Rośnie zapotrzebowanie na operacje kręgosłupa, bo wiele nowotworów przerzuca się do kości. Przy raku piersi blisko 50 proc. przerzutów trafia do kręgosłupa, podobnie rak prostaty i szpiczak. Są to zabiegi obarczone dużym ryzykiem powikłań – mówi dr hab. Paweł Łęgosz, kierownik Katedry i Kliniki Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu WUM.
PAP: Przygotowują się do rozmowy z panem, dowiedziałam się, że moja babcia i mama, pewnie tak samo jak wszystkie inne babcie i mamy na świecie, kłamały, kiedy sztorcowały mnie, żebym się nie garbiła, bo skrzywi mi się kręgosłup.
Doktor Paweł Łęgosz: Proszę tak surowo nie oceniać tych kobiet, bo w tym, co mówiły, jest ziarno prawdy. Garbiąc się, siedząc niechlujnie, możemy nabawić się wad postawy, kręgosłup zacznie się np. wyginać w jedną stronę, co nie jest fizjologiczne. Natomiast skrzywienia kręgosłupa, którymi się zajmujemy chirurgiczne, skoliozy, są m.in. idiopatycznymi schorzeniami, czyli powstają bez znanego nam podłoża. Jednak będę obstawał przy tym, że to garbienie się nie jest ani estetyczne, ani zdrowe. Lepiej chodzić czy siedzieć wyprostowanym, ściągać łopatki, ponieważ wtedy napinamy mięśnie, a kiedy siedzimy niechlujnie – mięśnie się rozluźniają, nie pracują, co w przyszłości będzie sprzyjało zmianom zwyrodnieniowym i dolegliwościom bólowym.
PAP: Chodzi o to, że mięśnie otaczające kręgosłup przestają go podtrzymywać?
P.L.: Właśnie tak, a m.in. są odpowiedzialne za to mięśnie brzucha, wszystkie mięśnie przykręgosłupowe, mięśnie grzbietu, ten cały gorset mięśniowy musi być zaktywizowany, bo inaczej będziemy mieć kłopot.
PAP: Jakie wady kręgosłupa leczy się operacyjnie?
P.L.: Dotknęliśmy już tematu skolioz, o których to pochodzeniu tak mało wiemy. To są skrzywienia w trzech płaszczyznach, bo to nie jest tylko jednoboczne skrzywienie, to są deformacje trójpłaszczyznowe. Podzielono je na trzy stopnie, mierząc tzw. kątem Cobba. Najbardziej zaawansowane – powyżej 50 stopni – oznaczają, że pacjent musi zostać zoperowany. Dla tych poniżej stosujemy najpierw obserwację, a później fizjoterapię, dzięki której staramy się ograniczyć tę wadę, a także gorsetowanie. Niestety, skoliozy mają charakter postępujący. Nasilanie się tej wady najczęściej jest związane z okresem rozwoju, kiedy człowiek intensywnie rośnie, a więc w wieku 13-15 lat – ma ono charakter skokowy. Na początku leczymy rehabilitacyjnie, ale jeśli wada się nie cofa albo przekroczy poziom tych 50 stopni, musimy sięgnąć po najcięższe oręże, czyli nóż, i wkroczyć z leczeniem operacyjnym.
PAP: To są ciężkie, rozległe zabiegi.
P.L.: To prawda, do dziś pamiętam moją pierwszą operację kręgosłupa i to, jakie zrobiła na mnie wrażenie. Dostęp, jeśli chodzi o pole operacyjne, jest od szyi do pośladków. Aby go uzyskać, mówiąc językiem bardzo potocznym, filetujemy pacjenta, uwalniając wszystkie mięśnie od kręgosłupa, wprowadzamy weń instrumentarium, za pomocą którego korygujemy skrzywienie. To wielogodzinne zabiegi, obarczone dużym ryzykiem powikłań neurologicznych i infekcyjnych. Na szczęście, wraz z rozwojem medycyny, mamy możliwość ich ograniczenia – np. poprzez neuromonitoring, dzięki któremu potencjalne ryzyko uszkodzenie rdzenia kręgowego jest wychwytywane.
Dzięki tej aparaturze już prawie nie zdarza się, by na skutek nieostrożnego cięcia czy ruchu pacjent doznał porażenia. To rodzaj nawigacji, która ostrzega nas, że zbliżamy się do potencjalnie niebezpiecznego miejsca, pchamy na minę. Wtedy, zamiast nastąpić na to “pole minowe” lekarz może się wycofać. Neuronawigacja używana jest także w operacjach guzów rdzenia kręgowego, a także przy operacjach tarczycy, co pozwala na uniknięcie uszkodzenia nerwu odpowiadającego za wydawanie przez człowieka głosu.
