Tylko patrząc na konkretny przypadek, dostrzeżemy człowieka w tym systemie. Zorientujemy się, że ma być może powszechny problem zdrowotny, ale jednocześnie osobliwe cechy, uwarunkowania psychiczne i społeczne, które powinniśmy uwzględnić planując cykl diagnostyki i leczenia – mówi dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego oraz dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego.
– Z czym kojarzy się Pani value-based healthcare?
Małgorzata Gałązka-Sobotka – Spotykając się z wieloma osobami dostrzegam, że wciąż dość często system oparty na wartości, kojarzy się raczej z aspektem humanizacji ochrony zdrowia i takimi wartościami jak empatia, życzliwość, profesjonalizm. Tymczasem za jednym z twórców tej koncepcji Michaelem Porterem należy podkreślać, że jest to relacja pomiędzy wynikiem leczenia, który uwzględnia również doświadczenie pacjenta, w relacji do kosztu, jaki musimy ponieść na cały cykl opieki nad tym pacjentem.
Przy czym powinniśmy nieustanie monitorować i mierzyć relacje pomiędzy możliwym do osiągnięcia wynikiem leczenia a kosztami wszystkich działań podejmowanych na rzecz chorego w procesie diagnostyki, leczenia i opieki. Ten wynik leczenia to jest zarówno obiektywny stan zdrowia, czyli na przykład obniżenie wskaźnika śmiertelności albo osiągnięcie zamierzonych określonych parametrów metabolicznych. Ale wynikiem leczenia jest również droga osiągnięcia tego celu, czyli jak długo to trwało, czy wystąpiły powikłania, reoperacje, zdarzenia niepożądane. Może się bowiem okazać, że proces trwał tak długo i wygenerował bardzo wysokie koszty, co istotnie zmniejsza finalną wartość zdrowotną. To, jak organizujemy procesy diagnostyczno-terapeutyczne, decyduje o możliwych do uzyskania efektach terapeutycznych. Stąd ogromna popularność zarządzania procesowego, lean management, jako metod służących do optymalizacji działalności, co finalnie wpływa na wartość odzyskiwanego zdrowia.
– Czy nie jest jednak tak, że dążenie do opłacalności efektywności wiąże się z obniżaniem jakości? Bo jeżeli chcemy coś robić taniej, szybciej, to jakość może na tym ucierpieć.
– Ci, którzy mają ograniczone zasoby, a polski system ochrony zdrowia zalicza się nieustannie do systemów bardzo mocno deficytowych, zarówno w zasoby finansowe, zasoby kadrowe, zasoby organizacyjne czy infrastrukturalne, nie mogą myśleć tylko i wyłącznie przez pryzmat minimalizacji kosztów. Przypominam, że nadal zgodnie z OECD nie przekroczyliśmy pułapu pięciu procent PKB wydatków publicznych na zdrowie.
Michael Porter, Elizabeth Teisberg i wszyscy inni promujący ideę VBHC przestrzegają przed myśleniem, że sposobem na zwiększenie wartości zdrowotnej jest przede wszystkim obniżka kosztów. Ona oczywiście jest możliwa. Przykładem jest chociażby urządzenie telemedyczne, dedykowane pacjentom z niewydolnością serca, które pozwala wyprowadzić pacjenta po dosyć poważnej interwencji kardiochirurgicznej z opieki stacjonarnej do domu, jednocześnie stale monitorując stan zdrowia chorego. Wyniki pokazały, że to rozwiązanie istotnie poprawia wyniki leczenia, ale także ich trwałość, co jest jednym z atrybutów koncepcji value-based healthcare. Innym źródłem poprawy wyników przy niższych kosztach jest profilaktyka. Dzięki systematycznym badaniom jesteśmy w stanie wykryć chorobę we wczesnej fazie, co zmniejsza koszty interwencji niezbędnych do wyleczenia.
– Czy w naszym systemie dzisiaj patrzymy z punktu widzenia pojedynczego pacjenta, czy skupiamy się bardziej na statystykach i na milionach świadczeń i wykonanych zabiegów na milionach pacjentów?
