Prof. Jan Walewski: jak to się robi w Ameryce

W budowaniu relacji COI z MD Anderson chodzi o to, aby wyjść poza doraźne wizyty i zaprząc tę współpracę do poprawiania skuteczności opieki onkologicznej nad naszymi pacjentami. To ma różne wymiary – wdrażania badań klinicznych, nowych technologii i profilaktyki.

– Czy Centrum Onkologii jest stroną umów o współpracy, podpisywanych z amerykańskimi instytucjami przez ministra Łukasza Szumowskiego?

Dyrektor Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie, prof. dr hab. n. med. Jan Walewski: – Umowa ramowa, którą podpisal pan minister, dotyczy współpracy resortu zdrowia z MD Anderson, który jest instytucją o wielkim znaczeniu nie tylko dla Teksasu, ale dla całych Stanów Zjednoczonych i cieszy się również międzynarodowym uznaniem. Ma to wyraz m.in. w tym, że istnieje sieć instytucji siostrzanych, które nawiązały kontakty z MD Anderson Cancer Center, i utrzymują różne formy współpracy.

– Co konkretnego się dzieje?

– Pewne sukcesy już zostały osiągnięte. Kontakty, które od dawna już istniały między MD Anderson a naszym Instytutem, zaowocowały m.in. tym, że w Polsce powstała ustawa o ochronie przeciwko szkodliwym skutkom promieni ultrafioletowych, ograniczająca narażenie młodzieży na korzystanie z solariów. W Stanach Zjednoczonych istnieje duży problem wzrostu zachorowań na czerniaka skóry, a jest przecież wyraźny związek między zachorowaniami i działaniem ultrafioletu. Kontakty z Amerykanami przyczyniły się do tego, że również zwróciliśmy większą uwagę na ten problem – mam na myśli współpracę profesora Piotra Rutkowskiego, kierownika Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich Kości i Czerniaków w Instytucie z prof. doktorem Jeffrey Gershenwaldem, dyrektorem Melanoma and Skin Center, z MD Anderson Cancer Centre. Kiedy pierwszy raz poruszyliśmy ten temat trzy lata temu, byliśmy pod wrażeniem rozwiązań organizacyjnych i prawnych przyjętych w Teksasie. Stało się to między innymi inspiracją, a także wsparciem merytorycznym dla pracy profesora Rutkowskiego. Mamy tu konkretny przykład skorzystania z doświadczeń USA w profilaktyce pierwotnej, która jest przecież najważniejsza.

– Tymczasem gorzej wykrywamy i mniej skutecznie leczymy.

– Średnia zachorowalność na nowotwory w różnych rozpoznaniach w Polsce jest niższa niż w Europie. Niestety umieralność, czyli m.in. efekty leczenia, mamy wyższą niż w innych krajach. To świadczy nie najlepiej o naszym systemie i akcentach w nim rozłożonych. A najtańszym i najskuteczniejszym sposobem zaradzenia tej sytuacji jest profilaktyka. Obszarem do działania jest zwłaszcza ograniczanie palenia tytoniu, którego poziom w Polsce jest wciąż zawstydzająco wysoki w porównaniu z innymi krajami. W tym obszarze Amerykanie mają wiele osiągnięć, nie tylko w Teksasie funkcjonują zaawansowane programy, szeroki strumień działań. Nasz Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów współpracuje z National Cancer Institute w Bethesda, wykorzystywał amerykańskie doświadczenia choćby przy utworzeniu telefonicznej linii pomocy osobom palącym czy w pracy nad mobilnymi aplikacjami, które mogą pomóc przy rzucaniu palenia. Profesor Michał Kamiński przygląda się też instytucji amerykańskiej o nazwie Nawigator Profilaktyki – to jest doradztwo, edukowanie ludzi w zakresie ich praw i możliwości, które oferuje system ochrony zdrowia.

– A obszar edukacji, szkolenia specjalistów?

