaty, u których wykrywamy nowotwór w istotnym stopniu zaawansowania. W ich przypadku możliwości leczenia czy też trwałego wyleczenia są niewystarczające. A zatem nasze metody diagnostyczne i lecznicze wciąż nie są na doskonałym poziomie, bo choroba nadal wymyka nam się spod kontroli.
Odpowiadając już główne pytanie – w krajach, które mają duże nakłady na służbę zdrowia, gdzie jest szybki i powszechny dostęp do nowoczesnej diagnostyki czy spersonalizowane, dedykowane danemu choremu leczenie obserwujemy wyraźny spadek umieralności z powodu raka prostaty. Ta spersonalizowana na najwyższym z możliwych poziomów opieka, prowadzona przez zespoły wielodyscyplinarne w centrach dedykowanych do tego typu leczenia, wpływają na poprawę danych epidemiologicznych. Z drugiej strony działania zmierzające do wczesnego wykrycia raka prostaty, programy skriningowe, pozyskiwanie informacji o czynnikach ryzyka m.in. rodzinnym występowaniu prowadzą do wyodrębnienie chorych, u których powinniśmy wdrożyć leczenie.
Na pewno w dzisiejszych czasach marker, jakim jest PSA, nie odgrywa jedynej roli, jeśli chodzi o epidemiologię. Było tak w latach 80. XX wieku, kiedy został w prowadzony na masową skalę. Wtedy obserwowaliśmy ogromny pik nowo wykrytych chorych na raka prostaty. M.in. dzięki temu po wielu latach w niektórych krajach obserwowany jest spadek umieralności.
– Zatrzymajmy się na chwilę przy PSA. Pamiętam, jak kilka lat temu w środowisku medycznym toczyła się dyskusja na temat tego, że ten marker bywa nadużywany, nadinterpretowane są jego wyniki, co powoduje nadwykrywalność raka prostaty.
– Ma Pani rację. Żeby ten marker był właściwie wykorzystany, powinien być wyłącznie częścią zakrojonego na szeroką skalę procesu wczesnego wykrycia raka prostaty. Wykorzystanie tego markera pojedynczo, jako jednorazowy pomiar, przy braku interpretacji całościowej sytuacji biologicznej mężczyzny, jest niewłaściwe i może prowadzić do niewłaściwych dalszych kroków.
Nadrozpoznawalność dotyczy przypadków raka, które są nieistotne klinicznie, o bardzo niskim ryzyku, których wykrycie w żaden sposób nie wpływa na zmniejszenie umieralności. To są nowotwory, których nie poddajemy radykalnemu leczeniu, a tylko aktywnemu monitorowaniu. Czyli mamy nadrozpoznawalność, a wcześniej naddiagnostykę, co po angielsku nazywa się overdiagnosis. Sytuacja ta polega to na tym, że rozpoczynamy diagnostykę w oparciu o marker PSA u wielu mężczyzn, którzy nie mają raka prostaty. Prowadzimy dalszą diagnostykę narażając ich nierzadko na cierpienie i stres. Należy pamiętać, że PSA jest markerem specyficznym dla gruczołu krokowego, a nie dla raka prostaty. Mając jednak na uwadze niski koszt tego markera, powszechną dostępność, a także brak innych ważnych, tanich, dobrych markerów jesteśmy niejako skazani na PSA.
– Czy w związku z tym, na co pan zwrócił uwagę, diagnostyka, leczenie i opieka nad pacjentami z rakiem gruczołu krokowego w Polsce są zgodne z aktualnymi zaleceniami towarzystw naukowych? Jeśli coś można/warto udoskonalić w tym zakresie, co to powinno być?
– W żadnym kraju nie ma określonego protokołu powszechnego, masowego skriningu. W Polsce też, w związku z czym nie mamy rozbieżności.
Odpowiadając na drugie pytanie, nic nam więcej nie potrzeba. Oczywiście są obszary, w których powinniśmy udoskonalać nasze działania. Do tych obszarów należy budowanie, rozwijanie świadomości społecznej w zakresie szeroko rozumianej urologii onkologicznej, czyli nowotworów prostaty. To jest również powszechna dostępność do nowoczesnej diagnostyki z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego wieloparametrycznego gruczołu krokowego, a w sytuacjach, kiedy jest to wskazane, biopsji prostaty z dostępu przez skórę krocza. Dostępność tych metod nie jest w Polsce powszechna, nierzadko jednak pacjent musi je sfinansować sam.
