Powstał pierwszy w historii polskiego parlamentu zespół poświęcony chorobom płuc. Przewodniczy mu posłanka Henryka Krzywonos. Pierwsze posiedzenie zespołu, które zebrało grono czołowych ekspertów, było poświęcone przesiewowym badaniom w kierunku raka płuc.
Prof. Rafał Krenke, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, członek Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc, przypomniał dane epidemiologiczne. Rocznie w Polsce notowanych jest ok. 23 tys. zachorowań na raka płuca oraz ok. 20 tys. zgonów z jego powodu (dane z 2020 r.). Statystyki nie napawają optymizmem, zwłaszcza jeśli spojrzy się na dane dotyczące innych nowotworów. Prognoza też nie jest dobra. Przewiduje się, że w 2040 r. będzie 36,9 tys. zachorowań i 34,7 tys. zgonów. Rak płuca jest jednym z najgorzej rokujących nowotworów – przeżycie 5-letnie wynosi w Polsce 14,4 proc.
W Europie nasz kraj znajduje się na 4. miejscu, jeśli chodzi o wskaźniki zachorowalności, natomiast umieralność plasuje nas na miejscu 2. „Ma to wymierny aspekt ekonomiczny. Rak płuca znajduje się w czołówce najkosztowniejszych dla budżetu państwa nowotworów złośliwych, powoduje największą utratę lat życia skorygowanych niesprawnością. Koszty pośrednie raka płuca, w tym straty związane z przedwczesnymi zgonami, niską produktywnością czy nieobecnościami w pracy chorych, a także ich opiekunów, wynoszą w Polsce rocznie 3,3 mld zł” – wskazał prof. Krenke.
Eksperci od lat proponują różne rozwiązania, tylko one bardzo często pozostają na papierze. „Jeżeli chodzi o rozwiązania na papierze, to mamy jedne z najlepszych w Europie. Gdy przechodzimy do praktyki – ścieżki pacjenta, czasu rozpoznania i czasu podjęcia leczenia – jesteśmy na szarym końcu. Chcielibyśmy bardzo, żeby te rozwiązania nie pozostawały na papierze, tylko rzeczywiście służyły pacjentom, organizacji opieki nad nimi i poprawie rokowania w tej strasznej chorobie. Jeśli chodzi o profilaktykę pierwotną i wtórną, bo to jest główny temat naszego spotkania, sądzę, że to powinny być działania kompleksowe. Nie możemy wycinkowo podejść do zagadnienia, bo wtedy skuteczność naszego postępowania będzie gorsza” – dodał prof. Krenke.
Skrining zmienia strukturę rozpoznań
Profilaktyka wtórna raka płuca – to przede wszystkim skrining. Badania pokazują, że implementacja programu skriningowego wiąże się z 20-40-proc. redukcją liczby zgonów. „Za pomocą skriningu z zastosowaniem niskodawkowej tomografii komputerowej, jesteśmy w stanie zmienić strukturę rozpoznań. Jeśli nie stosujemy takiego programu, mamy ogromną większość chorych rozpoznanych w IV stopniu zaawansowania raka płuca. Oni nie kwalifikują się do leczenia operacyjnego. Zupełnie się to zmienia przy wykorzystaniu skriningu – dominują wtedy chorzy z rozpoznaniem raka w st. I i II, a to oznacza, że mogą być poddani najskuteczniejszej formie leczenia, czyli zabiegowi chirurgicznemu” – wyjaśnił prof. Krenke.
Prof. Witold Rzyman, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Klatki Piersiowej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, wyraził opinię, że mimo ogromnych postępów w farmakologii raka płuca, w przypadku liczby zachorowań, zgonów, 5-letnich przeżyć niewiele się zmieniło od 40 lat. Nie ma żadnej istotnej poprawy wyników leczenia – “W raku płuca mamy aż 10 stopni określających jego zaawansowanie. W st. I A przeżycie 5-letnie, które jest kryterium wyleczenia, wynosi 92 proc. Natomiast w IV st. A i D jest to odpowiednio 10 i 0 proc. Te dwa ostatnie stadia stanowią 57 proc. wykrytych w Polsce przypadków raka płuca. To wyraźnie pokazuje, że przyczyną złych wyników leczenia jest późne rozpoznanie”. Prof. Rzyman przytoczył wyniki metaanalizy, która pokazuje, jaki jest odsetek wczesnych rozpoznań w przypadku stosowania badań przesiewowych i ich braku. Przy zastosowaniu przesiewu średnia rozpoznań we wszystkich badaniach to 77 proc., gdy nie było przesiewu – 16 proc.