– Dla onkologów niezwykle ważne i korzystne jest zdobywanie praktycznej wiedzy i doświadczenia w Stanach Zjednoczonych. Medycyna amerykańska jest najbardziej zaawansowana i szkolenie u nich daje najszybsze efekty. Mogę się tutaj odwołać także do swojego przykładu, ponieważ sam z tego korzystałem w ramach programu wdrożonego przez prof. Tadeusza Koszarowskiego, na podstawie umowy z National Cancer Institute. Był to program krótkoterminowej wymiany naukowej. W USA lekarz bez odpowiednich uprawnień nie może być dopuszczony do łóżka chorego. Najpierw byłem na rocznym pobycie w Nowym Jorku, kiedy nie miałem takich uprawnień. Trzeba było nostryfikować dyplom, potem zdałem odpowiedni egzamin FMGEMS (Foreign Medical Graduate Examination in Medical Sciences). Po moim drugim pobycie ten certyfikat zdobył już bezterminową ważność, więc mogłem pracować jako pełnoprawny lekarz. Niewiele osób z Polski decyduje się na przejście tej ścieżki, nie każdy miał też okazję, aby tego dokonać. Ale to przynosi bezcenne korzyści, daje doświadczenie i dostęp do wiedzy.

– Czyli amerykańskie kontakty jeszcze z dawnych czasów.

– Kiedy Polska weszła do Unii Europejskiej pojawiła się duża presja, aby nawiązywać współpracę z instytucjami europejskimi. Staraliśmy się włączyć nasz zespół do sieci europejskich, i to się udało. Jako Instytut jesteśmy chociażby częścią European Leukemia Network czy European Mantle Cell Lymphoma Network, która jest największą światową instytucją w badaniach konkretnego wskazania i wyznacza standardy. To wszystko było bardzo absorbujące i spowodowało pewne zapomnienie o relacjach ze Stanami Zjednoczonymi. Teraz sobie niejako o nich przypomnieliśmy i staramy się je na nowo rozwijać.  

– Czy w umowie są zapisane konkrety?

– W umowie zawartej przez naszą Narodową Agencję Wymiany Akademickiej zapisano, że do USA ma wyjechać stu polskich lekarzy na staże. Wiem, że także z Instytutu są chętni do udziału i mają duże szanse. Mamy też konkretne wyzwania związane z nowymi terapiami. Niedawno pojawiła się innowacyjna metoda immunoterapii CAR-T, z którą problem polega na tym, że jest bardzo droga. W związku z tym niezbyt realistyczne byłoby jej wdrażanie na zasadach zakupu technologii przez podmiot odpowiedzialny. Alternatywą może być jej wprowadzenie na zasadzie samodzielnej działalności Instytutu, ponieważ nie mówimy tutaj o zamkniętej, gotowej do użytku technologii, którą można sprzedawać. Ta technologia jest dynamiczna, zmienna i będzie się rozwijać w miarę analizy wyników jej stosowania, wprowadzania modyfikacji i innowacji. Na różnych etapach możliwe są różne rozwiązania. Można np. dążyć do tego, aby instrukcje dla limfocytów wprowadzać bezpośrednio do organizmu pacjenta, z pominięciem całej preparatyki pozaustrojowej. Chodzi jednak o to, aby dysponować odpowiednim warsztatem do prowadzenia tej procedury. Instytut posiada wiele elementów tego warsztatu, zasobów ludzkich i sprzętowych, a także doświadczenie konieczne, żeby się tego podjąć. Trzeba to spiąć organizacyjnie, podejmując m.in. strategiczną decyzję o dofinansowaniu i doinwestowaniu zespołów, ludzi i sprzętu, ustanowieniu drogi rozwoju, no i wzmocnieniu infrastruktury, o co w tej chwili się staramy. W tym kierunku działamy i liczymy, że w końcu zapadnie ostateczna decyzja odnośnie rewitalizacji i rozbudowy Instytutu – bez tych działań nie ma co mówić o rozwoju polskiej onkologii.

– Nad technologią CAR-T pracuje obecnie co najmniej kilka ośrodków.

– Jesteśmy instytutem onkologii i dla nas czymś naturalnym jest praca nad nowymi technologiami. To mógłaby być konkretna korzyść ze współpracy z MD Anderson, już rozmawiamy na ten temat, możemy skorzystać z ich doświadczenia i wiedzy dla wyszkolenia naszych specjalistów.

– Wszyscy pytają, czy współpraca z Amerykanami może oznaczać pozyskanie środków finansowych.

