Szybsze wykrywanie raka płuca jako klucz do skuteczniejszego leczenia – to temat kolejnego raportu Modern Healthcare Institute. Współautorami raportu są eksperci kliniczni zajmujący się różnymi obszarami diagnostyki i leczenia choroby nowotworowej. Wszyscy wskazują na jeden zasadniczy problem z tym typem nowotworu – zbyt późne rozpoznawanie i rozpoczynanie leczenia, które od razu, na starcie drastycznie obniża szanse chorych na skuteczne wyleczenie.
Dzięki rozwojowi nowych leków, doskonaleniu metod zabiegowych i opracowaniu skutecznej strategii postępowania, możliwa jest zmiana paradygmatu w onkologii. Pacjenci z rakiem płuca, który został wykryty odpowiednio wcześnie, po skutecznej interwencji i farmakoterapii podtrzymującej, mogą być skutecznie wyleczeni i wrócić do normalnego funkcjonowania. Dlatego tak ważne jest położenie nacisku na wczesne wykrywanie choroby.
Wczesne rozpoznanie raka płuca nastręcza znacznie większe trudności niż w zdecydowanej większości innych rodzajów choroby nowotworowej, m.in. dlatego że wczesne postacie choroby nie wywołują zwykle niepokojących objawów a jej wykrycie przy okazji zwykłych badań jest bardzo mało prawdopodobne. Poprawienie sytuacji i wskaźników wczesnego wykrywania choroby wymaga nadzwyczajnego wysiłku ze strony lekarzy i instytucji, odpowiedzialnych za organizację ochrony zdrowia, w tym zwłaszcza badań przesiewowych i mobilizacji lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Istnieją jednak przykłady, jak choćby działania przedsięwzięte w Wielkiej Brytanii, że taki nadzwyczajny wysiłek jest możliwy i przynosi wymierne efekty.
Podstawowym i najważniejszym badaniem diagnostycznym pozwalającym wykryć raka płuca jest tomografia komputerowa. Badania przesiewowe za pomocą niskozdawkowej tomografii komputerowej są jedyną metodą poprawy wykrywalności. Dzięki nim można zwiększyć odsetek przypadków choroby wykrywanej we wcześniejszych stadiach. Szansę na poprawę efektywności i szybkości diagnostyki byłoby utworzenie wyspecjalizowanych ośrodków diagnostyki i leczenia (Lung Cancer Units), dysponujących odpowiednim potencjałem (nowoczesne urządzenia oraz kadra doświadczonych specjalistów).
Jak wskazuje prof. Maciej Krzakowski, krajowy konsultant w dziedzinie onkologii klinicznej – “Należy wiele poprawić w zakresie rozpoznawania raka płuca, ponieważ tzw. ścieżka diagnostyczna od wystąpienia objawów do rozpoczęcia właściwego leczenia jest zbyt długa – problem jest z jednej strony związane z o wiele zbyt późnym zgłaszaniem się do lekarza w przypadku objawów z zakresu układu oddechowego, nieprawidłowe wykonywanie badań obrazowych i endoskopowych, zbyt długie oczekiwanie na wyniki badań patomorfologicznych oraz brak wykorzystania pełnego zakresu diagnostyki molekularnej. Konsekwencją jest zbyt duży odsetek chorych z rozpoznaniem raka płuca w stadium zaawansowanym lub osób z przeciwwskazaniami do leczenia wynikającymi z złego stanu sprawności lub współwystępujących chorób. Możliwości leczenia skojarzonego nie są nadal dostatecznie wykorzystywane, czego przykładem jest nadal zbyt mały odsetek chorych z nowotworem miejscowo zaawansowanym kwalifikowanych do chemio radioterapii.”
Najskuteczniejszą metodą leczenia raka płuca są radykalne zabiegi chirurgiczne, które jednak w obecnej sytuacji można przeprowadzać u nie więcej niż 20 proc. pacjentów – tzn. u tych, u których choroba zostanie wykryta odpowiednio wcześnie. Leczenie radykalne przynosi coraz lepsze efekty i staje się mniej uciążliwe dla pacjentów dzięki wdrażaniu nowoczesnych technik chirurgii małoinwazyjnej, w tym zabiegów przeprowadzanych w asyście robota.
