Obecny poziom wycen diagnostyki i leczenia w neurologii sprawia, że oddziałom neurologicznym bardzo trudno jest wykazać jakąkolwiek rentowność. Tymczasem rozwój wiedzy i technologii wymaga znaczących inwestycji. Do programów lekowych kwalifikowanych jest coraz więcej pacjentów, a ich zasady finansowe stanowią obciążenie dla budżetów szpitali. A przecież neurologia powinna być priorytetem, biorąc pod uwagę trendy społeczne i epidemiologię – mówi prof. Halina Sienkiewicz-Jarosz, była dyrektor Instytutu Psychiatrii i Neurologii (IPiN).
– W ostatnim czasie w mediach sporo mówi się o problemach finansowych Instytutu Neurologii i Psychiatrii, którego była Pani dyrektorem od roku 2020 do początku stycznia 2023. Skąd wzięły się te problemy?
Prof. Halina Sienkiewicz-Jarosz – Problemy finansowe IPiN zaczęły się już dawno. Dla mnie samej, gdy zostałam najpierw zastępcą dyrektora, a następnie dyrektorem tej placówki, dużym zaskoczeniem i zdziwieniem było to, że Instytut był zmuszony brać kredyty w parabanku. Ale była to konieczność, nie wybór, dla wszystkich kolejnych dyrektorów Instytutu, począwszy od 2007 roku. Zwykle pożyczki służyły spłacie najpilniejszych zobowiązań i poprzednich pożyczek, żeby uniknąć wysokich kosztów ich obsługi. W sumie takich umów w tym czasie Instytut zawarł około 50 (sic!).
Po okresie pandemii konieczne było zaciągnięcie wyższej pożyczki. Powodów było kilka. Po pierwsze, w czasie pandemii część oddziałów była zamknięta (np. oddziały dzienne), ograniczone były przyjęcia planowe, gdyż takie były zalecenia i wymogi związane z ogłoszonym 20 marca 2020 stanem epidemii w związku z zakażeniami wirusem SARS-CoV-2. W konsekwencji realizowanie kontraktu było po prostu niemożliwe z przyczyn od dyrekcji zupełnie niezależnych. Warto wspomnieć, że w przypadku oddziałów rozliczanych kosztem osobodnia trudno jest, a w zasadzie jest to niemożliwe, aby takie straty nadrobić. Z drugiej strony na początku pandemii borykaliśmy się z dużą, sięgającą nawet 20 proc. absencją pracowników spowodowaną infekcjami, kwarantanną, czy odpływem kadry do szpitali jednoimiennych, przez co konieczne było zatrudnianie personelu w nadgodzinach. Musieliśmy też motywować pracowników do pracy z osobami chorującymi na Covid-19. Dwa z trzech lat (2020,2021) zarządzania Instytutem upłynęły w skrajnie trudnych warunkach związanych z pandemią, a rok 2022 przyniósł kolejny kryzys związany z wojną za naszą wschodnią granicą.
Do tego doszło zwiększenie wynagrodzeń ustawowych dla pracowników – nie tylko medycznych, inflacja i wzrost cen. Ale w ostatnim czasie poczyniliśmy też sporo inwestycji, jak chociażby przekształcenie budynku przy ul. Goplańskiej, w którym w ostatnich latach mieścił się hotel robotniczy, w Środowiskowe Centrum Psychiatrii dla Dzieci i Młodzieży. To dziś świetny, można wręcz powiedzieć – modelowy ośrodek, który został oficjalnie otwarty przez ministra Niedzielskiego 28 marca 2023 r. Przeznaczyliśmy na ten cel środki z projektu finansowanego z funduszy unijnych, otrzymaliśmy duże wsparcie od Fundacji Orlen, ale musieliśmy też dofinansować część inwestycji z własnych środków. Wyremontowaliśmy też część oddziału rehabilitacji neurologicznej i dostosowaliśmy go dla pacjentów z niewydolnością oddechową – na ten cel uzyskaliśmy fundusze z Ministerstwa Zdrowia (fundusz związany z zapobieganiem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych).
Kupiliśmy także dzięki dotacji z MZ nowy rezonans magnetyczny, aparaty rentgenowskie oraz bardzo nowoczesne aparaty EEG i aparat do przezczaszkowej stymulacji magnetycznej. Jako była dyrektor nie mam więc poczucia straconego czasu. Zwłaszcza, że w ciągu tych trzech lat uzyskaliśmy akredytację Centrum Monitorowania Jakości, dołączyliśmy do sieci referencyjnej w chorobach rzadkich (ERN-RND) oraz przygotowaliśmy dokumentację niezbędną do przekształcenia Instytutu w Państwowy Instytut Badawczy. W Instytucie prowadzone są liczne granty i badania kliniczne unikalne w skali kraju, w tym np. z wykorzystaniem terapii genowych. Instytut koordynuje również bardzo ważne zadanie w ramach Narodowego Programu Zdrowia związane z profilaktyką samobójstw. Poza tym mamy potencjał do utworzenia ośrodka badań translacyjnych układu nerwowego w oparciu o zakłady naukowe i kliniki. Jednak bez dofinansowania rozwój nie jest możliwy.