PAP: Proszę opowiedzieć, krok po kroku, jak się wykonuje taką operację i czym jest owo tajemnicze instrumentarium.
P.L.: Najpierw, wzdłuż długiej osi kręgosłupa, robimy dostęp operacyjny, żeby uwidocznić wyrostki kolczyste, łuki, nasady kręgów, co zajmuje dużo czasu, bo człowiek ma ich sporo – 33 do 34. Po zidentyfikowaniu punktów, gdzie bezpiecznie możemy wkręcić śruby tak, by nie migrowały one do kanału rdzeniowego i nie uszkodziły rdzenia kręgowego, wkręcamy śruby, przygotowujemy pręty derotacyjne, za pomocą których odtwarzamy prawidłowe krzywizny kręgosłupa – to tak w wielkim skrócie.
Dla kolegów, którzy się tym zajmują, jest to wielogodzinna, mozolna praca. Trzeba przygotować te łuki pod wkręcenie śrub, a nie każdy z nich jest pełnowartościowy. Część jest zdeformowana, objęta wadą kręgosłupa. To wymaga doświadczenia i perfekcji operacyjnej. Oczywiście, świat idzie drogą postępu, dziś mamy np. elastyczne śruby i pręty, taśmy, jak w każdej dziedzinie operacyjnej dążymy do minimalizacji. Jest już możliwość wykonywania zabiegów bez tworzenia rozległego dostępu, przez skórę, ale jeżeli wada jest rozległa, to mniej inwazyjne metody nie zadziałają i trzeba operować klasycznie.
Dlatego w zabiegu, poza dwoma-trzema operatorami, uczestniczy cały sztab ludzi – anestezja, zespół instrumentariuszek, zespół techniczny z inżynierem od neuromonitoringu, a także osoba z firmy, która produkuje implant: jej zadaniem jest ułatwić instrumentariuszce poruszanie się wśród licznych, niezbędnych do jego przymocowania, narzędzi. My używamy sprawdzonych na świecie rozwiązań, choć metod operacji jest coraz więcej. Za kilka lat okaże się, która metoda jest lepsza. Generalnie chodzi o to, żeby pacjent odniósł jak największe korzyści i żeby operacja nie była dla niego gorsza niż sama wada kręgosłupa.
PAP: Poza powikłaniami bakteryjnymi i neurologicznymi, o których pan mówił, zdarzają się jakieś związane z samym instrumentarium?
P.L.: Zdarza się, że jego części ulegają destabilizacji, poza tym trzeba pamiętać, że wprowadzamy do organizmu sporą ilość metalu, na co ten może różnie zareagować i może dojść do różnego rodzaju uczuleń na te metale. Jeśli tak się stanie, liczymy, że dojdzie do tzw. dezy, czyli naturalnego utwardzenia kręgosłupa, do wystąpienia połączeń trwałych pomiędzy poszczególnymi jego segmentami, wówczas możemy bezpiecznie instrumentarium usunąć. Zdarzały się też przypadki, że pręt odrywał się i migrował, kiedyś nawet przezskórnie, do czego doszła infekcja, na szczęście u tego pacjenta doszło już do utrwalenia prawidłowych krzywizn i można było wyjąć z niego ten metal. Medycyna robi niesamowity postęp. Pamiętam, co było jeszcze 10-15 lat temu, więc wiem, jak wiele niedoskonałości w implantach zostało wyeliminowanych.
PAP: Mając takie metalowe pręty w plecach, człowiek może się schylić, kucnąć, jeździć na nartach czy rowerze? Jak bardzo owo instrumentarium ogranicza nasze życie?
Wszystko to, o czym pani mówi, człowiek może robić, może żyć normalnie. Powiem tylko, że niedawno pacjent z bardzo zaawansowaną skoliozą, wyszedł do domu w drugiej dobie po operacji. Oczywiście, są pewne ograniczenia, wynikające ze świeżej, że się tak wyrażę, konstrukcji, dlatego pacjent dostaje listę zaleceń, na której wypisane jest, co w jakim czasie po zabiegu może robić, ale szybko wraca on do swojej normalnej aktywności życiowej.
PAP: Wstawienie takich prętów osobie dorosłej to jedna sprawa, a co z młodymi osobami, które jeszcze rosną? Czy instrumentarium nie okaże się dla nich w pewnym momencie za krótkie?
P.L.: Na temat operacji skoliozy u dzieci wolałbym się nie wypowiadać, gdyż w naszej klinice operujemy osoby od 15. roku życia wzwyż. Powiem tylko, że są technologie pozwalające na to, żeby instrumentarium “rosło” wraz z dzieckiem. To grupa głównie nastoletnich dziewczyn w wieku 11-15 lat, przeżywających gwałtowny okres wzrostu przy dużej dynamice postępu skoliozy.