Skuteczność leczenia radykalnego można dodatkowo zwiększyć, stosując nowoczesne metody farmakoterapii okołooperacyjnej (terapie celowane, immunoterapia). Przed onkologami stoi wyzwanie, aby określić optymalny czas trwania leczenia przed i pooperacyjnego, określić optymalne biomarkery i stosować immunoterapię lub chemioimmunoterapię u każdego pacjenta, zależnie od podtypu choroby, u którego może to przynieść korzyści.
Nowoczesna farmakoterapia pozwala również zwiększać szanse przeżycia pacjentów zdiagnozowanych już w momencie, kiedy zaawansowanie choroby wyklucza podjęcie leczenia radykalnego. W ostatnich latach refundacją w programie lekowych objęto nowe leki. Korzyści z ich stosowania są mniejsze m.in. dlatego, że proces diagnostyki histopatologicznej trwa w wielu przypadkach zbyt długo a zbyt mała liczba pacjentów ma wykonywane badania molekularne. Tymczasem diagnostyka molekularna stanowi nieodzowny i często kluczowy element diagnostyki chorych narada płuca.
Niezależnie od rozwoju metod wykrywania i leczenia, w walce z rakiem płuca niezbędna jest również profilaktyka pierwotna, czyli intensywna walka z paleniem papierosów. Zdecydowane zmniejszenie liczby osób palących jest najważniejszym, możliwym do podjęcia działaniem systemowym, które przeniosłoby radykalne zmiany i obniżyło zachorowalność, a co za tym idzie – śmiertelność wśród pacjentów.
Profesor Dariusz M. Kowalski z Narodowego Instytutu Onkologii przypomina w raporcie – “Rak płuca jest najczęstszą przyczyną zgonów z powodu chorób nowotworowych w Polsce i odpowiada za około 18 proc. zgonów u kobiet i 26 proc. u mężczyzn. Niedrobnokomórkowy rak płuca (NDRP) stanowi 80–85 proc. wszystkich pierwotnych nowotworów płuca. Poprawa skuteczności leczenia chorych na NDRP ma ważne znaczenie dla zmniejszenia łącznej bezwzględnej liczby zgonów z powodu nowotworów złośliwych. Rozpoznanie NDRP we wczesnych stopniach zaawansowania umożliwia podjęcie radykalnej resekcji, która jest najskuteczniejszą metodą leczenia. Odzwierciedleniem są wskaźniki 5-letnich przeżyć, które dla stopni zaawansowania I–III wynoszą odpowiednio: stopień I – 73–90 proc., stopień II – 56–65 proc. i stopień III – 12–41 proc.”
Na istotne znaczenie leczenia radykalnego pacjentów z rakiem płuca wskazuje w raporcie prof. Cezary Piwkowski, kierownik Kliniki i Oddziału Torakochirurgii UM w Poznaniu – “Radykalne leczenie operacyjne chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP) jest leczeniem najbardziej skutecznym i jako jedyne dającym szansę na pełne wyleczenie. Jest ono jednak możliwe i skuteczne na etapie wczesnego zaawansowania choroby. Niestety rak płuca na tym etapie rozwoju w większości przypadków jest chorobą bezobjawową lub objawy są niecharakterystyczne. Skutkuje to faktem, że do leczenia operacyjnego w momencie uzyskania rozpoznania raka płuca lub jego podejrzenia kwalifikuje się 12-25 proc. chorych z rozpoznanym NDRP. Jest to odsetek stanowczo zbyt niski.”
