Uważam, że pacjenci z rakiem wątrobowokomórkowym zasługują na dostęp do skuteczniejszego leczenia, niż proponowane im obecnie – mówi dr hab. n. med. Ewa Janczewska, specjalista chorób zakaźnych, hepatolog z ID Clinic w Mysłowicach
– Jak często występuje rak wątrobowokomórkowy i jaka jest związana z nim śmiertelność?
Doktor Ewa Janczewska – Rak wątrobowokomórkowy stanowi ok. 70-80 proc. pierwotnych, czyli nieprzerzutowych nowotworów złośliwych wątroby. Na świecie jest trzecią lub czwartą przyczyną wszystkich zgonów z powodu chorób nowotworowych. W Polsce nie należy on do najczęstszych nowotworów złośliwych – plasuje się w drugiej dziesiątce, jeżeli chodzi o częstość występowania. W naszym kraju zapadalność na ten rodzaj nowotworu – to 2-3 tys. przypadków rocznie. Mężczyźni chorują ponaddwukrotnie częściej niż kobiety. Największym problemem nie jest zatem w tym przypadku częstość występowania, a poważne rokowanie. Rak wątrobowokomórkowy charakteryzuje się dużą śmiertelnością i jednym z najniższych wskaźników przeżyć pięcioletnich w porównaniu z innymi rodzajami nowotworów. Wynika to z faktu, że ten nowotwór rozwija się bardzo podstępnie, długo nie dając praktycznie żadnych objawów klinicznych, a do rozpoznania dochodzi na ogół już w znacznym stopniu zaawansowania, kiedy nie możemy zastosować terapii radykalnej, a niekiedy także żadnej innej poza paliatywną.
– Za przyczynę raka wątrobowokomórkowego uznaje się powszechnie nadużywanie alkoholu. Jednak coraz więcej dowodów z retrospektywnych badań sugeruje związek z niealkoholowym stłuszczeniowym zapaleniem wątroby powiązanym z zespołem metabolicznym, cukrzycą i otyłością.
– Łączenie raka wątrobowokomórkowego z nadużywaniem alkoholu jest zasadne tylko częściowo. Cechą charakterystyczną dla tego nowotworu jest to, że poza bardzo nielicznymi wyjątkami nie rozwija się w zdrowym narządzie. Jego rozwój jest na ogół następstwem przewlekłego, długotrwałego zapalenia wątroby, którego konsekwencją jest włóknienie prowadzące do marskości. I to właśnie marskość wątroby, niezależnie od jej przyczyny, jest najważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju raka tego narządu. Marskość często kojarzona jest z nadużywaniem alkoholu, ale takie stwierdzenie jest niesłuszne i dość dalekie od prawdy. Główną przyczyną marskości wątroby są przewlekłe zakażenia wirusami zapalenia wątroby typu B i C. Marskość może również rozwinąć się na tle autoimmunologicznych czy genetycznie uwarunkowanych chorób wątroby. Ostatnio coraz większą rolę jako czynnik przyczynowy marskości i raka wątrobowokomórkowego zaczyna odgrywać otyłość, której następstwem może być stłuszczeniowe zapalenie wątroby.
– Czy w Polsce wykonuje się badania przesiewowe w kierunku tego typu raka?
– W przypadku raka wątrobowokomórkowego nie istnieją typowe badania przesiewowe, które można by stosować szeroko w populacji. Choroby wątroby bardzo długo rozwijają się bezobjawowo albo ze skąpymi niecharakterystycznymi objawami, takimi jak zmęczenie czy bóle stawów, których nie wiąże się z chorobą wątroby. Włóknienie rozwija się niespostrzeżenie a do rozpoznania choroby wątroby na ogół dochodzi przypadkowo.
