Trudno z sukcesem stosować zasady opieki kompleksowej i koordynowanej funkcjonując w środowisku norm kadrowych przewidzianych tak dla lecznictwa szpitalnego, jak i ambulatoryjnego na poziomie de facto wykluczającym możliwość kompensowania istniejących w tym zakresie ograniczeń rynkowych. Należy dążyć do regionalizacji większości świadczeń zdrowotnych, prowadzonej w oparciu o szpitale wielospecjalistyczne funkcjonujące w otoczeniu jednostek o niższym poziomie referencyjnym – powiatowych. Natomiast w odniesieniu do procedur rzadkich stosować centralizację usług w ramach krajowych centrów kompetencji i doskonałości, gwarantującą zachowanie najwyższej skuteczności i efektywności w zakresie prowadzonej działalności leczniczej. Co do tego, czy zarządzanie jakością powinno ulec centralizacji, tak jak to przewiduje nowa ustawa, mam wątpliwości. Uważam, że doskonalenie dzisiejszego systemu, gdzie ocena zarządzania jakością w podmiotach leczniczych była prowadzona zarówno przez płatnika, jak i zewnętrzną, niezależną, działającą jednak w imieniu Ministra Zdrowia instytucję ekspercką byłoby rozwiązaniem optymalnym. Nie powinniśmy unikać dyskusji o ewentualnym wprowadzeniu deklaracji pracowników co do wyboru segmentu rynku zdrowia jako miejsca udzielania usług – publicznego czy komercyjnego – mówi gen. Grzegorz Gielerak, dyrektor Wojskowego Instytutu Medycznego.
– Panie Generale, Panie Profesorze, zacznijmy od takiej rzeczy dość trudnej. Najpierw pandemia, teraz wojna na Ukrainie. Jak bardzo Zachód nie był gotowy na te wyzwania – to już zobaczyliśmy. Co zrobić, żeby Polska była bardziej gotowa na takie zdarzenia?
Prof. Grzegorz Gielerak – Temat jest znany i po doświadczeniach ostatniego roku wydaje się całkiem nieźle rozpoznany przez świat zachodni. Kilka dni temu czytałem ciekawy artykuł autorstwa Andrew Michty, który kilkakrotnie był powtarzany jako jedynka „Politico”. Autor przedstawił w nim własną interpretację terminu: suwerenności państw. Bardzo często używał przy tym określenia: „współczesna suwerenność”, a to w kontekście podstawowego pytania: czym jest cywilizacja Zachodu, czym jest demokracja oraz przed jakimi stają one dziś zagrożeniami?
Globalizacja dostarczyła nam paliwa do szybkiego, niemal nieograniczonego rozwoju, dała nową strukturę widzenia i praktycznego korzystania z zasobów świata. Zapewniła pieniądze i możliwości rozwoju, jednocześnie podkopała fundamenty organizacji i funkcjonowania państw demokratycznych. Podważyła funkcję bezpieczeństwa narodowego, uzależniając nas, w imię wygody i zysku, od naszych wrogów. Produktem ubocznym stało się ograniczenie suwerenności, stąd oddzielenie naszych łańcuchów dostaw od Rosji i Chin oraz zamknięcie dostępu naszych przeciwników do demokratycznych społeczeństw – to dwa podstawowe kroki na drodze do przywrócenia idei suwerenności państw. Ostatnie kilkadziesiąt lat zaślepiło nas na fakt, że uczestniczymy w rywalizacji pomiędzy dwoma dalece niekompatybilnymi sposobami organizacji społeczeństwa, gospodarki i państwa. Wojna na Ukrainie jest pierwszą z serii kampanii, transformujących system demokracji zachodniej, które Rosja i Chiny prowadzą od prawie dwóch dekad. Dlatego nasza wizja zwycięstwa musi opierać się na wspólnej tożsamości, obejmować usunięcie wewnętrznych podziałów na Zachodzie, przywrócenie zaufania do demokracji.
– W przypadku wojny takiej jak na Ukrainie trzeba się liczyć z użyciem broni ABC… Jak chodzi o broń typu A to wiadomo, C też z grubsza wiadomo, co można zrobić, co z typem broni B? Co w przypadku walki z zagrożeniem np. wirusowym? Czy wojsko ma jakieś platformy do szybkiego opracowywania np. leków, czy szczepionek? Czy coś takiego by się Polsce przydało?
