W Europie Zachodniej prehabilitacja stanowi od dawna obowiązującą strategię przygotowania chorych do zabiegów chirurgicznych i innych rodzajów terapii. W Polsce jej rola i zalety są coraz bardziej doceniane – mówi Sebastian Opaliński, specjalista radioterapii onkologicznej, koordynator Poradni Prehabilitacji Onkologicznej Szpitala Specjalistycznego w Brzozowie.
– Czym jest prehabilitacja? Jakie są jej cele?
Sebastian Opaliński – Prehabilitacja to kompleksowe, nowoczesne przygotowanie chorego do czekającego go leczenia, zarówno operacyjnego, jak i szeroko rozumianego leczenia onkologicznego. Opiera się ona na czterech głównych filarach: przygotowaniu żywieniowym pacjenta, wdrożeniu aktywności fizycznej, rezygnacji z nałogów oraz wsparciu psychologicznym pacjenta. Celem prehabilitacji jest przede wszystkim zwiększenie efektywności leczenia, ale także zmniejszenie działań niepożądanych leczenia onkologicznego i operacyjnego, szybszy powrót chorego do zdrowia, zmniejszenie ryzyka powikłań, śmiertelności, skrócenie czasu hospitalizacji, zmniejszenie szeroko rozumianych kosztów leczenia.
Prehabilitacja dotyczy chorych poddawanych wszelakim formom leczenia, a przede wszystkim terapiom obarczonym zwiększonym ryzykiem powikłań oraz długiej rekonwalescencji. Korzyści z niej szczególnie odniosą pacjenci onkologiczni, ponieważ nawet 50-70 proc. z nich jest niedożywionych, a wsparcie żywieniowe jest jednym z głównych filarów prehabilitacji. Nasz ośrodek w Brzozowie, będąc Podkarpackim Ośrodkiem Onkologicznym, skupia się przede wszystkim na tej grupie chorych, jednak nie zamykamy się na innych chorych.
– Czy korzyści z prehabilitacji potwierdzają badania?
– Oczywiście. Są badania dotyczące stricte prehabilitacji, ale też dotyczące korzyści każdego z jej elementów. Najwięcej mamy badań pokazujących benefity płynące ze wsparcia żywieniowego pacjentów. Przykładowo wykazano, że chorzy z hipoalbuminemią czy sarkopenią mają większe ryzyko pooperacyjne, w tym m.in. rozejścia się zespoleń pooperacyjnych oraz wyższą śmiertelność pooperacyjną. Są również badania z udziałem chorych onkologicznych, które badały wpływ wsparcia żywieniowego i aktywności fizycznej na wyniki leczenia. Zaobserwowano korzystny wpływ na całość terapii onkologicznej, poprawę współczynników wyleczeń całkowitych, czasu wolnego od nawrotu choroby, sprawności i jakości życia u osób, które przeszły prehabilitację.
– Jacy specjaliści tworzą zespół ds. prehabilitacji?
– Jest to związane ze wspomnianymi przeze mnie filarami prehabilitacji. Są to więc dietetycy kliniczni, fizjoterapeuci, psycholodzy, pielęgniarki i lekarze, którzy najczęściej koordynują cały proces prehabilitacyjny. Jeśli natomiast widzimy inne problemy, którym ten zespół nie jest w stanie zaradzić, kierujemy pacjentów do odpowiednich poradni specjalistycznych.
– Jest Pan koordynatorem pierwszej w Polsce Poradni Prehabilitacji Onkologicznej w Szpitalu Specjalistycznym w Brzozowie, Podkarpackim Ośrodku Onkologicznym im. ks. Bronisława Markiewicza. Czy ma Pan wiedzę, ile takich poradni powstało po waszej?
– Powstaliśmy jako pierwsza poradnia prehabilitacji onkologicznej w naszym kraju. Obecnie jest w Polsce kilkadziesiąt poradni prowadzących przygotowanie prehabilitacyjne w wielokierunkowym zakresie: onkologicznym, chirurgicznym, ortopedycznym, kardiologicznym czy bariatrycznym.