Markerem biochemicznym raka wątrobowokomórkowego jest alfa-fetoproteina, ale tylko część chorych ma istotnie podwyższone jego stężenie, więc uzyskanie prawidłowego wyniku nie wyklucza raka. Z drugiej strony podwyższenie tego parametru jest typowe w marskości wątroby, nawet bez obecności nowotworu. Nie jest to więc jednoznaczny marker, którym moglibyśmy się posługiwać w badaniach przesiewowych. Teoretycznie można by wykonywać profilaktyczne badania nieinwazyjne oceniające włóknienie wątroby, np. metodą elastograficzną, ale takie badania są stosunkowo kosztowne, a ich dostępność nie jest powszechna. Na pewno warto sprawdzić markery zakażenia wirusami zapalenia wątroby typu B i C, bo wczesne wykrycie tych zakażeń pozwala na wczesne wdrożenie leczenia hamującego rozwój włóknienia i zapobiega marskości.
– Jeśli nie ma badań przesiewowych to może monitorowanie grup ryzyka? Jeśli tak, to których pacjentów?
– Do grupy ryzyka należą pacjenci z marskością wątroby lub zaawansowanym włóknieniem. U osób, u których już doszło do rozwoju marskości nasz wpływ na hamowanie czy zapobieżenie rozwojowi nowotworu jest ograniczony. Nie jesteśmy w stanie całkowicie zahamować toczących się już procesów. U tych chorych konieczne jest wdrożenie programu monitorowania polegającego na wykonywaniu badań obrazowych co 6 miesięcy, by rozwijający się nowotwór wykryć w jak najwcześniejszym stadium, ponieważ tylko wczesne wykrycie pozwala na zastosowanie radykalnej terapii.
Podstawowym, łatwo dostępnym badaniem jest ultrasonografia jamy brzusznej. W razie wykrycia podejrzanej zmiany, konieczna jest weryfikacja badaniem tomografii komputerowej czy też rezonansu magnetycznego. Muszą to być badania wielofazowe z podaniem kontrastu. Wykonywane co pół roku badania obrazowe można połączyć z oznaczeniem stężenia alfa-fetoproteiny, ale o ograniczeniach związanych z tym markerem już wspominałam.
– Rak wątroby jest jednym z najtrudniejszym w leczeniu nowotworów złośliwych. Jak w Polsce wygląda leczenie tego nowotworu i jak wypadamy na tle innych krajów?
– Skuteczność leczenia zależy przede wszystkim od zaawansowania nowotworu w momencie wykrycia. We wczesnych stadiach mamy możliwość zastosowania terapii z zamiarem wyleczenia. Najskuteczniejszą metodą jest przeszczepienie wątroby, następne w kolejności to resekcja guza albo tzw. terapie lokoregionalne. W bardziej zaawansowanych stadiach, ale ograniczonych tylko do wątroby, można zastosować chemoembolizację. W przypadku większego zaawansowania nowotworu i obecności odległych przerzutów pozostaje chemioterapia. Dostęp do terapii zabiegowych w Polsce jest stosunkowo dobry, problem polega na tym, że rzadko rozpoznajemy raka wątrobowokomórkowego w takim stadium, które pozwala jeszcze na te formy leczenia. Najczęściej diagnozujemy nowotwór w postaci dużej zmiany, zbyt dużej do zabiegu operacyjnego, mnogich zmian w obrębie wątroby albo z obecnością przerzutów. Wtedy pozostaje chemioterapia.
W Polsce pacjenci mają dostęp tylko do jednego leku finansowanego w ramach programu lekowego, dodatkowy problem polega na tym, że kryteria włączenia do tego programu są zbyt restrykcyjne i uniemożliwiają leczenie chorych z pozawątrobową lokalizacją raka, z przerzutami. Dla nich pozostaje tylko i wyłącznie leczenie objawowe. To ograniczenie wskazań refundacyjnych wyłącznie do zmian w obrębie wątroby jest niesłuszne, niezgodne z zaleceniami towarzystw naukowych i charakterystyką leku, którego badania były prowadzone również z udziałem chorych z przerzutami pozawątrobowymi.