– Szczególnych platform wojsko nie ma, bo też uwzględniając porządek państw demokratycznych oraz zasady organizacji i nadzoru Sił Zbrojnych, mieć nie powinno. Takie rozwiązania, technologie mogą natomiast powstać w koalicji państw np. Grupy Wyszehradzkiej czy wchodzących w skład tak zwanego Międzymorza. Jestem gorącym zwolennikiem tego, abyśmy w ramach szeroko rozumianej Europy Środkowo-Wschodniej wytworzyli zdolności, które w przypadku wystąpienia zagrożeń epidemicznych pozwoliłyby nam skutecznie ograniczyć ich zasięg, skutki. Przypomnę, że w Polsce nie produkujemy obecnie żadnej szczepionki. Tak naprawdę rozmawiamy więc o sytuacji, w której powinniśmy pozyskać wszystkie zdolności, włącznie z technologiami, certyfikacjami, dopuszczeniami. Tego rodzaju analizy były już prowadzone, na ich podstawie wiadomo, że zajmie to minimum 1,5 roku. Nawet jeśli uznamy, że realizacja tego rodzaju przedsięwzięcia jest w zasięgu krajowych kompetencji naukowych i możliwości technologicznych, to równie poważnie powinniśmy zabiegać o to, aby projekt był solidnie osadzony w realiach ekonomicznych. Dlatego jestem zdania, że połączenie narodowych kompetencji i kapitału może pomóc w powstaniu liczących się na rynku międzynarodowym, zwłaszcza regionu Europy Środkowo-Wschodniej, zdolności w rozwoju i produkcji szczepionek, co samo w sobie byłoby zmianą przełomową, innowacją w zarządzaniu ryzykiem związanym z zagrożeniami epidemicznymi, rozwiązaniem niezwykle pomocnym w ograniczaniu skutków zdarzeń, których z uwagi na globalizację, ocieplanie się klimatu, masowe migracje ludności mamy niestety szansę doświadczyć odczuwalnie więcej niż miało to miejsce do tej pory.
– A Unia Europejska? Tam jest na przykład projekt Izydore i z Polski jest w nie zaangażowane polskie konsorcjum. To taka europejska odpowiedź na wyzwanie związane z zagrożeniami biologicznymi. Czy uważa Pan Unię Europejską za mało, że tak powiem… zaangażowaną w sprawy Europy Środkowo-Wschodniej, bo Pan wspomina o Europie w Środkowo-Wschodniej, a nie o całej Unii Europejskiej.
– Tak uważam i powtórzę to, co powiedziałem o budowaniu suwerenności narodowej i fundamentalnym, nadrzędnym znaczeniu w tym procesie wspólnych wartości. Jeśli weźmiemy pod uwagę historię, rozwój, położenie geograficzne i związane z nim zagrożenia okaże się, że to właśnie Europa Środkowo-Wschodnia jest miejscem, z którym w pierwszej kolejności powinniśmy wiązać nasze dzisiejsze i przyszłe interesy. Pamiętając jednocześnie, że fundamentem naszego bezpieczeństwa jest partnerstwo transatlantyckie pomiędzy Polską a USA. Siła państw naszego regionu mierzona choćby procentowym udziałem PKB w budżecie Unii Europejskiej, wielkością i strukturą rynku pracy oraz dynamiką narodowych gospodarek skłania do poszukiwania szans na rozwój i przyszłość bardziej w bliższym niż w dalszym otoczeniu Polski. Doświadczenia pandemii, to jak boleśnie zweryfikowała ona politykę globalizacji, rzuciła nowe światło na zagrożenia związane z rosnącą siłą ponadnarodowych korporacji, w tym z uległością rządów państw wobec oczekiwań wynikających z potrzeby zabezpieczenia warunków do osiągania stale rosnących zysków. Unieważniła wykraczającą poza granicę zdrowego rozsądku praktykę wyznaczania i masowego korzystania z globalnych łańcuchów dostaw, których podstawowym uzasadnieniem funkcjonowania był zysk za wszelką cenę, również wtedy, gdy zmonetyzowaniu podlegały tak niezbywalne, kardynalne walory, jak suwerenność i narodowe bezpieczeństwo.
Kryzys finansowy lat 2008-2009 dotkliwie zweryfikował wiele dogmatów neoliberalizmu, pokazując m.in., że silne państwo, jego gospodarka muszą być strukturą kompletną, posiadającą w swoim narodowym portfolio zrównoważony udział zarówno usług, jak i przemysłu. Pandemia koronawirusa, a w jeszcze większym stopniu wojna na Ukrainie ujawniły, jak bardzo niedocenianym, wręcz zaniedbanym w świadomości społeczeństw i działaniach rządów jest dbałość o prawo do samostanowienia, obronę narodowych interesów, wyrażanych choćby zabezpieczeniem dostępu do substancji czynnych, leków, szczepionek, materiałów medycznych, czy też poprzez siłę potencjału wojskowego wspartego wiarygodnymi sojuszami. Jednym z głównych założeń nowej strategii polityki bezpieczeństwa narodowego powinno więc być dążenie do samowystarczalności, ewentualnie posiadanie gwarantowanych godnymi zaufania umowami i sojuszami zdolności w zaspokajaniu krytycznych z punktu widzenia warunków niezakłóconego funkcjonowania państwa i społeczeństwa potrzeb. Warto przy tym mieć na uwadze, że wraz z rozwojem społecznym, naukowym i technologicznym zmianie będą ulegać priorytety bezpieczeństwa oraz sposoby i metody ich zaspokajania. Zatem nie tylko siła oręża, ale także umiejętnie prowadzona komunikacja społeczna, bezpieczeństwo lekowe, żywnościowe, cyberbezpieczeństwo są dziś obszarami wymagającymi szczególnej uwagi, ochrony i obrony.
