Pierwsze szpitale dla pacjentów ze schorzeniami neurologicznymi powstały w Europie i USA przed co najmniej 150 laty. Ale w neurologii wszystko się zmieniło niedawno, zaledwie przed 20-30 laty. Dopiero wtedy specjalność ta przestała się kojarzyć jedynie z młoteczkiem i igiełką.
„Złośliwi mówili nawet, że to dziedzina młotka i witaminy B. Ale to prawda, niewiele wtedy można było chorym pomóc” – przyznaje prof. Jarosław Sławek, prezes Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. Weźmy choćby stwardnienie rozsiane. „Kiedy zaczynałem pracować, to takich chorych wręcz się baliśmy, gdy przychodził 20- czy 30-latek z wykrytą już chorobą. Bo trzeba było odbyć rozmowę o tym co dalej, a za bardzo nie było czym leczyć” – wspomina prof. Sławek.
Pacjenci nie mieli też złudzeń, pierwszą prośbą było wypełnienie wniosku o przyznanie renty. Po 10 latach choroby można ich było spotkać tylko z laseczką, w wieku zaledwie trzydziestu kilku lat. Po kolejnej dekadzie – w wieku 45 lat – byli już skazani na wózek inwalidzki.
Lepsza wykrywalność i skuteczność leczenia
Dziś stwardnienie rozsiane, należące do chorób autoimmunologicznych, jest wręcz sztandarowym przykładem rewolucji w neurologii. Przełomem było wprowadzenie na początku lat dziewięćdziesiątych XX w. interferonów, podawanych podskórnie lub domięśniowo. Wcześniej, przez długi czas, kolejne rzuty choroby leczono jedynie dożylnym podawaniem sterydów.
We wszystkich chorobach neurologicznych kluczowe znaczenie ma jej powstrzymanie lub przynajmniej spowolnienie. I to się udało w przypadku SM. Obecnie jest cała gama kilkunastu leków na to schorzenie, a kilka kolejnych czeka w kolejce do rejestracji lub refundacji. Stosowane są w różnych postaciach, zarówno dożylnych jak i doustnych. Jednym z nich jest pierwszy lek na wtórnie postępującą postać SM, czyli dla chorych bardziej zaawansowanych. Dla nich wreszcie jest światełko nadziei – pojawiło się nowe przeciwciało monoklonalne z dobrymi wynikami badań odnośnie skuteczności i profilu bezpieczeństwa (publikacja z 2020 r.)
Dzięki rozwojowi neuroobrazowania poprawiła się wykrywalność SM. Rezonans magnetyczny pozwala rozpoznać je już po pierwszym rzucie choroby, wraz z pogorszeniem się objawów neurologicznych. Dawniej chory miał przynajmniej dwa lub trzy rzuty, zanim ktoś w ogóle pomyślał, że to może być stwardnienie rozsiane. Obecnie większość pacjentów z SM ma małą liczbę rzutów, niewielkie nasilenie niepełnosprawności i cały czas pozostaje aktywna zawodowo. Bo ta choroba nie musi już wykluczać z pracy i życia społecznego. – Możemy pracować i zakładać rodziny, a lekarze na ogół nie odradzają już kobietom z SM urodzenia dziecka – powiedziała na spotkaniu z dziennikarzami jedna z przedstawicielek Polskiego Stowarzyszenia Stwardnienia Rozsianego.
Mniejsza śmiertelność i lepsze rokowanie
Podobnie jest z innymi chorobami neurologicznymi, na przykład z udarem mózgu, chorobą naczyniową, która co roku przytrafia się 80 tys. Polaków. „Na udar mózgu dawniej też patrzono z rezygnacją. W latach osiemdziesiątych uważano, że obojętnie gdzie taki chory zostanie położony, na neurologii czy oddziale wewnętrznym, jego los i tak jest przesądzony” – opowiada prof. Jarosław Sławek. Lecz w tej chorobie też wszystko się zmieniło, i to zasadniczo.
Pierwszym przełomem było utworzenie oddziałów udarowych, gdy lepiej poznano zasady prowadzenia chorych po udarze w okresie ostrym. Zmniejszono śmiertelność i poprawiło się rokowanie chorych. Jeszcze większy postęp nastąpił w latach dziewięćdziesiątych XX w. wraz z zastosowaniem trombolizy dożylnej, w celu rozpuszczenia skrzepliny w naczyniach. Najpierw stosowano ją w okresie do 3 godzin od zachorowania, w tzw. oknie terapeutycznym, a potem nieco dłużej – do 4,5 godzin.
Neurologia poszła śladem kardiologii interwencyjnej. Od 2015 r. w ostrym udarze niedokrwiennym mózgu zaczęto wykorzystywać metodę zabiegową – trombektomię mechaniczną. Rozwija się ona na całym świecie, także w naszym kraju (na zasadzie pilotażu w kilkunastu ośrodkach). Najlepiej zastosować ją w okresie do 4-6 godzin, ale są doniesienia, że w niektórych przypadkach ma ona sens także w ciągu kilkunastu godzin, a nawet doby.
Nowe metody w neurologii można błyskawicznie zastosować dzięki lepszej organizacji ratownictwa i oddziałów udarowych. Ma to zasadnicze znaczenie dla powodzenia terapii w stanie ostrym. Jeśli tylko nastąpi zgłoszenie i chory zostanie przewieziony do odpowiedniego ośrodka, pół godziny później – lub nieco więcej – jest postawiona wstępna diagnoza. Zaraz po zakończeniu badania obrazowego chory może otrzymać lek, gdy jest jeszcze pod aparaturą.
