Rak przełyku, rak żołądka i rak jelita grubego stanowią ok. 15 proc. wszystkich nowotworów, jednocześnie będąc przyczyną prawie jednej trzeciej wszystkich zgonów nowotworowych w Polsce – mówi Joanna Konarzewska-Król, dyrektor Fundacji Onkologicznej Nadzieja.
– Z powodu nowotworów przełyku oraz żołądka w Polsce każdego roku umiera ok. 6 tys. chorych. Jak ocenia pani wiedzę dotyczącą czynników ryzyka oraz możliwości zapobiegania tego rodzaju nowotworom?
Joanna Konarzewska-Król – Podstawowe działania profilaktyczne w zakresie zapobiegania rozwojowi raka przełyku, żołądka i jelita grubego nie różnią się od powszechnie znanych metod prewencji nowotworowej. Główne zalecenie to prowadzenia zdrowego stylu życia. Jako fundacja zachęcamy do podejmowania działań mających na celu uniknięcie chorób nowotworowych. Prowadzimy wiele aktywności edukacyjnych, m.in. warsztaty o zdrowym stylu życia, propagujemy zalecenia Europejskiego Kodeksu Walki z rakiem dotyczące profilaktyki. Nadal jednak przed nami dużo pracy jeśli chodzi o edukację społeczeństwa, bo ta świadomość – w moim odczuciu – nie jest jeszcze zbyt wysoka. Bardzo ważne jest, aby społeczeństwo znało czynniki ryzyka zachorowania na te nowotwory, potrafiło prowadzić samoobserwację swojego organizmu, bowiem wczesne objawy raka przełyku, raka żołądka oraz raka jelita grubego są niespecyficzne, a choroba przez długi czas może przebiegać bezobjawowo. Dlatego zachęcamy do korzystania z badań przesiewowych.
Natomiast gdy chory ma już postawioną diagnozę, dbamy o to, by pacjent wiedział, jak poruszać się w systemie ochrony zdrowia i do jakiego specjalisty ma się udać. Pamiętajmy, że pomimo stale rosnącej świadomości i wiedzy na temat chorób onkologicznych nowotwory przewodu pokarmowego to wciąż temat tabu. Na co dzień widzimy, z jakim trudem przychodzi nam dzielenie się informacją o tych ,,wstydliwych’’ nowotworach. Często też słyszymy historie o lekceważeniu niepokojących objawów i odkładaniu wizyty u specjalisty na później, do której długo nie dochodzi.
A statystyki są alarmujące. W 2019 r. rak jelita grubego, czyli najczęstszy nowotwór w tej grupie, był drugą i trzecią najczęstszą przyczyną zgonów z powodu nowotworów złośliwych, odpowiednio u mężczyzn i kobiet. Przypomnę, że jest to nowotwór, który rozwija się latami. Jego rozwojowi możemy zapobiec wykonując badania przesiewowe. Aby zmienić niekorzystne statystyki, potrzebna jest szeroka dyskusja o profilaktyce zarówno pierwotnej, jak i wtórnej oraz edukacja. Potrzebna jest kompleksowa diagnostyka u osób z podejrzeniem i wykrytą chorobą, która uwzględnia wykonywanie badań molekularnych, otwierających coraz częściej drzwi do nowoczesnego leczenia celowanego i immunoterapii. Wreszcie potrzebny jest dostęp do refundowanych opcji terapeutycznych rekomendowanych przez polskie i zagraniczne towarzystwa naukowe, których stosowanie pozwoli na zmianę perspektywy życia pacjentów – w wielu przypadkach z miesięcy na lata. Dodam, że w ubiegłym roku zainicjowaliśmy kampanię „Immunoterapia ratuje życie”, by pokazać, że dzięki dostępowi do nowoczesnego leczenia zmienia się postrzeganie choroby nowotworowej – ze śmiertelnej w przewlekłą.