– Szefuje Pan Instytutowi, to wiele znaczy, bo instytut kojarzy się mi nieodparcie z badaniami. Da się w Polsce prowadzić badania naukowe zwieńczone sukcesem np. komercyjnym – bo panuje powszechna opinia, że nawet jak polscy naukowcy coś wymyślą, to w Polsce nie da się z tym nic zrobić?
– Jest kilka barier, problemów, które w odczuwalny sposób ograniczają nasze zdolności. Na pewno takim elementem, do tego dalece niedocenianym, jest dbałość o własność intelektualną. Pracownicy nauki, a nawet instytucje, nie do końca czują się na tyle sprawni i wprawieni, aby w praktyce stosować zasady ochrony – patentowania swoich wynalazków. Jeżeli spojrzymy na liczbę ogłoszeń patentowych, to zestawiając nas np. z Czechami, wypadamy zaskakująco skromnie. Nie jest to oczywiście żaden dowód na to, że w Polsce nie prowadzi się ciekawych, nowoczesnych, innowacyjnych i nierzadko przełomowych badań. Jako jedna z najbardziej kreatywnych nacji podejmujemy wiele niezmiernie cennych inicjatyw naukowych, które jednak z uwagi na stosowany model finansowania często nie mają swojej kontynuacji, nie są rozwijane do kolejnych, wyższych etapów gotowości technologicznej. Cierpi na tym polska myśl naukowa i badawcza, pozytywnie zweryfikowana publikacjami na łamach prestiżowych czasopism, pozbawiona jednocześnie możliwości kontynuacji, dalszego rozwoju. Negatywne skutki dotyczą również strony produktowej, czyli mniejszej liczby wdrożeń mających praktyczne zastosowanie w usługach oraz w przemyśle. Dezintegracji ulegają także zespoły badawcze, których członkowie w poszukiwaniu nowych źródeł finansowania naukowej aktywności, podtrzymania możliwości rozwoju, są zmuszeni opuścić nie tylko swój zespół, ale często także uczelnię, a nawet kraj. Zatem posiadamy naprawdę dobry potencjał do prowadzenia badań, jednak wciąż nie wykształciliśmy solidnych fundamentów w tych obszarach organizacji nauki, które w naturalny sposób pozwalałyby na kontynuację najbardziej wartościowych badań rokujących osiągnięcie sukcesu wdrożeniowego. Część winy ponosi za to tzw. punktoza – oficjalny, urzędowy sposób ewaluacji i premiowania, w tym finansowego, efektów działalności naukowej polskich uczelni i instytutów.
– Czyli np. punkty również za tzw. monografie czyli przeglądówki robione na bazie prac oryginalnych, bo one też są punktowane, choć mało innowacyjne.
– Każda publikacja, zwłaszcza o charakterze pracy oryginalnej, jest w rzeczywistości prezentacją unikalnej wiedzy, kompetencji, modelu zarządzania nauką. Zawiera w sobie wyrażone w różny sposób dążenie do zrozumienia naukowych podstaw badanych zjawisk oraz ich praktycznego zastosowania. Zatem jeśli nie idą za tym działania gwarantujące zachowanie własności intelektualnej, jej prawna ochrona – to można być niemal pewnym, że upowszechniana w te sposób wiedza będzie wykorzystana (bezkosztowo) przez właściwie przygotowane do tego podmioty. Stąd coraz poważniej należy myśleć o szybkim odejściu od obecnej metody ewaluacji jednostek naukowych, gdzie główną rolę odgrywają punkty za publikacje, w których głębokim cieniu znajdują się współczesne priorytety oceny, tj. osiągnięcia wdrożeniowe i komercjalizacyjne.