Rozwinęła się profilaktyka udarów mózgu. Temu służą leki przeciwkrzepliwe nowej generacji w leczeniu migotania przedsionków. Dzięki nim zmniejszono ryzyko zatorowości odpowiedzialne za 20 proc. udarów niedokrwiennych, powodujących szczególnie groźne powikłania. Rozwinęły się metody rehabilitacji chorych po udarze. Spastyczność leczona jest przy użyciu toksyny botulinowej (od kilku lat dostępnej w programach lekowych, o co walczono przez długi czas).
Większa sprawność chorego
Postęp można zauważyć także w chorobach neurozwyrodnieniowych, jak choroba Parkinsona. Wprawdzie wciąż brakuje spowalniającego ją leku, mamy jednak znaczne osiągnięcia w leczeniu objawowym. Jedną z takich metod jest stosowana od 1996 r. głęboka stymulacja mózgu. Do określonych struktur mózgu wszczepia się elektrody, które pod wpływem impulsów elektrycznych poprawiają sprawność chorego. A to pozwala przedłużyć okres dobrego funkcjonowania.
Pojawiły się terapie infuzyjne, takie jak podawanie apomorfiny we wlewach podskórnych, oraz dojelitowy wlew lewodopy (z zewnętrznej pompy bezpośrednio przez wgłębnik w powłokach skórnych jamy brzusznej). Tak podany lek dobrze się wchłania i płynie wraz krwią do mózgu, a efekt terapeutyczny jest podobny: dłuższe utrzymanie chorego w lepszej sprawności. Nie można też zapominać o zwykłej rehabilitacji. Fizjoterapia powinna być wdrażana już od momentu wykrycia choroby Parkinsona, przynowi wtedy najlepsze efekty.
Mniej rent inwalidzkich
Mniejszy postęp jest w innych chorobach neurologicznych. W przypadku padaczki u 30 proc. pacjentów nadal występuje oporność na leczenie farmakologiczne. Nie udaje się tego zmienić od lat dziewięćdziesiątych XX wieku, gdy pojawiło się wiele nowych leków przeciwpadaczkowych. Neurolodzy podkreślają jednak, że choć nie są one bardziej skuteczne, to jednak bezpieczniejsze niż starsze leki, co też ma ogromne znaczenie. A im większy mamy wybór leków, tym lepiej – są przecież różne fazy tej choroby, a jej przebieg można przynajmniej złagodzić.
Do wyboru jest też leczenie operacyjne, a sztuka tych zabiegów polega na tym, żeby znaleźć ognisko choroby i usunąć wszystko, co jest szkodliwe, nie uszkadzając pozostałych części mózgu. Sukcesem jest każde zmniejszenie napadów padaczkowych.
Efekty tych metod są widoczne – w poprawie jakości życia pacjentów oraz w statystykach. W latach 2014-2018 liczba rent przyznawanych chorym spadła o prawie połowę. Większym wyzwaniem jest wciąż pokutujący w naszym społeczeństwie lęk i uprzedzenia wobec osób z epilepsją.
Z migreną też jest lepiej. Pojawiły się dwie nowoczesne terapie do leczenia jej najcięższej postaci. Jedna z nich – to dostępna od kilku lat toksyna botulinowa. Od prawie dwóch lat stosowane są także przeciwciała monoklonalne, które w Polsce znajdują się w procesie refundacyjnym.
Postęp w badaniach
Gorzej jest z chorobą Alzheimera, tu nie ma żadnej przełomowej terapii. Od kilkunastu lat dostępne są jedynie trzy leki do leczenia objawowego, o dość umiarkowanym działaniu. Zasadnicze znaczenie ma zatem wczesne wykrycie choroby, bo bezobjawowo może się ona rozwijać nawet przez 20 lat. I w tym kierunku zmierzają zmagania z demencją.
Lepiej ma być w przyszłości, być może niedalekiej. Prowadzone są zaawansowane badania kliniczne nad przeciwciałami, usuwającymi patologiczne białka w mózgu odpowiedzialne za chorobę Alzheimera. Dotychczasowe wyniki są obiecujące, choć tak było już wielokrotnie w przeszłości. Miejmy jednak nadzieję, że tym razem się uda i za kilka lat będą wreszcie dostępne metody spowalniające przebieg choroby.
Dalszego postępu można oczekiwać w każdej dziedzinie neurologii. „Pod względem liczby badań klinicznych neurologia jest na drugim miejscu zaraz po onkologii, wyprzedza nawet kardiologię i reumatologię. Pokazuje to dynamikę zmian i tego co może nas czekać w przyszłości” – podkreśla prof. Sławek.
Na poziomie molekularnym
Postęp dotyczy też schorzeń neurologicznych uwarunkowanych genetycznie. Jest już kilka leków przydatnych w leczeniu rdzeniowego zaniku mięśni. Są co prawda drogie, a nawet bardzo drogie, ale w Polsce jeden z nich jest stosowany w ramach programu lekowego, a kolejne mają być dołączane.
Prowadzone są badania, w których próbuje się wyciszyć zmutowane geny albo je oszukać w taki sposób, by przestały wytwarzać w mózgu patologiczne białka odkładające się w układzie nerwowym. W chorobach metabolicznych terapia enzymatyczna polega na dostarczaniu leków powodujących, że szkodliwe substancje się mniej gromadzą i nie uszkadzają mięśni, mózgu lub naczyń krwionośnych (przykładem choroba Pompego i Fabry’ego).
I znowu: kluczowe znaczenie ma jak najszybsze zastosowanie leczenia, by szkody w organizmie chorego były najmniejsze. To się nie zmieni. Dlatego postępom w terapii musi towarzyszyć rozwój diagnostyki, zarówno w neuroobrazowaniu, jak i opracowania biomarkerów. Ale to już zupełnie inna historia.
(Zbigniew Wojtasiński)
© mZdrowie.pl