– Powodzenie leczenia onkologicznego w przypadku nowotworów układu pokarmowego w bardzo dużym stopniu zależy od stopnia zaawansowania choroby. Wczesne wykrycie nowotworu znacznie zwiększa szansę na wyleczenie, stąd też ogromne znaczenie mają badania przesiewowe. Jak powinien być zorganizowany program badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego, aby skorzystało z niego jak najwięcej osób?
– Od 2000 r. do końca 2021 r. funkcjonował Program Badań Przesiewowych (PBP) raka jelita grubego koordynowany wcześniej przez Centrum Onkologii w Warszawie, a obecnie Narodowy Instytut Onkologii, umożliwiający wykonanie bezpłatnej profilaktycznej kolonoskopii. Do 2012 r. miał on formę oportunistyczną. Pomimo znaczącego wzrostu liczby wysyłanych zaproszeń na kolonoskopię zgłaszalność na badania choćby w latach 2012-2017 była dość niska, bo wynosiła zaledwie kilkanaście procent, i wykazywała tendencję malejącą. Wśród głównych przyczyn tego stanu wymienić można strach przed bólem oraz niską świadomość społeczną odnośnie zalet tej formy profilaktyki raka jelita grubego. Istotny wpływ na okresowe obniżenie liczby kolonoskopii wykonanych w ramach PBP miała pandemia COViD-19. Od 2022 r. finansowanie profilaktycznych badań kolonoskopowych zostało przeniesione z Ministerstwa Zdrowia na Narodowy Fundusz Zdrowia. Przesunięcie realizacji programu z MZ do NFZ wiąże się jednak ze znacznymi, niestety zauważalnymi ograniczeniami w jego dostępności.
Planowane jest wprowadzenie nowoczesnego testu immunochemicznego na krew utajoną w kale (fecal immunochemical test, FIT), który stosuje się w wielu krajach. Prace nad ukonstytuowaniem testowania FIT mają być prowadzone w ramach Narodowej Strategii Onkologicznej i Krajowej Sieci Onkologicznej. Test ten jest aktualnie dostępny w Polsce w ramach programu Profilaktyka 40 PLUS dla osób z obecnymi czynnikami ryzyka raka jelita grubego. Zgodnie z najnowszymi zaleceniami jako przesiew w kierunku raka jelita grubego u osób w wieku 50-74 lata preferowane ma być badanie FIT, na podstawie którego następować będzie ewentualne skierowanie na badania kontrolne w formie kolonoskopii.
Miejmy nadzieję, że program z prawdziwego zdarzenia z użyciem ilościowego testu FIT wraz z monitorowaniem wyników oraz finansowaniem i nadzorowaniem jakości kolonoskopii wykonywanej u osób z dodatnim wynikiem stanie się rzeczywistością w najbliższych miesiącach.
– W przypadku raka żołądka oraz przełyku szczególnie widać pogorszenie rokowania chorych w zależności od momentu rozpoznania choroby. Już w przypadku pojawienia się przerzutów regionalnych znacząco spada odsetek 5-letnich przeżyć. Co należy zrobić, żeby zwiększyć odsetek wczesnych rozpoznań?
– Niestety w Polsce nie przeprowadza się populacyjnych badań przesiewowych w kierunku raka żołądka i raka przełyku. Tymczasem rokowanie w tych rakach zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania nowotworu, jego resekcyjności oraz obecności przerzutów odległych. Niestety, w większości przypadków zachorowania na nowotwory złośliwe przewodu pokarmowego diagnozowane są w bardzo zaawansowanych stadiach, już z obecnością przerzutów, co bardzo niekorzystnie wpływa na rokowanie. Jak już mówiłam, wczesne objawy raka przełyku, raka żołądka oraz raka jelita grubego są niespecyficzne, a choroba przez długi czas może przebiegać bezobjawowo. Bardzo ważna jest więc świadomość samego pacjenta, aby jak najszybciej w przypadku pojawienia się niepokojących objawów udał się do lekarza.