Pracowaliśmy nad planem restrukturyzacji, który przesłaliśmy do Ministerstwa Zdrowia i ten plan został zaakceptowany 20 grudnia 2022 r. Na tej podstawie mogliśmy ubiegać się o pożyczkę z Banku Gospodarstwa Krajowego (BGK) i już 3 stycznia 2023 r. odbyliśmy pierwsze rozmowy w tej sprawie z BGK. Z tego co wiem, obecne kierownictwo Instytutu kontynuuje te rozmowy i bardzo liczę na to, że zakończą się one sukcesem i kredyt zaciągnięty przez Instytut zostanie przejęty przez BGK.
Trzymam za to kciuki jako pracownik Instytutu, bo placówka wymaga gruntownej modernizacji. Naszą bolączką jest bardzo przestarzała infrastruktura: przyłącza, piony, sieć wodno-kanalizacyjna. Ważna jest poprawa warunków pracy personelu. Instytut to przede wszystkim ludzie – wiele naszych działań służyło właśnie zatrzymaniu w nim wartościowych pracowników.
– Co mogłoby pomóc w rozwiązaniu problemów, z jakimi boryka się nie tylko IPiN, ale większość placówek i oddziałów neurologicznych w Polsce?
– To prawda, że większość oddziałów neurologicznych jest nierentowna. Wycena procedur neurologicznych była co prawda korygowana, ale w niewystarczającym stopniu. Przez ostatnie lata bardzo zmieniło się podejście do diagnostyki i leczenia chorób neurologicznych, stosujemy zupełnie inne leki i metody diagnostyczne, a przez to koszty znacząco wzrosły.
Problemem są także, wspomniane już przez mnie, niedostateczne wyceny obsługi programów lekowych. W ośrodkach, które leczą dużą liczbę pacjentów w programach lekowych, w wycenie powinno być uwzględnione między innymi stanowisko koordynatora. W IPiN prowadzimy większość dostępnych programów lekowych w leczeniu chorób neurologicznych. Na przykład, leczymy ponad 800 pacjentów w programie lekowym leczenia stwardnienia rozsianego, leczymy dystonię, spastyczność i inne rzadkie choroby neurologiczne. Koordynator jest zatem niezbędny. Poza tym wycena powinna nadążać za zmieniającymi się wymogami dotyczącymi na przykład diagnostyki. Takie postulaty zgłaszało już jakiś czas temu Polskie Towarzystwo Neurologiczne.
O wiele za niskie są także wyceny świadczeń w psychiatrii. Przykładowo, w IPiN mamy oddziały ogólnopsychiatryczne 35-łóżkowe, a osobodzień dopiero od lipca 2022 roku został wyceniony na około 350 zł, wcześniej wycena była jeszcze niższa. Przy pełnym obłożeniu, otrzymujemy więc dziennie około 12 tys. złotych. Zgodnie z wymogami NFZ, w takim oddziale mógłby pracować jeden lekarz specjalista psychiatra i np. dwóch rezydentów, nie ma norm dla pielęgniarek, więc teoretycznie wystarczyłaby jedna na dyżurze… Wiadomo jednak, że jeśli zależy nam na odpowiednim standardzie opieki i bezpieczeństwie pacjentów i personelu – konieczna jest większa obsada. Biorąc więc pod uwagę koszty leczenia, pobytu, utrzymania infrastruktury i zatrudnienia personelu, przy wycenie świadczeń na obecnym poziomie nie ma najmniejszych szans na rentowność. Dodam, że na przykład wyceny osobodnia w psychiatrii dziecięcej po retaryfikacji są już dwukrotnie wyższe.
Jak więc widać, problemy IPIN są w znacznym stopniu odzwierciedleniem sytuacji, w jakiej znajduje się polska neurologia, ale też psychiatria. Wiem, że resort zdrowia jest świadomy sytuacji i otwarty na dalsze rozmowy na temat poprawy stanu polskiej neurologii. Mam wielką nadzieję, że rok jubileuszu 90-lecia PTN będzie nie tylko okazją do świętowania 9 dekad działania Towarzystwa, ale też będzie rokiem istotnych pozytywnych zmian – w trosce o rosnącą grupę osób z chorobami neurologicznymi.