Nowoczesne biomarkery stosowane na świecie wciąż nie mają swojej ugruntowanej pozycji jako markery o masowym dostępie. Przede wszystkim ze względu na koszty. Kolejna kwestia to badania genetyczne w grupach zwiększonego ryzyka zachorowania. Wprawdzie są one dostępne w ramach NFZ, niemniej nie ma ustalonych ścieżek postępowania, nie tylko w Polsce, ale w ogóle na świecie. Nie jest określone, jaką rolę powinny odgrywać badania genetyczne w kierunku mutacji BRCA2
– Jak zatem zatrzymać negatywny trend w raku gruczołu krokowego?
– Na pewno zwiększenie nakładów finansowych na służbę zdrowia, na szeroko rozumianą nowoczesną diagnostykę – to jeden z elementów, które mogłyby wpłynąć na poprawę aktualnych trendów. Problemem, z którym się boryka cały świat, jest brak idealnych markerów pozwalających w sposób masowy na wychwytywanie tych chorych na raka prostaty, u których powinniśmy wdrożyć leczenie.
– Jak często rak prostaty jest zbyt późno rozpoznawany?
– Trudno odpowiedzieć na to pytanie, ponieważ nie mamy danych dotyczących Polski. Wydaje się – patrząc na epidemiologię na świecie – że może to być między 10 a 20 proc. wszystkich nowotworów prostaty rozpoznanych w fazie przerzutowej uogólnionej. Czyli wtedy, gdy nowotwór nie jest skoncentrowany tylko w gruczole krokowym, ale również poza nim. Najczęściej są to przerzuty do układu kostnego i układu chłonnego. Wtedy możliwe jest tyko leczenie systemowe. W niektórych sytuacjach jednym z elementów postępowania terapeutycznego jest również radioterapia.
– Jak są w Polsce leczeni chorzy na raka prostaty?
– W chorobie ograniczonej do narządu leczeni są chirurgicznie lub przez naświetlanie/radioterapię. Zakres tych metod zależy od indywidualnego stanu biologicznego danego nowotworu, kondycji zdrowotnej pacjenta, jego preferencji, oczekiwań co do jakości życia i ostatecznie jego własnej decyzji. Wykorzystywanie nowych technologii zarówno w chirurgii – mam tu na myśli przede wszystkim systemy robotyczne wspomagające zabieg radykalnej prostatektomii – jak i nowoczesnych systemów do radioterapii, w ostatnim czasie wyraźnie poprawiły efekty leczenia na różnym poziomie zaawansowania choroby, jednak wciąż metody te są dedykowane do sytuacji ograniczonej do narządu.
W przypadku rozsiewu choroby, w szczególności, kiedy ten rozsiew jest masowy, duży, podstawowym zadaniem jest dobranie wielolekowej terapii już od samego początku. Kiedyś leczyliśmy jednym lekiem. Jeśli jego możliwości się wyczerpywały, wdrażaliśmy drugi i kolejny. Teraz za wszelką cenę dążymy do tego, żeby od samego początku leczenie było dwu- czy nawet trójlekowe – mówimy wtedy o tzw. dubletach czy tripletach – bo wiemy, że takie postępowanie przyniesie najbardziej skuteczny, dłuższy efekt opanowania raka gruczołu krokowego.
Poza terapią lekową mamy dostępne nowe technologie, których skuteczność ocenialiśmy w ostatnich latach. To jest np. lokalnie działająca radioterapia podawana przez specjalne radioemitery wprowadzane do organizmu. Dzięki temu lek bardzo precyzyjnie dociera do komórek nowotworu i je miejscowo niszczy. Ponadto w ostatnim czasie badania naukowe udowodniły skuteczność całkowicie spersonalizowanej terapii chorych, którzy są nosicielami mutacji genu BRCA2, z wykorzystaniem inhibitorów PARP. Po diagnostyce i potwierdzeniu, że mężczyzna jest nosicielem mutacji BRCA2, możemy to leczenie spersonalizowane zastosować.
Nie można zapominać, że w leczeniu choroby uogólnionej istotną rolę odgrywa leczenie objawowe czy też paliatywne, polegające głównie na stosowaniu leków przeciwbólowych, ponieważ przerzuty do układu kostnego, są bardzo bolesne.
(rozmawiała Iwona Kazimierska)