W przypadku nowotworu przełyku dolegliwości pojawiają się, gdy dojdzie do istotnego zwężenia lub usztywnienia przełyku utrudniających przełykanie. W zaawansowanym stadium raka przełyku charakterystycznymi oznakami choroby są trudności w połykaniu (dysfagia), bolesne przełykanie (odynofagia), a także utrata masy ciała. W przypadku wczesnych postaci raka żołądka mogą występować objawy dyspeptyczne, takie jak dyskomfort lub ból w nadbrzuszu, wzdęcia, odbijanie, nudności. W zaawansowanych stadiach obserwowane są m.in. brak łaknienia, chudnięcie, niedożywienie, a także utrzymujący się ból w nadbrzuszu, wymioty i nudności.
Szacuje się, że 84 proc. Polaków jest zakażonych Helicobacter pylori. Bakteria ta żyje w środowisku żołądka i często przez wiele lat nie daje żadnych objawów, a może doprowadzić do wrzodów żołądka i dwunastnicy, a nawet raka. Najnowsze badania potwierdzają, że kluczowe jest wczesne wykrycie i leczenie zakażenia Helicobacter pylori. Okazuje się bowiem, że osoby zakażone, które podejmują leczenie, mają mniejsze ryzyko rozwoju raka żołądka niż te, które nie zaczęły się leczyć. Być może wprowadzenie testu w kierunku zakażenia Helicobacter pylori jako badania przesiewowego pomoże zmniejszyć ryzyko zachorowań na raka żołądka.
– Model kompleksowej opieki onkologicznej nad pacjentem z nowotworem jelita grubego (KON-JG) wszedł w życie w 2021 r. Obecnie funkcjonuje w 36 ośrodkach w Polsce. Czy taka organizacja opieki przyczyniła się do poprawy dostępności i skuteczności leczenia, a także komfortu pacjenta?
– Założeniem tego modelu jest eliminacja niekorzystnych zjawisk takich jak fragmentacja opieki oraz rozproszenie świadczeń i świadczeniodawców. Cały proces leczenia pacjenta onkologicznego, a więc diagnostyka, terapia, wsparcie psychologiczne, monitorowanie po leczeniu, ma się odbywać w ramach jednego wyspecjalizowanego ośrodka zapewniającego dostęp do interdyscyplinarnego zespołu lekarzy specjalistów w dziedzinie m.in. chirurgii ogólnej lub onkologicznej, patomorfologii, gastroenterologii lub chorób wewnętrznych. Kompleksowe podejście w opiece nad pacjentem z rakiem jelita grubego ma poprawić dostępność i skuteczność leczenia, a także komfort życia chorych. Szpitale, które chcą realizować świadczenia w ramach KON-JG, muszą spełnić szereg wymogów formalnych, personalnych oraz jakościowych. Wydaje się, że właśnie takie podejście jest, właściwe aby poprawić skuteczność diagnozowania i leczenia pacjenta.
– Czy refundowane obecnie w Polsce opcje terapeutyczne pozwalają na zaspokojenie potrzeb wszystkich pacjentów? Eksperci Polskiego Towarzystwie Onkologii Klinicznej przygotowali wytyczne, które jednak nie pokrywają się ze schematem leczenia refundowanego. Jakie są najważniejsze potrzeby w tym kontekście?