Poza tym jedynym refundowanym w Polsce lekiem w raku wątrobowokomórkowym dopuszczone już są przez agencje rejestrujące nowsze terapie, które niestety w naszym programie lekowym nie znalazły się. Wydaje się, że dostępność do leczenia tego typu raka w Polsce jest gorsza w porównaniu z innymi typami nowotworów i w porównaniu z innymi krajami Unii Europejskiej. Moim zdaniem program lekowy wymaga wprowadzenia pilnych zmian – rozszerzenia kryteriów kwalifikacji i wprowadzenia skuteczniejszych leków nowej generacji.
– Proszę powiedzieć o tych najnowszych terapiach w raku wątrobowokomórkowym, które nie są w Polsce dostępne.
– Zarówno europejska jak i amerykańska agencja dopuściły nowe terapie w tym wskazaniu. Są to na ogół cząsteczki już znane i stosowane z dobrym efektem w innych nowotworach, takie jak inhibitory wielokinazowe oraz leki modyfikujące funkcjonowanie układu odpornościowego w taki sposób, aby doszło do zahamowania raka, czyli immunoterapia. Mogą one być stosowane pojedynczo albo w terapiach skojarzonych. Część z nich może być stosowana u chorych, u których lek pierwszego rzutu okazał się nieskuteczny. Dla polskich pacjentów nieskuteczność jednego refundowanego leku właściwie wyczerpuje możliwości działania terapeutycznego i skazuje ich wyłącznie na postępowanie paliatywne.
Nowe leki wykazują wyższą skuteczność, a część z nich także lepszy profil bezpieczeństwa niż dotychczasowa terapia. Z cała pewnością powinno się zatem otworzyć możliwości ich zastosowania i w moim przekonaniu jest to potrzeba wymagająca pilnej realizacji.
– Czy prowadzone są obecnie jakieś ciekawe badania kliniczne nad nowymi terapiami? Znalazłam informacje, że tylko w Polsce trwa obecnie 37 badań nad rakiem wątrobowokomórkowym.
– W Polsce prowadzone są międzynarodowe wieloośrodkowe badania kliniczne nad nowymi lekami w tym wskazaniu. Są to głównie badania nad lekami stosowanymi w zaawansowanym raku wątrobowokomórkowym. Oceniane są w nich skuteczność i bezpieczeństwo terapii. Sprawdzane są głównie terapie skojarzone dwoma lekami: albo lekiem modyfikującym funkcjonowanie układu odpornościowego, czyli immunoterapeutykiem, i inhibitorem wielokinazowym, albo dwoma immunoterapeutykami jednocześnie. Obecnie większość z tych badań ma już zamkniętą rekrutację, tylko nieliczne kwalifikują jeszcze uczestników.
Bardzo interesujące są aktywne obecnie badania, w których sprawdzamy skuteczność tzw. terapii adiuwantowej. Podajemy te leki we wczesnych stadiach raka, kiedy pacjent jeszcze kwalifikuje się do operacji albo termoablacji, po to aby zmniejszyć prawdopodobieństwo wznowy nowotworu po zabiegu. Ten sposób postępowania może istotnie poprawić przeżywalność chorych z rakiem wątrobowowkomórkowym.
– Czy ktoś pokusił się o obliczenie kosztów związanych z rakiem wątroby?
– Nie mamy dokładnych obliczeń kosztów związanych z rakiem wątrobowokomórkowym. Może dlatego, że nie jest to rak „medialny”, mało się o nim mówi. Wiemy natomiast, że stosując nowoczesne metody leczenia jesteśmy w stanie istotnie przedłużyć życie chorych, a w przypadku wczesnego wykrycia nowotworu – nawet zastosować terapie z zamiarem wyleczenia. Uważam, że pacjenci z rakiem wątrobowokomórkowym zasługują na dostęp do skuteczniejszego leczenia, a ograniczenie im dostępu do nowoczesnych terapii, a nawet zawężanie wskazań do jedynego dostępnego leku nie przynosi naszemu systemowi opieki zdrowotnej ani znaczących oszczędności, ani też chwały.
© mZdrowie.pl