PAP: 15-latka już nie rośnie?
P.L.: Otóż większość 15-letnich kobiet zakończyła już proces wzrostu, więc można je bezpiecznie operować przy użyciu “normalnego” instrumentarium.
PAP: Jeśli młodego człowieka z dużą skoliozą nie podda się operacji, jakie skutki może mieć dla niego w przyszłości, dla jego organizmu?
P.L.: U takiego pacjenta, ponieważ klatka piersiowa ulega deformacji, znacznie zmniejsza się objętość płuc, narastają też dolegliwości bólowe. Osoby takie mają charakterystyczny garb, krótki tułów i są niskorosłe – nie osiągają średniego wzrostu, a komfort ich życia nie jest najlepszy. Na szczęście dziś zdarza się coraz mniej takich osób, do czego przyczyniła się profilaktyka wad postawy w szkołach i szybka interwencja medyczna. W dawniejszych czasach, kiedy ochrona zdrowia nie była tak powszechna, spotykało się wielu ludzi z takimi deformacjami i było wielu pacjentów z zaawansowaną skoliozą.
Natomiast, jeśli już o historii mowa, to muszę powiedzieć, że twórca i najwybitniejszy przedstawiciel warszawskiej szkoły ortopedycznej prof. Adam Gruca słynął z tego, że nie tylko operował takie kręgosłupy, ale też wdrażał swoje autorskie pomysły na te operacje. Używał m.in. sprężyn, podobnych do tych, jakie są np. w łóżku, do tego, żeby ściągać i rozciągać te fragmenty kręgosłupa, które były niewłaściwie zakrzywione. Do sprężyn doczepione były haczyki, które zawieszał na wyrostkach kręgosłupa, starając się przywracać mu fizjologiczny kształt. Jak się okazało, nie była to metoda do końca doskonała, niemniej jednak przyczyniła się do rozwoju technik operacyjnych w schorzeniach kręgosłupa.
PAP: Ciekawa jestem, jaki odsetek populacji jest dotknięty skoliozą. I jeszcze – czy różni się on, w zależności od regionu świata. Trzecia kwestia – dlaczego częściej są to kobiety niż mężczyźni.
P.L.: Powtórzę: to choroba idiopatyczna i podobnie jak w przypadku zwichnięcia wrodzonego stawu biodrowego, wymieniane są czynniki wpływające na to, dlaczego płeć piękna może być bardziej zagrożona skoliozą, ale dowodów naukowych na to nie ma.
Skrzywienie o kącie 11–15 stopni występują u 6,3 proc. populacji, skrzywienie o kącie 16–20 stopni – u 3,4 proc. Poważniejsze skrzywienie o kącie 21–25 stopni – u 1,8 proc. Przy kącie 11–20 stopni stosunek dziewcząt do chłopców wynosi 1,4 do jednego, przy kącie 21–30 stopni to 5,4 do jednego, a powyżej 30 stopni – siedem i pół do jednego. Skoliozy wczesnodziecięce oraz dziecięce w wieku 4–6 lat występują częściej u chłopców, ale w starszych grupach wiekowych występuje przewaga dziewcząt. Skoliozy młodzieńcze występują u dziewcząt siedem razy częściej.
PAP: Program operacyjnego leczenia skolioz i operacji kręgosłupów funkcjonuje w Pana klinice od stosunkowo niedawna, bo od końca września ub. roku i to Pan był jego inicjatorem, choć sam specjalizuje się w implantach stawowych.
P.L.: Chirurgia kręgosłupa była moją pierwszą medyczną miłością, zakochałem się w niej właśnie tu, w szpitalu na Lindleya, kiedy byłem młodym lekarzem odbywającym staż i miałem okazję asystować przy tych zabiegach. Potem zająłem się czymś innym, ale wiadomo, stara miłość nie rdzewieje. To m.in. dlatego, jak tylko objąłem kierownictwo kliniki, postawiłem na kręgosłupy i przywróciłem ich operacje, bo wcześniej przecież je wykonywano, tyle że z przerwami. Teraz mam już dwa teamy, które się tym zajmują. Pierwszy prowadzi Łukasz Antolak, nasz wychowanek, drugi Andrzej Śliwka, także wychowanek kliniki, obaj są fantastycznymi operatorami. Bardzo nam zależy, żeby być ośrodkiem referencyjnym w tej dziedzinie.