– Z okazji jubileuszu 90-lecia Polskiego Towarzystwa Neurologicznego chcecie Państwo zwrócić szczególną uwagę na polską neurologię. Ale PTN już od kilku lat apeluje o zmiany niezbędne do poprawy stanu polskiej neurologii. Które z nich uważa Pani za najważniejsze?
– Polskie Towarzystwo Neurologiczne od lat apeluje, aby choroby neurologiczne stały się strategicznym obszarem ochrony zdrowia w Polsce, a neurologia specjalizacją priorytetową. To są zmiany konieczne, biorąc pod uwagę skalę przemian demograficznych, starzenie się społeczeństwa, szybko wzrastającą zachorowalność na choroby neurologiczne, a z drugiej strony pogłębiający się niedobór kadr. Musimy doprowadzić do tego, żeby więcej młodych lekarzy wybierało specjalizację z neurologii, co z czasem poprawi dostępność pacjentów do neurologów. To jest działanie kluczowe. Oprócz tego, istotnymi wyzwaniami są, zgodnie z opracowanym w tym roku przez PTN dekalogiem potrzeb: stworzenie sieci ośrodków referencyjnych leczących poszczególne choroby neurologiczne, co uprości ścieżki pacjentów i skróci czas od diagnozy do rozpoczęcia leczenia; poprawa wycen nowoczesnych procedur neurologicznych oraz obsługi programów lekowych, a także inwestycje w rehabilitację neurologiczną.
– Jest Pani przewodniczącą Krajowej Rady ds. Neurologii, która działa od 4 marca 2022 roku. Co przez ten rok udało się wypracować?
– Rada została powołana po to, żeby w pierwszej kolejności opracować i przedstawić ministrowi zdrowia strategię i propozycje działań w zakresie organizacji opieki nad chorymi nad wybranymi chorobami neurologicznymi, które ułatwiłyby dostęp pacjentów do nowoczesnej diagnostyki i leczenia. W 2022 roku Rada spotykała się kilkanaście razy i przygotowaliśmy w formie uchwał nasze propozycje działań poprawiających efektywność i dostępność świadczeń. Dotyczyły one wskazanych przez ministerstwo obszarów: udaru mózgu, padaczki, stwardnienia rozsianego, choroby Parkinsona i choroby Alzheimera. Zaproponowane rozwiązania obejmują cały szereg działań organizacyjnych, zmierzających do poprawy efektywności, ale też poprawę wycen w neurologii czy usprawnienie rozliczeń. Dzięki pracom Rady, w której oprócz neurologów są przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, od kilku dni obowiązuje nowe zarządzenie Prezesa NFZ, które zmienia zasady dotyczące grup JGP w neurologii. Są to może „kwestie techniczne”, ale ważne z punktu widzenia lekarzy praktyków, borykających się z rozliczeniami. Jako Rada opiniowaliśmy połączenie dwóch programów lekowych leczenia stwardnienia rozsianego w jeden program, co nastąpiło w listopadzie 2022 r. i poprawiło dostęp pacjentów do leków drugiej linii. Czekamy też na wyłączenie leczenia udarów z ryczałtu szpitalnego. Będzie to procedura nielimitowana, podobnie jak leczenie zawału serca, i to także jest skutek ubiegłorocznych prac Rady.
– Jakie są kolejne wyzwania stojące przed Radą?
– Rada współpracuje bardzo mocno z Polskim Towarzystwem Neurologicznym (PTN), mówimy jednym głosem, członkowie Rady – to też członkowie PTN. Dlatego będziemy dążyć do wdrożenia zmian wskazanych w dekalogu potrzeb polskiej neurologii PTN. Po pierwsze, przyjęliśmy sobie bardzo ambitny cel przygotowania Narodowej Strategii dla Neurologii. Ale tych kolejnych wyzwań i zadań jest naprawdę sporo, więc musimy działać etapami. Najważniejsze zadania na ten rok – to starania o uznanie chorób neurologicznych za strategiczny obszar ochrony zdrowia, a neurologii – za specjalizację priorytetową, a także uporządkowanie ścieżek pacjenta. Chcemy m.in. opracować schemat płynnego przekazywania pacjenta od neurologa dziecięcego do neurologa zajmującego się dorosłymi pacjentami. Zależy nam na zwiększeniu dostępności do leczenia operacyjnego padaczki a obecnie brakuje wycen i procedur dotyczących diagnostyki przedoperacyjnej w tej chorobie. Obszarem naszego szczególnego zainteresowania będzie też choroba Alzheimera. Planujemy również podjąć ponownie temat programów lekowych. Aktualnie trwa zbieranie danych przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, które będą podstawą do zmiany wycen w neurologii. Liczę więc na to, że kolejny rok naszej pracy będzie co najmniej równie efektywny.