Kluczem do sukcesu w zarządzaniu wiedzą, tak na poziomie instytucji naukowo-badawczej, jak i państwa, jest umiejętne połączenie wysiłku jej twórców z warunkami umożliwiającymi prowadzenie sprawnej aplikacji w gospodarce, co wiąże się z koniecznością pokonania wielu związanych z tym barier. Pierwszy próg – to oczywiście środki finansowe i to zarówno ich wielkość, jak i sposób wydatkowania, który gwarantowałby możliwie najbardziej efektywne lokowanie przeznaczonych na badania funduszy. Drugie istotne ograniczenie – to relatywnie małe nakłady finansowe, jakie na badania i rozwój przeznaczają krajowi przedsiębiorcy uczestniczący w komercjalizacji wyników działalności naukowej. Większość z nich woli lokować wolne środki w inwestycje bezpośrednio zwiększające wolumen sprzedaży, udziały w rynku, a nie w badania i rozwój, dla których perspektywa pojawienia się pierwszych zysków jest nie krótsza niż 3-5 lat, co w niektórych branżach oznacza niemal wieczność. Od wielu lat wyraźnie widać, że w tej kwestii zmieniło się niewiele. Przedsiębiorcy nie dostrzegają jeszcze wymiernych korzyści z implementacji modeli biznesowych opartych na inwestycjach w rozwój, w tym w nowe technologie. Powszechną jest wśród nich praktyka korzystania z rozwiązań istniejących już na rynku, z tzw. przysłowiowej półki, nawet jeśli wiąże się to z udzielanym w ten sposób wsparciem zagranicznej konkurencji. Kolejna sprawa – to ograniczenia po stronie procedur administracyjnych instytucji centralnych odpowiedzialnych za wdrożenia innowacyjnych rozwiązań technologicznych. Niejasność przepisów w tym zakresie odpowiada za przyjmowanie przez decydentów postaw zachowawczych, których skutkiem jest unikanie ryzyka związanego z forsowaniem wdrożenia produktu krajowego, nawet takiego, który ma cechy rozwiązania rewolucyjnego, przełomowego, i zastępowanie go działaniem z urzędniczej perspektywy wygodniejszym i bezpieczniejszym, jakim jest komercyjny zakup usługi, produktu za granicą.
– Ale są jeszcze badania podstawowe, których nie da się skomercjalizować, a jednocześnie mogą być milowym krokiem do czegoś nowego.
– To jest fundament. Obszar, w którym wykonaliśmy olbrzymią pracę dzięki transzy środków finansowych z Unii Europejskiej. Proszę zwrócić uwagę, że w ciągu ostatnich lat powstała w Polsce pokaźna liczba świetnie wyposażonych laboratoriów np. diagnostyki molekularnej, genetycznej. Przy czym szybko okazało się, że albo nie dysponujemy kadrą, która jest w stanie sprostać nowym możliwościom technologicznym, albo prezentujemy ograniczenia w stosowaniu właściwej kultury organizacyjnej, wymaganej do nowoczesnego zarządzania dużymi, kreatywnymi zespołami badawczymi.
Chciałbym byśmy przeszli do kolejnego bloku pytań. Jakie są 3 największe bolączki polskiego systemu opieki zdrowotnej?
– Tak jak każdy, kto zna problemy systemu ochrony zdrowia, odpowiem: kadry, kadry, kardy. Przy czym, tu już nie będę w chórze większości, znacznie poważniej wyglądają konsekwencje niedoborów kadrowych w grupie zawodowej pielęgniarek, niż wśród lekarzy.
– To dlaczego utrzymujemy i konserwujemy różnego rodzaju zaszłości z początku lat 90-tych kiedy był nadmiar pielęgniarek i związki zawodowe sobie wyszarpały jakieś różne przywileje w postaci wskaźników zatrudnienia, lub etaty w szkołach?
– W przekazie publicznym często powołujemy się na dane OECD, z których wynika, że lekarzy jest 2,4 na tysiąc mieszkańców, natomiast średnia państw bloku wynosi ok. 3,5. Jednak każdy z krajów raportuje te informacje według własnego klucza i tak np. Słowacy zgłaszają wszystkich lekarzy, którzy mają prawo wykonywania zawodu. Natomiast w Polsce podeszliśmy do tego zagadnienia bardzo rygorystycznie, raportując wyłącznie personel bezpośrednio uczestniczący w udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej. Jeśli przyjmiemy więc mniej pryncypialną metodykę liczenia lekarzy, to okaże się, że Polska jest dokładnie w środku stawki krajów OECD ze wskaźnikiem wynoszącym 3,6. Podobną wartość za 2021 rok raportował GUS – 3,4.