– Między naszym Instytutem, a MD Anderson jest podpisany list intencyjny i to dzięki temu porozumieniu zyskujemy nowe możliwości. W pozyskiwaniu pieniędzy MD Anderson może nam pomóc w sposób pośredni. W związku z tym, że jest akademicką instytucją amerykańską, my wchodząc we współpracę z nimi, realizując jakiś wspólny projekt możemy się ubiegać o fundusze w różnych międzynarodowych i amerykańskich instytucjach, np. National Cancer Institute. Z Amerykanami jest tak, że muszą być jakieś konkretne działania, a nie tylko mówienie o nich. Dla nich liczy się aktywność i konkret. Dlatego nie mogę zagwarantować, że na pewno uda się wykorzystać te nowe możliwości, ale z naszej strony będziemy się starać.

– Jakie są możliwości udziału Instytutu w badaniach klinicznych prowadzonych przez ośrodki amerykańskie?

– Gdy mówimy o badaniach niekomercyjnych, w Stanach Zjednoczonych panuje duży sceptycyzm co do możliwości prowadzenia badań akademickich z zagranicznymi partnerami. Uważają, że różnice w regulacjach prawnych są trudne do pokonania i dotyczy to także tzw. badań wczesnych faz. Mamy więc obszar do pracy w celu zmiany tego nastawienia, ponieważ ich obawy są w większości irracjonalne. W USA pracuje pewna liczba Polaków, wykształconych w naszym kraju, którzy tam osiedli i w wielu przypadkach zajęli ważne stanowiska lekarzy czy badaczy w instytucjach naukowych. Na przykład w University of Chicago pracuje profesor Andrzej Jakubowiak, niegdyś pracownik Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, który jako hematolog utrzymuje kontakty z polskimi hematologami. Udało im się wspólnie zaprojektować niekomercyjne badanie kliniczne dotyczące chorych na szpiczaka, zrekrutować dwie firmy farmaceutyczne gotowe wesprzeć badanie finansowo i dostarczyć leki. Badanie jest realizowane głównie w Polsce, przez Polskie Konsorcjum Szpiczakowe, ponieważ rekrutacja chorych do badania jest u nas większa niż w USA. Instytut również rekrutuje chorych do badania, jako że wchodzimy w skład tego konsorcjum. Zainicjowane są już dwa kolejne badania w ramach Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego, wspólnie z University of Chicago. I to jest dobry przykład na to, że jednak udaje się zainicjować, rozpocząć i prowadzić polsko-amerykańskie badanie kliniczne niekomercyjne.

– Jest szansa, że teraz będą kolejne?

– W MD Anderson jest ośrodek, który pracuje nad nowymi cząsteczkami. Aktualnie ma dwie cząsteczki gotowe do zainicjowania badań klinicznych i prowadzimy już konkretne rozmowy o naszym udziale w tych badaniach. Te cząsteczki – to niekardiotoksyczna antracyklina oraz antracyklina przenikająca przez barierę krew–płyn mózgowo-rdzeniowy. W wyniku mojej ostatniej wizyty w Teksasie pole współpracy ma się poszerzyć o hematologię. Zaplanowane są już rozmowy o kolejnych cząsteczkach. Będziemy wspólnie kompletować listę partnerów, konstruować zespoły pracujące nad tymi projektami. Aby dokonać przełomu w dziedzinach onkologii i hematologii potrzebna jest zmiana podejścia do finansowania badań i modelu współpracy. Potrzebny jest układ macierzowy, łączący wiele różnych instytucji, mających wspólny obszar zainteresowania i działalności, a jednocześnie różne struktury własności i odmienne modele biznesowe. Transatlantycka współpraca naszego instytutu z MD Anderson może wpasować się w taki strumień współpracy.

– Czego możemy się w organizacji onkologii uczyć od Amerykanów, a czego unikać?