– Dzisiaj skupiamy się na milionach świadczeń, milionach pacjentów, patrzymy na dane makro i jesteśmy z tych makro danych bardziej bądź mniej zadowoleni. Natomiast system zorientowany na wartość zdrowotną tworzy się w relacji pacjent-lekarz, konkretny świadczeniobiorca w relacji z konkretnym świadczeniodawcą bądź grupą świadczeniodawców zaangażowanych w cały cykl opieki. Tylko patrząc na konkretny przypadek, dostrzeżemy człowieka w tym systemie. Zorientujemy się, że ma być może powszechny problem zdrowotny, ale jednocześnie osobliwe cechy, uwarunkowania psychiczne i społeczne, które powinniśmy uwzględnić planując cykl diagnostyki i leczenia.
Twórcy koncepcji value-based healthcare zwracają uwagę na ogromną siłę integracji świadczeniodawców na ścieżce diagnostyczno-terapeutycznej pacjenta. Wspólna praca i analizowanie tej ścieżki pozwala wykryć miejsca marnowania wartości albo wewnątrz poszczególnych podmiotów, ale i na styku pomiędzy nimi. Przykładem jest bardzo słaba komunikacja, rywalizacja, a nie współpraca oparta na współodpowiedzialności za zdrowie i życie pacjenta.
– Dzisiaj w naszym systemie ochrony zdrowia obowiązuje zasada płacenia za wykonanie świadczeń. Czy mamy przykłady płacenia za efekt?
– Zaczęliśmy już tą metodę stosować. Przykładem może być KOS-zawał, gdzie pojawiły się wskaźniki korygujące wycenę w zależności od osiągniętych parametrów. KOS-BAR to pilotaż kompleksowej opieki specjalistycznej nad pacjentem chorym na otyłość olbrzymią, który wymaga interwencji bariatrycznej. Wiemy, że jest to bardzo skomplikowana operacja, długi proces przygotowania, potem wielomiesięczny nadzór po operacji, rehabilitacja, wielomodułowy program leczenia, który ma rozwinięty panel wskaźników klinicznych do monitorowania. NFZ będzie naliczał dodatkową premię podmiotom nie tyle za operację czy przeprowadzenie pacjenta przez cały cykl opieki, ale również osiągnięte konkretne wyniki bariatryczne, metaboliczne i chociażby wskaźniki związane z powrotem do aktywności zawodowej.
Już wiemy, że podtrzymywanie modelu fee-for-service, płacenia za procedury, ma istotną słabość, generuje ryzyko maksymalizacji liczby procedur, często kosztem jakości. W konsekwencji świadczeniodawcy są zmotywowani do tego, żeby mnożyć wizyty np. u specjalisty, bez orientacji na jak najszybsze wyleczenie. Pojawia się pytanie, czy na pewno każda wizyta jest zasadna, czy ona jest bezwzględnie konieczna, czy mogłaby zostać zastąpiona przez poradę recepturową pielęgniarki, to jest już inna historia. Model finansowania motywuje do tego, co nie zawsze jest racjonalne i nie zawsze prowadzi do uzyskania optymalnej wartości zdrowotnej.
Zwrotu w kierunku VBHC już kilkadziesiąt lat temu dokonała Wielka Brytania, redefiniując system ochrony zdrowia w kierunku wartości zdrowotnej, poprawy wyników leczenia, a nie samego leczenia. To oznacza, że systemy, które uznajemy za wzorcowe, wiele lat temu doszły do wniosku, że mechanizmy płacenia za usługę nie tworzą wartości zdrowotnej, a koncentrują uwagę dostawców na wolumenie i marży.
– Czy są jakieś obszary w systemie ochrony zdrowia, które są szczególnie predysponowane do tego, żeby wprowadzać tam system płacenia za efekty i gospodarkę wartością, a nie liczbą świadczeń?