To nie wszystko. Wielokrotnie w przekazie publicznym zwracałem uwagę, że liczba medyków to jedno, a efektywne wykorzystanie ich pracy w systemie – to zupełnie inna, choć równie ważna kwestia. Obowiązujące dziś normy zatrudnienia w większości zostały wprowadzone ponad dekadę temu, w warunkach nieporównywalnie bardziej ograniczonych możliwości efektywnego zarządzania czasem pracy personelu medycznego. Dodatkowo, miało to miejsce na etapie dopiero co kształtującej się konkurencji w ochronie zdrowia, co w wielu przypadkach było okolicznością, którą decydenci, w tym konsultanci w ochronie zdrowia, skwapliwie starali się wykorzystać do zaznaczenia rynkowej przewagi swoich placówek, ustalając m.in. normy kadrowe na poziomie trudnym do spełnienia przez większość funkcjonujących wówczas na rynku jednostek. Świadomość istnienia zawyżonych regulacji w tym zakresie jest dziś powszechna. Trudno z sukcesem stosować zasady opieki kompleksowej i koordynowanej funkcjonując w środowisku norm kadrowych przewidzianych tak dla lecznictwa szpitalnego, jak i ambulatoryjnego na poziomie de facto wykluczającym możliwość kompensowania istniejących w tym zakresie ograniczeń rynkowych. Dalsze utrzymywanie przez płatnika kadrowego status quo w publicznych podmiotach leczniczych wydaje się tym bardziej nieracjonalne, że ma ono dziś miejsce w diametralnie różnych od wyjściowych warunkach ich organizacji i funkcjonowania. Ucyfrowienie procesów zarządzania dokumentacją medyczną, w podobnym stopniu jak pojawienie się nowych zawodów (np. koordynatorów opieki) wspierających profesjonalistów medycznych w ich pracy jest dziś wystarczającym argumentem za przeprowadzeniem racjonalizacji polityki kadrowej – podniesienia efektywności zarządzania personelem medycznym, także z uwagi na jego ograniczoną w perspektywie co najmniej kilkunastu lat dostępność.
– Proponowana jest reforma szpitalnictwa. Jaka jest Pana opinia na ten temat i co bezwzględnie powinniśmy wprowadzić, a z czego moglibyśmy zrezygnować?
– Uwzględniając dzisiejsze potrzeby i możliwości systemu widać wyraźnie, że jednym z kardynalnych warunków sukcesu w ochronie zdrowia jest koncentracja kapitału ludzkiego, wykwalifikowanej kadry medycznej i sprzętu w miejscach udzielania wysokospecjalistycznych świadczeń medycznych. Na kanwie żywej, często nazbyt emocjonalnej dyskusji, jaka od ponad roku toczy się wokół zapisów ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa, przedstawiłem propozycję kolejnych kroków, jakie należałoby wykonać w celu osiągnięcia celu, jaki określono w tytule tego aktu prawnego. Zatem wiedza na temat regionalnych potrzeb zdrowotnych, podobnie jak identyfikacja i właściwa konfiguracja lokalnych zasobów – sprzętowych i kadrowych – są kluczowymi zmiennymi, które zgodnie z najnowszymi doświadczeniami państw – europejskich liderów przemian w ochronie zdrowia – powinny być osią, wokół której należy organizować system. Stąd w mojej ocenie należy dążyć do regionalizacji większości świadczeń zdrowotnych, prowadzonej w oparciu o szpitale wielospecjalistyczne funkcjonujące w otoczeniu jednostek o niższym poziomie referencyjnym – powiatowych. Natomiast w odniesieniu do procedur rzadkich stosować centralizację usług w ramach krajowych centrów kompetencji i doskonałości, gwarantującą zachowanie najwyższej skuteczności i efektywności w zakresie prowadzonej działalności leczniczej.
Odpowiedzialnością przywołanego w ustawie Funduszu Modernizacji i Poprawy Efektywności Szpitalnictwa, działającego w imieniu regulatora rynku ochrony zdrowia w Polsce, powinno być uzgodnienie zakresów świadczeń opieki zdrowotnej koordynowanych i realizowanych centralnie lub regionalnie. Po drugie, Fundusz, w porozumieniu z wojewódzkimi oddziałami NFZ, powinien dokonać krytycznej analizy rozmieszczenia, funkcji i zdolności operacyjnej podmiotów leczniczych w regionalnych obszarach odpowiedzialności. Wskazana w ustawie czterostopniowa kategoryzacja jest dobrym sposobem określenia przyszłości – ścieżki rozwoju każdego szpitala, uwzględniającej lokalne potrzeby zdrowotne, oraz przypisania zasobów finansowo-rzeczowych, jakie w świetle projektowanej działalności powinny stać się udziałem podmiotu leczniczego w ramach dofinansowania celowych inwestycji budowlanych i zakupów sprzętowych realizowanych ze środków publicznych. Po trzecie, tym razem w porozumieniu z samorządami, Fundusz powinien przygotować plan organizacji opieki zdrowotnej w regionach, a także pomóc wyłonić kompetentne wojewódzkie jednostki zarządzania ochroną zdrowia, które w dalszej kolejności przejęłyby odpowiedzialność za realizację ww. planu. Po zakończeniu tych etapów zadaniem Funduszu byłby nadzór, zarówno na poziomie centralnym, jak i regionalnym, nad jakością oraz dostępnością świadczeń medycznych, prowadzenie analiz podnoszących skuteczność i efektywność zarządzania systemem ochrony zdrowia oraz rekomendowanie niezbędnych korekt w bieżącej strategii organizatora systemu.
– A na to wszystko wchodzi polityki i mówi: „Ja muszę mieć oddział kardiologiczny u siebie w szpitalu w okręgu wyborczym… nie powiem Pcimiu, bo już nie wypada, więc jakiejś Trzciance.