– Jakie warunki muszą być spełnione, żeby powstała taka poradnia?
– Przede wszystkim muszą być chęci i inicjator takiej działalności, który stworzy zespół specjalistów z różnych dziedzin medycyny, ponieważ prehabilitacja jest idealnym przykładem działania multidyscyplinarnego. Kryteriów z NFZ dotyczących takiej działalności nie ma.
– W którym miejscu na ścieżce pacjenta powinna się znaleźć poradnia prehabilitacyjna? Jakie warunki powinien spełniać chory, żeby mógł być jej poddany?
– Dążymy do tego, aby pacjent był objęty opieką już w momencie diagnozy. Wtedy okres do rozpoczęcia leczenia jest wykorzystany efektywnie, aby dać choremu maksymalną rezerwę na czekający go trudny czas zmagań z chorobą. W Podkarpackim Ośrodku Onkologicznym w Brzozowie chory trafia do poradni prehabilitacyjnej już po pierwszej wizycie w poradni specjalistycznej. Mamy wtedy odpowiednią ilość czasu na przeprowadzenie właściwego wsparcia żywieniowego, psychologicznego i fizjoterapeutycznego. Rzadko kiedy pacjent w ciągu kilku dni od pierwszej wizyty w poradni jest poddawany leczeniu onkologicznemu. Z reguły wymagane jest poszerzenie diagnostyki, wykonanie dodatkowych badań obrazowych, laboratoryjnych czy histopatologicznych, co trwa kilka tygodni, w ciągu których możemy wdrożyć proces prehabilitacji. Dzięki temu chory jest odpowiednio przygotowany do leczenia onkologicznego, poza tym ma poczucie, że już od pierwszego dnia od diagnozy de facto rozpoczęło się leczenie. Jeżeli pacjent trafia do poradni prehabilitacyjnej kilka dni przed zabiegiem czy terapią onkologiczną, nasze możliwości są ograniczone.
– Czy proces prehabilitacji odbywa się ambulatoryjnie, czy chory otrzymuje skierowanie do szpitala?
– W ponad 90 proc. przypadków wszystkie procedury odbywają się w ambulatorium. Jeśli na przykład na etapie interwencji żywieniowej widzimy, że modyfikacja diety doustnej nie przynosi efektów albo chory jest już tak skrajnie niedożywiony, że sama interwencja dietetyczna będzie niewystarczająca, wtedy trafia na oddział szpitalny, gdzie ma włączone żywienie dojelitowe czy pozajelitowe. Później takie żywienie może być prowadzone w warunkach domowych.
Natomiast fizjoterapia, wsparcie psychologiczne, pomoc w rezygnacji z nałogów odbywają się ambulatoryjnie. I bardzo dobrze, bo w takich warunkach chorzy zdecydowanie lepiej poddają się leczeniu i przygotowują do głównej terapii. My z kolei nie jesteśmy zależni od liczby wolnych łóżek szpitalnych i możemy przyjąć zdecydowanie większą liczbę pacjentów.
– W jaki sposób chorzy trafiają do Pana poradni? Czy lekarze w ogóle mają wiedzę o tym, że istnieje coś takiego jak prehabilitacja?
– Na początku, jak to z każdą nowością bywa, musiała się pojawić informacja o nas w poradniach specjalistycznych, na oddziałach szpitalnych – jakie są nasze cele, czemu służy nasza poradnia, kiedy należy kierować do niej chorych. Pacjenci mogą się zarejestrować do nas sami, nie muszą mieć skierowania od specjalisty. Myślę, że teraz, po jakimś czasie od otwarcia, działa poczta pantoflowa – pacjenci przekazują sobie informacje o nas, choćby będąc w poczekalni przed wizytą u lekarza.