– Eksperci pracują nad adaptacją wytycznych NCCN do realiów polskich. Mam nadzieję, że niedługo skoncentrują się również na nowotworach przełyku i żołądka. Konieczne staje się upraszczanie oraz ujednolicanie zapisów programów lekowych, a także ich scalanie z użyciem podobnych zapisów dla poszczególnych terapii. Obecnie funkcjonują dwa programy lekowe przypisane omawianym nowotworom przewodu pokarmowego: B.58 „Leczenie chorych na zaawansowanego raka przełyku i żołądka (ICD-10: C15-C16), B.4 „Leczenie chorych na zaawansowanego raka jelita grubego (ICD-10 C18-C20)”. Bardzo ważne jest, aby zaczynać leczenie jak najszybciej na wczesnych etapach choroby. Coraz większe znaczenie dla rokowania pacjentów ma tzw. leczenie uzupełniające, czyli adjuwantowe. Terapią mającą wskazanie rejestracyjne w leczeniu uzupełniającym raka przełyku lub połączenia przełykowo-żołądkowego jest immunoterapia niwolumabem, możliwa do stosowania u chorych po wcześniejszej chemioradioterapii neoadiuwantowej (przedoperacyjnej). W badaniu klinicznym CheckMate 577 wykazano, że monoterapia niwolumabem w porównaniu z placebo przyczyniała się do 33-proc. redukcji ryzyka nawrotu raka przełyku lub połączenia żołądkowoprzełykowego. Terapia ta jednak nie jest objęta w Polsce refundacją w tym wskazaniu.
Czekamy na dostęp do immunoterapii w leczeniu adjuwantowym raka przełyku niwolumabem, a także na możliwość leczenia immunoterapią (również niwolumab) pacjentów z rakiem żołądka. Nowotwory żołądka są w Polsce szóstą przyczyną zachorowań u mężczyzn i dziesiątą u kobiet oraz odpowiednio czwartą i siódmą przyczyną zgonów nowotworowych. Niwolumab jest pierwszym inhibitorem PD-1, dla którego wykazano przewagę w zakresie przeżycia całkowitego i trwałych odpowiedzi przy zastosowaniu w skojarzeniu z chemioterapią w porównaniu z samą chemioterapią u nieleczonych wcześniej pacjentów z zaawansowanym gruczolakorakiem żołądka, wpustu i przełyku, u których łączny wynik pozytywny (ang. combined positive score, CPS) z ekspresją PD-L1 w tkance nowotworowej wynosi ≥ 5. W badaniu klinicznym CheckMate -649 wykazano, że niwolumab w połączeniu z chemioterapią osiągnął klinicznie istotną długoterminową korzyść w zakresie dłuższego przeżycia całkowitego (OS) – 31 proc vs 19 proc. i zmniejszenia ryzyka zgonu o 30 proc. Terapie te zostały uwzględnione zarówno w wytycznych NCCN jak i ESMO.
– Jakie wyzwania stoją obecnie przed Ministerstwem Zdrowia i płatnikiem, by system ochrony zdrowia dostosować do międzynarodowych standardów opieki nad chorymi z rakiem jelita grubego, rakiem przełyku i rakiem żołądka?
– Bardzo szczegółowo ten aspekt został opisany w raporcie, który nasza fundacja wspólnie z fundacja Europacolon przedstawiła w marcu tego roku (raport_online_finalPDF) Zapraszam do zapoznania się z nim. Raport omawia aktualną sytuację w epidemiologii, diagnostyce i leczeniu trzech nowotworów układu pokarmowego: raka przełyku, raka żołądka i raka jelita grubego. Wybór tych trzech nowotworów nie jest przypadkowy. Są one bardzo istotne z powodów epidemiologicznych – stanowią ok. 15 proc. wszystkich nowotworów, jednocześnie będąc przyczyną prawie jednej trzeciej wszystkich zgonów nowotworowych w Polsce (dokładnie 28,5 proc.).
Wracając do pytania, wyzwaniem jest organizacja leczenia chorych polegająca na kompleksowym podejściu do pacjentów onkologicznych. Powinna ona zapewniać wysoką jakość opieki i skuteczność terapii poprzez współpracę między specjalistami zwłaszcza z dziedziny chirurgii, gastroenterologii, radiologii, radioterapii, onkologii i patomorfologii. Pacjenci powinni być leczeni w ośrodkach wysoce wyspecjalizowanych z dostępem do diagnostyki (badań zarówno podstawowych, jak i tych bardziej zaawansowanych, w tym badań genetycznych) i optymalnego leczenia nowoczesnymi terapiami – immunoterapią, leczeniem celowanym zgodnie ze światowymi zaleceniami.