– Tego typu pokusa zawsze będzie występować, stąd odpowiedzią na takie postrzeganie spraw publicznych powinno być pytanie: co tak naprawdę powinno być celem każdej osoby pełniącej służbę publiczną? Z mojej perspektywy jest to spełnianie wyrażanych werbalnie, ale także w każdy inny sposób oczekiwań społecznych oraz wsparcie dla realizacji zadań pozostających w najlepiej pojętym interesie narodu i państwa.
Tak się składa, że zdrowie jest tego rodzaju usługą, uniwersalną wartością, w której w równym stopniu partycypuje, ma swój udział zarówno państwo, jak i każdy obywatel. Oznacza to, że w interesie tych wszystkich, którzy poważnie i odpowiedzialnie traktują sferę zagadnień bezpośrednio odnoszących się do bezpieczeństwa państwa jest wspierać to, co zdrowiu służy. Jak więc wygląda polska rzeczywistość? Jeśli za punkt odniesienia przyjąć międzynarodowe rankingi systemów ochrony zdrowia, i to zarówno cywilne, jak i wojskowe, nietrudno dojść do wniosku, że pomimo stałej obecności tematów związanych ze zdrowiem w debacie publicznej, ogólna sprawność naszego systemu pozostawia wiele do życzenia. Zatem od czego zacząć? Przede wszystkim od przywrócenia rynku zdrowia. Tych wszystkich jego elementów, które opierają się na analizie potrzeb zdrowotnych, decydują o koordynacji medyczno-geograficznej pomiędzy podmiotami leczniczymi. Z całą mocą należy również podkreślić, że we współczesnych, dojrzałych systemach opieki zdrowotnej nie ma możliwości przeprowadzenia jakiejkolwiek znaczącej w odbiorze najważniejszych interesariuszy systemu reformy, o ile będziemy ją podejmować selektywnie, tj. w odniesieniu do poszczególnych jego segmentów, zastępując w ten sposób rozwiązania kompleksowe.
Skuteczne, efektywne zarządzanie – to nie konkurs piękności. Warto o tym pamiętać mając w świadomości starą prawdę odnoszącą się do każdego menedżera, że wykupywanie się z przeszłości, w tym decyzji poprzedników, jest zawsze bolesne, choć niezbędne do zbudowania lepszej przyszłości. Nie wszystko z miejsca da się obronić i zrealizować, ale rezygnując z podejmowania kluczowych, często trudnych decyzji wiele można stracić, bo kto nie rozwiązuje problemów, sam nim się staje.
– Sieć onkologiczna i sieć kardiologiczna – czy to dobry kierunek w którym zmierzamy?
– Na pewno tego typu rozwiązania mają głęboki sens w metodach doskonalenia systemu ochrony zdrowia w części dotyczącej kompleksowej i koordynowanej opieki medycznej. Jest to próba systemowej odpowiedzi na potrzeby epidemiologiczne, wyrażana liczbą i rodzajem najczęściej występujących chorób cywilizacyjnych. W Polsce pierwsze tego typu działania zostały zapoczątkowane w latach 90. ubiegłego wieku programem Polkard i rozwiniętą w toku jego realizacji ogólnokrajową siecią pracowni hemodynamicznych, plasującą nasz kraj na trzecim miejscu w Europie pod względem zdolności w zakresie leczenia ostrych zespołów wieńcowych. To niewątpliwy sukces pokazujący m.in., że państwo dysponujące potencjałem szóstej gospodarki w Europie jest w stanie stworzyć i z powodzeniem wdrożyć własne, autorskie rozwiązania w segmencie ochrony zdrowia, na które stać gospodarki bogatsze, o wyższej kulturze organizacji i zarządzania. Pytanie: czy to samo możemy powiedzieć o kolejnych odsłonach tego działania w postaci tworzenia sieci onkologicznej i kardiologicznej? Mimo że obie sieci z punktu widzenia warunków formalno-prawnych są już tworem zdefiniowanym, dołączane są kolejne ośrodki, wyznaczane reguły określające ścieżkę pacjenta w systemie, przed nami jeszcze długa droga do osiągnięcia ambitnych zamierzeń. W przeciwieństwie do okresu, w jakim był wdrażany program Polkard, dzisiejszy rynek zdrowia jest niezwykle dynamiczny, co oznacza, że każda nakładka na system, np. w postaci ogólnokrajowych programów opieki, będzie wymagała od sieci działań dostosowawczych, korygujących przyjęte wyjściowo cele. Osiągnięcie sukcesu w tych warunkach wymaga więc wielkiej finezji w zarządzaniu i w tym upatruję największe wyzwanie, przed którym stoją oba projekty.
– To jak już mówimy o interesie pacjenta – co Pan sądzi o ustawie o jakości?