– Na wszystkich poziomach i we wszystkich obszarach systemu ochrony zdrowia jest przestrzeń do wdrażania bardziej i mniej rozbudowanych rozwiązań nakierowanych na główny cel, jakim jest zdrowie. Myślę, że dzisiaj jesteśmy obserwatorami spektakularnej reformy podstawowej opieki zdrowotnej, czyli wdrożenia opieki koordynowanej. Zupełnie zmieniamy paradygmat lekarza rodzinnego, którego zadaniem nie może być tylko reaktywna reakcja na problemy populacji, objętej opieką, ale też aktywne pobudzanie pacjentów do dbania o swoje zdrowie. Ma zatem zabiegać o jego udział w badaniach profilaktycznych, zgłaszanie się na wizyty bilansowe do realizacji Indywidualnego Planu Leczenia w różnych chorobach czy też w różnych grupach chorób, które często towarzyszą przede wszystkim osobom starszym. Ten system jest absolutnie zgodny z koncepcją VBHC. Ma tylko jeden istotny brak: nie zdefiniowano wskaźników, za pomocą których będziemy mierzyć efekty nowego modelu.
– Jeżeli nie będziemy mieć danych i mierzyć efektów, to ten system nie zadziała?
– Jakiś czas temu byłam na fascynującym wykładzie profesora Rifata Atuna z Uniwersytetu Harvarda, który mówił o koncepcji VBHC i podkreślił, że krwiobiegiem systemu zorientowanego na wartość zdrowotną są dane. Pierwszym krokiem każdej organizacji medycznej jest ustalenie danych, które są krytyczne dla pomiaru wyników leczenia i kosztów. Zbieramy tylko to, co potrzebne, tylko to, co pozwala oceniać wartość. I nie musimy zbierać masy danych, z których większości nie wykorzystamy, co my akurat właśnie robimy.
Wyzwaniem dla wielu placówek jest budowa wewnętrznych systemów bazodanowych, pozwalających na ewaluację procesów realizowanych na rzecz pacjenta. To kultura pomiaru będzie fundamentalna dla tworzenia wartości. Ważnym elementem takiego systemu są także dane zwrotne pochodzące z otoczenia placówki, np. NFZ, bowiem pomiar wartości powinien odbywać się także na poziomie makro.
Obszarem, w którym zasadne jest promowanie koncepcji VBHC, jest POZ. W dobie wdrażania opieki koordynowanej w POZ, która osadzona jest kompleksowości i koordynacji, nowoczesnym modelu finansowania opartym na kapitacji i budżecie powierzonym, aż się prosi pójść dalej i wdrożyć mechanizmy pomiarów wyników w podziale na wyniki struktur, procesów i leczenia. Wychodząc naprzeciw takiemu myśleniu w ramach zespołu problemowego Rady NFZ, pod moim kierownictwem wraz z ekspertami na czele z prof. Agnieszką Mastalerz-Migas opracowaliśmy propozycję systemu benchmarkowania placówek POZ, na bazie kilkunastu wskaźników. Zanim wykorzystamy je do premiowania wartości, to wpierw nauczmy się je mierzyć, interpretować i uwzględniać w korekcie działalności praktyki leczniczej.
Naszym celem jest to, aby każda placówka POZ, bez względu na to, czy jest opiece koordynowanej, czy nie, dostawała od NFZ przynajmniej raz na pół roku swój profil dotyczący tego, jaki jest poziom realizacji kluczowych zadań w obszarze opieki nad dziećmi i młodzieżą, profilaktyki, opieki koordynowanej, wczesnej diagnostyki, w odniesieniu do innych świadczeniodawców, prowadzących działalność opieki podstawowej w sąsiednich gminach, w powiecie czy województwie. Na podstawie już raportowanych danych możliwe jest dostarczenie zwrotnie informacji np. o poziomie wyszczepialności różnych kwalifikowanych grup pacjentów, odsetka dzieci i młodzieży objętych bilansami, czy wskaźników zgłaszalności na programy profilaktyczne lub chorych przewlekle, którzy otrzymali Indywidualny Plan Opieki Medycznej (IPOM).
Na starcie budowy systemu pomiaru wartości skupiamy się na procesach realizowanych w przychodni POZ, ale za moment będziemy przyglądali się i dobierali do tego wskaźniki wyników populacyjnych, epidemiologicznych. Jeżeli wypracujemy w sobie kulturę pomiaru jakości w odniesieniu nie tylko do procesów, ale i efektów leczenia, to przejdziemy „na drugą stronę mocy” systemu. Uczynimy go znacznie bardziej skutecznym w odtwarzaniu i utrzymaniu kapitału zdrowia. Ustawa o jakości, jak wszystkie tego typu regulacje, daje ramę wszystkim uczestnikom tego sektora co do kierunków rozwoju swojej działalności. W ustawie o jakości jednoznacznie podkreślono znaczenie wewnętrznego systemu zarządzania jakością i pomiaru.