„Mamy znakomite narzędzie, czyli niskodawkową tomografię komputerową, którą wykonuje się w ciągu 7-15 s, bez podania środka kontrastowego. Dawka promieniowania pochłoniętego przez pacjenta jest co najmniej 15 razy mniejsza niż w normalnej tomografii komputerowej, a obraz guzków płuca jest bardzo podobny” – ocenił prof. Rzyman.
Sześć krajów na świecie wprowadziło już badania przesiewowe w kierunku raka płuca jako badanie populacyjne. Są to: Stany Zjednoczone, Korea, Tajwan, Chorwacja, Wielka Brytania i Australia. (dwa ostatnie zrobią to w 2025 r. po krótkim pilotażu).
Polska jest liderem w Europie, bo jako pierwsi wprowadziliśmy ogólnokrajowy pilotażowy program badań przesiewowych raka płuca. Od 2008 do 2018 r. w czterech ośrodkach zostało przebadanych 70 tys. osób. To doświadczenie zaowocowało wytycznymi, które z kolei były przyczynkiem do rozpoczęcia negocjacji z Ministerstwem Zdrowia i wprowadzenia ogólnopolskiego programu badań przesiewowych w kierunku raka płuca, badania pilotowego, które skończyło się z końcem 2023 r.
Program skierowany był do populacji palaczy w wieku 55-74 lata z konsumpcją tytoniu większą lub równą 20 paczkolat (paczkolata oblicza się przez pomnożenie liczby wypalanych paczek papierosów na dobę przez lata nałogu). Mogli również skorzystać z niego młodsi palacze (od 50. r.ż.), u których stwierdzono inne czynniki ryzyka. Planowano przebadanie 15 tys. osób, przebadano 17,5 tys. „Każda z tych osób miała trzy rundy doroczne badania niskodawkowej tomografii komputerowej. Badanie musiało być skojarzone z interwencją antynikotynową, która była skrojona na nasze możliwości, tzn. była to najprostsza interwencja polegająca na dostarczeniu ulotek i krótkiej porady antytytoniowej” wyjaśnił prof. Rzyman. I dodał, że z punktu widzenia organizacyjnego jest to bardzo trudny program, wymagający współpracy wielu środowisk. Konieczny jest udział lekarzy rodzinnych, ponieważ to na nich spoczywa nabór do programu przesiewowego.
10 lat czekamy na lung cancer unity
„Do pulmonologa, onkologa trafia chory albo już z podejrzeniem, albo z rozpoznaniem raka płuca. Natomiast tymi, którzy ewidentnie mogą poprawić wyniki wtórnej profilaktyki, są lekarze rodzinny. W lung cancer unitach, o które staramy się już 10 lat, rola lekarzy rodzinnych byłaby bardzo ważna. Apeluję do grona posłów, żeby pochylili się nad projektem stworzenia lung cancer unitów. Jestem przekonany, że ścieżka pacjenta jest najtrudniejsza w okresie diagnostycznym. Wszystkie opóźnienia powstają właśnie wtedy. Jeżeli chory ma już rozpoznanie, to można powiedzieć, że wszystko idzie do przodu, ale proces diagnostyczny jest niesłychanie trudny, nieraz trwa nawet pół roku” – uzupełnił prof. Tadeusz Orłowski, wiceprezes Polskiej Grupy Raka Płuca, kierownik Kliniki Chirurgii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie. Przypomniał też amerykańskie dane dotyczące skriningu. Wykrywalność raka piersi w skriningu wynosi do 1 proc., jelita grubego 0,8 proc., a raka płuca nawet 2,7 proc.
Według prof. Joanny Chorostowskiej-Wynimko, kierownika Zakładu Genetyki, Immunologii Klinicznej Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc, wiceprezydent Europejskiego Towarzystwo Chorób Płuc, kwestia finansowania jest jednym z głównych problemów, o które potyka się aktualny program. Opis badania skriningowego jest wyzwaniem dla radiologa i za to powinna być godziwa zapłata. „Komisja Europejska w ubiegłym roku alokowała 10 mln euro na program europejski, który został przygotowany przez Europejskie Towarzystwo Chorób Płuc i Europejskie Towarzystwo Radiologów. Polska jest jednym z jego głównych beneficjentów. Jest to projekt implementacyjny, tzn. że nie służy on udowodnieniu, że coś działa, bo my to już wiemy Zadaniem projektu jest z jednej strony zebranie doświadczeń z już zakończonych bądź toczących się programów krajowych, stworzenie rekomendacji, wytycznych technicznych i procedur, które będą zapewniały najbardziej efektywną realizację programu przesiewowego. W pilotażu należy zwrócić uwagę na następujące elementy: zwiększenie udziału kobiet, dotarcie do osób wykluczonych geograficznie, zwiększenie udziału populacji wysokiego ryzyka (chorych pulmonologicznych)” – wyjaśniła prof. Chorostowska-Wynimko.