– Jakość trzeba wdrażać, egzekwować i premiować na poziomie rozporządzeń Ministra Zdrowia czy zarządzeń Prezesa NFZ. Podmioty lecznicze można i – co więcej – należy motywować poprzez różnego rodzaju finansowe zachęty, fachowe wymagania do stałego podnoszenia jakości udzielanych świadczeń. To proces, który nigdy się nie kończy, tak więc formuła, sposób zarządzania nim powinien być jak najbardziej otwarty, w czym regulacja prawna tak wysokiego poziomu, jak ustawa, niekoniecznie musi być najlepszym, najbardziej pożądanym z zarządczego punktu widzenia rozwiązaniem. Co do tego, czy zarządzanie jakością powinno ulec centralizacji, tak jak to przewiduje nowa ustawa, mam wątpliwości. Uważam, że doskonalenie dzisiejszego systemu, gdzie ocena zarządzania jakością w podmiotach leczniczych była prowadzona zarówno przez płatnika, jak i zewnętrzną, niezależną, działającą jednak w imieniu Ministra Zdrowia instytucję ekspercką byłoby rozwiązaniem optymalnym. W podporządkowaniu płatnikowi całości zadań związanych z oceną jakości dostrzegam ryzyka, z których najważniejsze dotyczy pokusy powiązania skali ocen oraz liczby przyznanych podmiotom leczniczym akredytacji z bieżącą sytuacją finansową płatnika. Certyfikat jakości nie tylko przynosi lecznicy prestiż, ale również wymierne korzyści finansowe, tak więc im mniej przyznanych akredytacji, im gorsza ich ocena, tym mniejsze koszty poniesie płatnik.
– Czyli krótko mówiąc: NFZ może mieć interes finansowy w naginaniu rzeczywistości?
– Dokładnie tak.
– Czy w Pana opinii telepraca i informatyzacja przyczynią się do usprawnienia systemu opieki zdrowotnej w Polsce, czy to tylko nowinki, czy mogą one wspomóc system, choć częściowo występujące w nim braki?
– Jeżeli spojrzymy na ten temat przez pryzmat tego, jak futurolodzy widzą nasze najbliższe 100 lat, to z powodzeniem można uznać, że o przyszłości i poziomie rozwoju państw zdecydują dwa czynniki: dostęp do wykwalifikowanej kadry oraz postęp technologiczny. Zatem jestem przekonany, że telemedycyna jest tą technologią, która dysponuje potencjałem dokonania przełomowych zmian w systemie ochrony zdrowia. Wykorzystując jej możliwości, pokonujemy barierę miejsca i czasu przybliżając pacjenta do systemu. Praktyczne korzyści, jakie daje telemedycyna, wykazaliśmy w zrealizowanym w WIM ze środków NCBiR projekcie o akronimie „Amulet”. W ramach badania stworzono możliwość szybkiego kontaktu pacjenta z lekarzem poprzez telekonsultację, zapewniającą wysokiej jakości ocenę stanu zdrowia chorego przy użyciu kardiografii impedancyjnej, pozwalającej wykryć wczesne objawy zaostrzenia niewydolności serca. Co więc dzięki temu zyskaliśmy? Mówiąc kolokwialnie – „ład i porządek”. Kompletny program opieki, sprawną komunikację pomiędzy uczestnikami procesu leczenia, wysoką jakość i spójność dokumentacji medycznej, terapię opartą na obiektywnych wskaźnikach – szytą na miarę potrzeb pacjenta, a przede wszystkim poprawę skuteczności i efektywności leczenia. Pytał Pan również o telepracę. Jeśli ma ułatwić dostęp do lekarza oraz skrócenie czasu oczekiwania na pomoc medyczną, jestem zdecydowanie za. Natomiast negatywnie odnoszę się do działań, których głównym celem jest usilne dążenie do zastąpienia kontaktu pacjenta z medykiem za pomocą nawet najbardziej doskonałej technologii. Podsumowując ten wątek, uznać można za pewnik, że w perspektywie najbliższej dekady rozwiązania z obszaru telemedycyny zrewolucjonizują organizację i zarządzanie rynkiem usług medycznych w krajach rozwiniętych.
– Robotyka… kolejny gadżet szczególnie przy zaniżonych wycenach, czy należy w to już wchodzić pomimo niskich wycen?