– Przyjmujecie tylko pacjentów z waszego ośrodka czy może się też zgłosić chory np. z Krakowa?
– W większości przyjmujemy naszych pacjentów, bo o nas wiedzą. Natomiast zgłaszają się też pacjenci z innych ośrodków i jak najbardziej są przyjmowani. Nie ma rejonizacji, jeśli chory tylko chce skorzystać z naszej pomocy, może to zrobić.
– W Europie Zachodniej prehabilitacja stanowi od wielu lat obowiązującą strategię przygotowania chorych do zabiegów chirurgicznych i innych terapii. W Polsce prehabilitacja jest na razie poza zakresem zainteresowania NFZ. Czy jest szansa, że to się zmieni?
– Podczas różnych konferencji czy debat systemowych zauważamy, że decydenci systemu ochrony zdrowia widzą potrzebę prehabilitacji, rozumieją ideę takiego przygotowania chorego, natomiast jeżeli chodzi o konkretne działania, jest już gorzej. Żeby coś konkretnego się wydarzyło, potrzebne są też nasze działania, orędowników prehabilitacji. Mam na myśli powstanie kolejnych poradni, pokazania efektów, jakie osiągamy, tworzenia odpowiednich rekomendacji. Takie działania systematycznie podejmujemy. Poradnie zaczęły powstawać głównie w ubiegłym roku. Zostały wydane pierwsze rekomendacje w zakresie przygotowania prehabilitacyjnego pacjentów, którzy mają być poddani zabiegowi operacyjnemu. Przygotowało je kilkudziesięciu lekarzy z prof. Tomaszem Banasiewiczem na czele. Mamy więc już pewne dokumenty medyczne, które możemy przedstawić decydentom, mamy też stanowiska osób prowadzących poradnie, z różnych dziedzin medycyny. Mam nadzieję, że kolejnym krokiem będzie zauważenie znaczenia prehabilitacji w postaci jej refundacji. Albo chociażby w zakresie podwyższenia współczynników leczenia pacjentów onkologicznych – jeżeli pacjent przechodzi etap prehabilitacji, wtedy szpital miałby wyższy współczynnik. Przecież teraz jakość leczenia – to nasz główny cel.
– Czy mam rozumieć, że jeśli pacjent korzysta z waszej poradni musi za to zapłacić z własnej kieszeni?
– W naszej poradni pacjent za nic nie płaci. Leczymy w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. Koszty, które ponosimy jako szpital, a są to przede wszystkim koszty osobowe, bierzemy na siebie. Dyrektor naszego ośrodka dostrzega korzyści, jakie prehabilitacja przynosi pacjentom, ale też szpitalowi, ze względu na ograniczenie powikłań i skrócenie czasu hospitalizacji. Są badania, które pokazują efektywność ekonomiczną zastosowania wsparcia żywieniowego. Według badań amerykańskich 1 dolar wydany na żywienie pacjenta zwraca się nawet pięćdziesięciokrotnie. Zyskuje i pacjent, i szpital. Musi tylko być odpowiednio dobrana logistyka, coraz większa świadomość i grupa osób, która się tym w szpitalu zajmie.
– Jak Pan widzi przyszłość prehabilitacji w polskim systemie opieki zdrowotnej?
– Bardzo pozytywnie. Jest coraz większe zainteresowanie tą formą opieki. Wnioskuję to po liczbie powstających poradni, udziale lekarzy w konferencjach i webinarach tematycznych. Dyrektorzy szpitali coraz częściej dostrzegają korzyści dla swoich placówek. Dobrze by było, gdyby jeszcze mieli z tego korzyść finansową. Beneficjentem prehabilitacji jest przede wszystkim pacjent – i bardzo dobrze. Jeżeli on i jego rodzina dostrzegają korzyści, to rzadko kiedy nie zdecydują się na taką formę leczenia.
(rozmawiała: Iwona Kazimierska)