Podkreśliła również, że program skriningowy raka płuca nie ogranicza się tylko i wyłącznie do zdiagnozowania czy wychwycenia na wczesnym etapie osób, u których podejrzewany jest rak płuca. Zalecenia kilku europejskich towarzystw naukowych wskazują, że taki skrining pozwala też wykryć wiele innych podejrzanych zmian, które będą wymagały oceny i diagnostyki.
Jak skrócić czas do rozpoczęcia leczenia
Prof. Rafał Dziadziuszko, kierownik Kliniki Onkologii i Radioterapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, uzasadnił dlaczego niezmiernie ważne jest pilne wprowadzenie gotowych już rozwiązań organizacyjnych dotyczących wielodyscyplinarnego zespołu diagnostyki i leczenia raka płuca – „Od momentu podejrzenia nowotworu do rozpoczęcia leczenia mija średnio od 2 do 6 miesięcy, a czasami jeszcze dłużej. W krajach zaawansowanych organizacyjnie jest to miesiąc i do tego powinniśmy dążyć. Skrócenie tego procesu, jak udowodniono, prowadzi do znaczącej poprawy wyników leczenia. Wystarczy tylko wprowadzenie rozwiązań organizacyjne, które są stosunkowo najmniej kosztochłonne. Musimy pochylić się nad rozwiązaniem, które zostało już zaproponowane wiele lat temu, a mianowicie wprowadzeniem wielodyscyplinarnych zespołów diagnostyki i leczenia raka płuca. Wymaga to jedynie konsensusu środowiska, który musi zostać osiągnięty, oraz nadania ram prawno-organizacyjnych. Musimy też przejrzeć mierniki jakości tego procesu”.
Rak płuca priorytetem MZ
Dominika Janiszewska-Kajka, zastępca dyrektora Departamentu Lecznictwa Ministerstwa Zdrowia, odpowiedzialna za koszyki świadczeń gwarantowanych, zapewniła, że stworzenie lung cancer unitów jak i wprowadzenie do koszyka świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych programu skriningowego w kierunku raka płuca, to dla resortu absolutny priorytet. „Na pewno chcielibyśmy, żeby AOTMiT zweryfikował swoją rekomendację z 2020 r. dotyczącą programu przesiewowego w zakresie populacji i kosztów, jeśli będzie taka potrzeba. Chcielibyśmy, żeby program, który kończy się z dniem 31 grudnia i jest wygaszony, płynnie wszedł do koszyka świadczeń. W przypadku lung cancer unitów już prowadzimy prekonsultacje z ekspertami. Stan prac w ministerstwie będę raportowała podczas kolejnych posiedzeń zespołu” – zapowiedziała przedstawicielka MZ.
Oszczędności dla systemu
Przedstawiciele środowiska medycznego zgodnie podkreślali, że jak najszybciej musi powstać ekspercki zespół wsparcia dla MZ. Padały również głosy, że system wsparcia finansowego ośrodków, które będą prowadziły skrining, byłby bardzo przydatny. Podobnie jak system szkoleń dla lekarzy rodzinnych i lekarzy zajmujących się chorobami płuc. Prof. Rodryg Ramlau, prezes Polskiej Grupy Raka Płuca, dyrektor Instytutu Onkologii UM w Poznaniu, podkreślił, że rak płuca może być chorobą wyleczalną, ale jedyną metodą, która pozwala na całkowite wyleczenie, jest obecnie tylko i wyłącznie zabieg chirurgiczny o charakterze radykalnym – „W Polsce możliwość przeprowadzenia zabiegu o charakterze radykalnym dotyczy zaledwie 15 proc. wszystkich chorych z rozpoznanym niedorbnokomórkowym rakiem płuca. Jest to zastraszająco niski odsetek, bo wczesne wykrycie raka płuca na wczesnym etapie jest na zastraszająco niskim poziomie”.
Jego zdaniem, wprowadzenie skriningu – wbrew pozorom – może doprowadzić do istotnych oszczędności w systemie ochrony zdrowia. „Obecnie leczenie paliatywne dotyczące ponad 50 proc. chorych jest coraz kosztowniejsze. Jeśli będziemy w stanie rozpoznać ten nowotwór we wczesnym stanie zaawansowania, na pewno koszty ponoszone przez system związane z leczeniem czy to inhibitorami immunologicznych punktów kontroli czy lekami ukierunkowanymi molekularnie nie będzie konieczne w takiej ogromnej grupie chorych”.