Profesor Rafał Krenke, kierownik Katedry i Kliniki Chorób wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii WUM podkreśla – “Wczesne rozpoznanie raka płuca jest trudniejsze niż wielu innych nowotworów, ponieważ mało zaawansowane postacie tej choroby zwykle nie wywołują niepokojących objawów. W odróżnieniu od sytuacji, gdy np. w przypadku raka piersi kobieta może prostą metodą palpacyjną samodzielnie wykryć u siebie guzek lub guz i zgłosić się do lekarza, w raku płuca takie samodzielne działanie pacjenta praktycznie nie odgrywa roli. Płuco jest narządem plastycznym, łatwo poddającym się naciskowi, w jego wnętrzu jest stosunkowo dużo miejsca, w którym guz może się rozwijać, nie powodując ani istotnych dolegliwości, ani też zaburzeń czynnościowych. Sprzyja temu także brak receptorów bólowych w miąższu płuca. Jedynie w przypadkach, gdy guzy rozwijają się w okolicy większych oskrzeli lub powodują uszkodzenie naczyń, u chorego może pojawić się kaszel czy też krwioplucie. Często jednak objawy ograniczają się jedynie do przewlekłego kaszlu, który jest objawem nieswoistym i niekoniecznie wzbudza niepokój u chorego, czy też zwraca uwagę lekarza. Możliwości wykrycia wczesnych postaci raka w badaniu lekarskim z wykorzystaniem obmacywania, opukiwania czy osłuchiwania są także raczej iluzoryczne.”
“W chorobie nowotworowej istnieje ścisła korelacja pomiędzy wielkością guza w momencie diagnozy a rokowaniem, które przypisujemy pacjentowi. Istnieją również inne zmienne, mające znaczenie rokownicze, ale wielkość guza jest parametrem bardzo istotnym – do tego stopnia, że we wszystkich kalkulatorach stosowanych w celu określenia, czy wykryty guzek jest złośliwy, wymiar (lub objętość) jest zawsze wymieniony. W klasyfikacji TNM, stosowanej do określenia stadium rozwojowego (klinicznego) raka płuca wyodrębniona jest podkategoria T1a, której pochodną jest stadium IA1, w którym średnica guzka jest mniejsza niż centymetr, czyli wynosi 1-9 milimetrów. Według danych, jeśli taki guz zostanie zoperowany, przeżycie 5-letnie (uznawane za wyleczenie) dotyczy 93 proc. chorych. W przypadku kolejnego stadium, czyli IA2 – w którym średnica guzka wynosi 10-19 milimetrów – odsetek przeżyć 5-letnich po operacji jest niższy o 11 punktów procentowych, czyli wynosi 82 proc. Zaledwie kilkumilimetrowe różnice rozmiaru odgrywają zatem istotną rolę przy określaniu rokowania. Kolejne grupy, odnoszące się do coraz większych guzów, są związane z coraz niższym przeżyciem 5-letnim. Z tego powodu szybkie wykrycie guza w momencie, kiedy jego rozmiary są możliwie niewielkie, ma ogromne znaczenie dla rokowania i dalszych losów chorego” – przypomina w swoim rozdziale raportu prof. Mariusz Adamek z Katedry i Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej SUM w Katowicach.
Natomiast prof. Bartosz Wasąg z Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego zwraca uwagę na znaczenie diagnostyki molekularnej na ścieżce pacjenta z rakiem płuca – “Zgodnie z rekomendacjami, badania molekularne powinny być zlecane natychmiast po rozpoznaniu patologicznym, co pozwala na szybsze uzyskanie wyników decydujących o sposobie leczenia chorych. Ten schemat wskazywany jest jako optymalny niezależnie od stopnia zaawansowania choroby. Aktualne rekomendacje międzynarodowe wskazują, że obecność zmian aż w 10 genach (EGFR, KRAS, ALK, ROS1, BRAF, MET, RET, HER2, NTRK oraz NRG1) może wpływać na sposób leczenia chorych z zaawansowanym niedrobnokomórkowym rakiem płuc (NDRP). Natomiast w przypadku pacjentów operowanych radykalnie, tylko wykrycie mutacji w genie EGFR oraz analiza stopnia ekspresji białka PD-L1 stanowi podstawę do wyboru schematu leczenia uzupełniającego. Przy czym już dziś, w tej grupie chorych, wskazuje się na potrzebę identyfikacji wariantów w innych genach jako potencjalnych czynników predykcyjnych i prognostycznych.”