– Czy idea sieci szpitali i płacenia ryczałtem nie stoi w sprzeczności z ideą płacenia za wartość? Czy w tym obszarze też możemy liczyć na zmianę?
– Nie jest błędem samo płacenie ryczałtowe, tylko niepowiązanie tego ryczałtu z wynikiem. Jednym z rozwiązań, które minimalizuje wady powszechnie stosowanego modelu fee-for-service, jest np. płacenie per case lub pay-for-performance rozwijane np. w USA i Niderlandach. Oczywiście w procesie ewaluacji wyników ważne jest różnicowanie choćby takich kwestii, jak wiek pacjenta, stopień zaawansowania choroby w momencie diagnozy, wielochorobowość, co determinuje budżet powierzony dla ośrodka na leczenie. Statystyka medyczna rozwiązuje problemy interpretacji wyników w zależności od demograficznych i epidemiologicznych cech pacjenta.
Szpital, który jest koordynatorem, w ramach budżetu powierzonego na pacjenta tworzy plan diagnostyczno-terapeutyczny, zgodny z aktualną wiedzą medyczną, dobrany do indywidualnych potrzeb pacjenta. Klinicyści otrzymują więcej elastyczności, co pozwala na efektywniejsze gospodarowanie zasobami. Na końcu płatnik patrzy na wynik leczenia i premiuje tych, którzy dostarczają opiekę najwyższej jakości. Biorąc pod uwagę fakt, iż dopiero raczkujemy w procesie budowy systemu opartego na koncepcji VBHC, ważne jest, aby analiza danych, pomiar jakości nie stał się narzędziem represji, ale motywacji i zaangażowania w doskonalenie procesów. Stąd apel, aby wdrażaniu systemu benchmarkowania towarzyszył proces wsparcia kompetencyjnego tych, których wyniki istotnie odchylają się od przeciętnych. Regulator powinien swoimi narzędziami zachęcać do szukania przyczyny niesprawności i ich usuwania. Rekomenduje się rozwój programów tutoringowych, w ramach których dochodzi do dzielenia się dobrymi praktykami.
To jest koncepcja współodpowiedzialności i współtroski, aby wyniki leczenia wartość zdrowotna były porównywalne bez względu na miejsce udzielania świadczeń. Dzisiaj w Polsce mierzymy się z gigantycznymi różnicami, nie tylko w dostępie do świadczeń, ale i w jakości świadczeń. Nie będziemy zdolni do niwelowania tych różnic, jeśli nie będziemy ich precyzyjnie mierzyć i identyfikować ich przyczyn.
– Czy w obszarze refundacji można sobie wyobrazić płacenie za efekt czy finansowanie leków na podstawie wartości, które utrzymują pacjenci, a nie na zasadzie płacenia za lek? Co z danymi i rejestrami?
– Na tę drogę już wkroczyliśmy. Przykładowo w refundacji terapii w szpiczaku zastosowano mechanizmy płacenia za wartość. Na poziomie Narodowego Funduszu Zdrowia mamy wiele danych, które pozwalają oceniać skuteczność i efektywność stosowanych technologii. SMPT jest przykładem systemu, do którego klinicyści muszą mozolnie wpisywać wiele informacji, które wykorzystywane są przez MZ i NFZ, ale nie są udostępniane zwrotnie świadczeniodawcom lub dostawcom technologii jako informacja zwrotna służąca poprawie swoich procesów i produktów. Na razie to jest taka fragmentaryczna próba budowania systemu zorientowanego na wartość.
Systemy zorientowane na wyniki leczenia to są systemy transparentne i przejrzyste. Nawet jeżeli coś nie wychodzi, to mówmy o tym i szukajmy sposobu na rozwiązanie problemu. Bądźmy wobec siebie uczciwi. Dajmy sobie wzajemnie motywację do tego, żeby nieustannie poprawiać strukturę zasobów, ich wykorzystanie na rzecz poprawy wyników leczenia każdego pacjenta i całego naszego społeczeństwa.