Dzisiaj potrzeba wykonywania operacji znacznie wzrosła i uważam, że naszym obowiązkiem jest zapewnić pełen zakres takich operacji, a skolioza to jest zaledwie pewien ich wycinek. Oprócz wad mamy przede wszystkim urazy i nie wyobrażam sobie, by prowadząc największą klinikę ortopedyczną w Polsce, na 90 łóżek, nie miał zabezpieczenia kręgosłupowego dla pacjentów. Dziś, kiedy na ostrym dyżurze pojawia się u mnie pacjent z urazem kręgosłupa szyjnego czy piersiowego, czy lędźwiowego, jesteśmy w stanie bardzo szybko ten uraz zaopatrzyć. Pacjent nie musi leżeć i czekać na przewiezienie do innego ośrodka, jak to wcześniej bywało. Jesteśmy wsparciem dla szpitala na Banacha, gdzie neurochirurdzy nie wykonują takich operacji.
Mamy także chirurgię zmian zwyrodnieniowych – wszelkie stenozy (zwężenie światła kanału kręgowego), kręgozmyki (przesunięcie jednego kręgu w stosunku do drugiego do przodu), dyskopatie. Przygotowujemy się do prowadzenia operacji endoskopowych. Leczymy u siebie także infekcje w obrębie kręgosłupa, co wiąże się z długotrwałym, wielotygodniowym pobytem pacjenta w szpitalu i jest, niestety, niekorzystne finansowo dla placówki. Do tego dochodzi onkologia narządów ruchu i onkologia kręgosłupa, w jej przypadku zapotrzebowanie na zabiegi rośnie, gdyż wiele popularnych w naszej populacji nowotworów przerzuca się do kości, najczęściej do kręgosłupa. Mówię tutaj o raku piersi, gdzie blisko 50 proc. przerzutów trafia do kręgosłupa, podobnie rak prostaty i szpiczak.
PAP: W jakich sytuacjach najczęściej dochodzi do urazów kręgosłupa?
P.L.: Z moich doświadczeń wynika, że u osób starszych dzieje się tak często z powodu upadku z własnej wysokości, przy czym niejednokrotnie dochodzi do urazów tzw. wybuchowych: krąg wystrzeliwuje. Kolejne przyczyny to wypadek komunikacyjny, podczas nich często zdarzają się spektakularne urazy zwane “smagnięcie biczem”: człowiek, przypięty pasem bezpieczeństwa, podczas zderzenia najpierw gwałtownie zostaje wyrzucony ku przodowi, a potem radykalnie odgięty ku tyłowi, w wyniku czego najczęściej dochodzi do więzadłowego urazu, ale może też dojść do podwichnięcia, a nawet złamania kręgu. Często zdarzają się także upadki z dużej wysokości: ludzie wypadają z balkonu, spadają z drabiny, z dachu. Ofiary skoków do wody do nas nie trafiają, są przewożone do Konstancina, tam jest możliwość zapewnienia opieki tetraplegikom, której my nie mamy. Gdyby jednak taki pacjent znalazłby się u nas, także zostanie niezwłocznie zoperowany.
PAP: Już Hipokrates, żyjący na przełomie IV i III w. p.n.e. fascynował się kręgosłupem i jego wadami. Stworzył nawet urządzenie do redukcji skoliozy, ale źródła nie podają, czy odważył się weń ingerować metodami chirurgicznymi. Wiadomo, kiedy została przeprowadzona pierwsza, udokumentowana operacja?
P.L.: Trakcja kręgosłupa, będąca formą terapii dekompresyjnej i łagodzącej nacisk na kręgosłup, sięga prawie 3500 lat przed naszą erą. Jednakże laminektomia, czyli chirurgiczne usunięcie części kręgu w celu zmniejszenia nacisku na rdzeń kręgowy lub nerwy, może być pierwszą przeprowadzoną w historii operacją kręgosłupa. Prawdopodobnie pierwszą laminektomię wykonał Paweł z Eginy około 650 r. n.e. Prawdopodobnie zabieg ten stosowano w leczeniu ucisku rdzenia kręgowego po urazie kręgosłupa. Pomimo wkładu Pawła w społeczność medyczną dopiero znacznie później chirurdzy ponownie opisali laminektomię. Natomiast pierwszą operację korekcji skoliozy wykonał Jules Guerin w 1839 roku we Francji.
PAP: Nikt, kto nie miał problemów z kręgosłupem, nie ma pojęcia, jak bardzo potrafi on boleć.
P.L.: Parafrazując spot reklamowy, “nie garb się, nie wystarczy”. Zachęcam do poświęcenia dziennie 30 minut na aktywność fizyczną ogólnoustrojową. “Ruch zastąpi prawie każdy lek, podczas gdy wszystkie lekarstwa razem wzięte nigdy nie zastąpią ruchu” – mawiał w XVI wieku Wojciech Oczko.
(rozmawiała Mira Suchodolska, PAP)