– Amerykańska onkologia – to nie tylko wielkie ośrodki akademickie, ale także mniejsze podmioty publiczne, czyli “community”. Mam z tym obszarem niewielki kontakt, ale z tego co wiem, tam sytuacja jest trochę gorsza. Wydaje się, że oni również potrzebują lepszej koordynacji leczenia na różnych poziomach – tego samego, o którym tak dużo mówi się u nas. Prywatne placówki są tam trochę na cenzurowanym. Jak wiadomo, zasada “ja płacę, ja wymagam” nie działa dobrze na medycynę, nie sprawdza się w onkologii i również Amerykanie mają z tym kłopoty. Chodzi między innymi o przetrzymywanie pacjenta w miejscu, gdzie nie do końca można mu zapewnić skuteczną opiekę, podczas gdy powinien szybciej trafić do ośrodka o wyższej referencyjności. Natomiast koniecznie powinniśmy od Amerykanów przejmować ich profesjonalizm i “doskonałość”, najpierw w pozyskiwaniu umiejętności i wiedzy, a następnie w praktycznym ich wykorzystywaniu. Polem do naśladowania jest też organizacja nauki, czyli innowacyjność, dynamizm i determinacja w skutecznym rozwiązywaniu problemów oraz gromadzeniu w tym celu sił i środków. Coś, co w innych krajach – choćby europejskich – uważa się za niemożliwe do zrealizowania, tam jest możliwe.

– Możemy korzystać z ich standardów i organizacji leczenia według określonych procedur postępowania?

– Z nielicznych publikowanych danych wynika, że w USA także bywa z tym różnie. Występuje zróżnicowanie pomiędzy poszczególnymi stanami, jak również w obrębie jednego stanu pomiędzy poszczególnymi instytucjami. Ciekawe, że w USA funkcjonuje Institute of Medicine, który zajmuje się tworzeniem standardów dla standardów i koordynowaniem tworzenia zaleceń oraz oceną, w jakim stopniu lekarze kierują się nimi w swojej praktyce. Publikowane przez nich analizy także wykazują zróżnicowanie zaleceń. W niektórych chorobach, jak choćby urologii i raku prostaty, istnieje nawet kilkanaście standardów opracowanych przez różne instytucje, które są ze sobą niespójne. Można zatem ogólnie powiedzieć, że wykorzystanie u nich standardów jest również zbyt niskie. Natomiast jeśli porównamy nasze wyniki leczenia, to widać że wciąż mamy pole do poprawy. Powinniśmy korzystać z amerykańskich doświadczeń, chociaż niektóre polskie instytucje już potrafią osiągnąć ten najwyższy poziom leczenia. Mamy jednak pewien problem z zapewnieniem pacjentom równego dostępu niezależnie od miejsca leczenia, dlatego koordynacja i upowszechnienie rekomendacji będą korzystne. Chociaż osobiście uważam, że losy pacjenta zawsze będą trochę zależeć od tego, w czyje ręce trafi. Tego nie unikniemy.

– Jakie będą kolejne kroki współpracy z MD Anderson?

– Myślę, że w obszarze badań klinicznych będą pojawiać się kolejne wspólne projekty. Rozpoczynamy już robocze kontakty nad wdrożeniem terapii komórkowych CAR-T. Trzecim konkretnym obszarem jest wymiana lekarzy i wspólne konferencje. Działamy też w obszarze profilaktyki, opracowując swoje programy wykorzystujemy wiedzę MD Anderson. Na najbliższej konferencji Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, w Gdańsku pod koniec sierpnia, odbędzie się łączona sesja z ASCO, poświęcona właśnie tematowi wdrażania wytycznych. ASCO nie posiada zbyt dużego doświadczenia w tym obszarze, a ma ambicje, aby rozwijać działalność w zakresie tworzenia wytycznych, ponieważ jest instytucją o zakresie globalnym i odgrywa dużą rolę w upowszechnianiu wiedzy. Ponieważ my w Polsce jesteśmy na etapie opracowywania samej metody tworzenia tych rekomendacji i ich upowszechniania, a potem monitorowania, jak są stosowane – też jesteśmy zainteresowani, aby czerpać z doświadczeń innych. Zapraszamy zatem na konferencję PTOK amerykańskich ekspertów z wspomnianego Institute of Medicine, a także przedstawicieli ASCO, aby wspólnie dyskutować i dzielić się doświadczeniami. Nie ma innej drogi rozwoju niż poznawanie innych ludzi i ich doświadczeń.

– Dziękuję za rozmowę.