– Technologia, która wyznacza przyszłość chirurgii, zwłaszcza w obszarach, gdzie precyzja zabiegu, dążenie do ograniczenia traumatyzacji tkanek ma kluczowe znaczenia dla jego efektów. Zacznijmy jednak od historii. Jeszcze niedawno pod względem dostępności do chirurgii robotowej byliśmy Trzecim Światem, niemniej jednak w ostatnich trzech latach wykonaliśmy w tej dziedzinie ogromny postęp, dzięki czemu Polska jest dziś uznawana za lidera technologii w naszym regionie Europy. Przekonanie to jest na tyle silne i ugruntowane, że firmy – liderzy w produkcji robotów, zaczynają postrzegać nasz kraj jako miejsce, które w bliskiej perspektywie przejmie odpowiedzialność za kształcenie specjalistów na potrzeby państw Europy Środkowo-Wschodniej. Zatem, w okresie ostatnich trzech lat nadrobiliśmy zapóźnienie bez mała dwóch dekad, bo przypomnę Czechy, Rumunia, Bułgaria zabiegi z zakresu chirurgii robotowej finansują ze środków publicznych już od dobrych kilkunastu lat. Pytanie: czy robotyka w chirurgii to przyszłość? Zdecydowanie tak. Dziś jeszcze co prawda część lekarzy powie: „przeprowadzone badania nie potwierdzają, aby zabieg np. usunięcia prostaty wykonany techniką robotową miał przewagę nad procedurą laparoskopową”. W mojej ocenie te wyniki oraz formułowane na ich podstawie, na razie powściągliwe oceny – to efekt uczenia się nowej technologii, która w niedługim czasie zaznaczy swoją przewagę. Jestem co do tego przekonany, a pogląd ten opieram na wiedzy dotyczącej możliwości, jakie nowa metoda ma do zaoferowania operatorom – widzenie przestrzenne, zniesienie udzielonego drżenia narzędzi chirurgicznych, identyfikacja ważnych struktur anatomicznych dzięki użyciu specjalnej optyki. Jest to więc wymarzona metoda leczenia tam, gdzie precyzja operatora ma szczególne znaczenia dla skuteczności i jakości terapii.
– Podsumowując tę część systemową naszej rozmowy. Poziom finansowania polskiego systemu opieki zdrowotnej jest wystarczający? Czy może jest on po prostu nieefektywny?
– I jedno i drugie. Jednak gdybym musiał wartościować, to w większym stopniu położyłbym nacisk na poprawę efektywności wykorzystania środków jakimi dziś dysponujemy, a dopiero potem podejmował dyskusję na temat ich wielkości. Proszę zwrócić uwagę na wzrost finansowania systemu ochrony zdrowia ze środków publicznych, jaki dokonał się w okresie ostatnich lat. Pomiędzy rokiem 2019 i 2023 jest to zmiana wynosząca odpowiednio: 116 i 159 mld złotych, tj. ponad 40 procent. Jednak czy ten wzrost nakładów spowodował choćby 20-procentowe zwiększenie jakości i dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej? Absolutnie nie, bo jak dowodzą tego dane z opublikowanych ostatnio raportów, żadna znacząca zmiana w tej dziedzinie niestety się nie dokonała. Czy też inny dowód, który jest pośrednim wskaźnikiem tego, w jakim stopniu Polacy darzą zaufaniem publiczny system ochrony zdrowia – jak podaje Polska Izba Ubezpieczeń o 15 proc., w ujęciu rok do roku, zwiększyła się liczba osób zawierających umowy na prywatne ubezpieczenie zdrowotne. Dziś jest to już 3,5 mln Polaków!
– Lekarze zarabiają w Polsce za dużo, czy za mało?
– To zależy, jakiego rodzaju i jakiej klasy specjaliści. W moim szpitalu … tak, to prawda są lekarze, którzy zarabiają bardzo dobrze, czego najlepszym dowodem jest fakt, że po uwzględnieniu siły nabywczej pieniądza ich wynagrodzenia, mówiąc eufemistycznie, są bardzo konkurencyjne nawet w stosunku do zarobków kolegów na Zachodzie Europy. Skoro więc rynek i pacjenci tak właśnie wyceniają ich pracę, to pozostaje im tego pogratulować i mieć nadzieję, że również pozostali medycy w bliskiej przyszłości będą mogli cieszyć się równie dużym poczuciem stabilności materialnej, jaką daje im wykonywany zawód. Jeśli zaś chodzi o rozwiązania systemowe, to w minionym roku poprzez ustawę o minimalnych wynagrodzeniach dokonał się prawdziwy przełom w sposobie finansowania pracowników systemu ochrony zdrowia. Po wielu prowizorycznych, wdrażanych w trybie ratunkowym przez kolejnych ministrów zdrowia rozwiązaniach, doczekaliśmy się, że wzorem wielu państw Europy Zachodniej, także w Polsce wprowadzono współczynniki wynagrodzeń. Pozwalają one organizatorowi systemu zadbać, by nie dochodziło do sytuacji, w których jedna grupa zawodowa czerpie zyski kosztem innych grup. To, że regulacja spotyka się w niektórych środowiskach z głosami krytyki, traktowałbym jako naturalną konsekwencję jej skali i znaczenia dla funkcjonowania systemu, a ta jest bezdyskusyjna – przełomowa i naprawcza.
– Praca lekarzy w jednym miejscu?
– Rozproszenie działalności leczniczej razem z ograniczeniami w dostępie do kadry medycznej stawia pracowników ochrony zdrowia w relacji z pracodawcami w pozycji wybitnie uprzywilejowanej. Wyzwolona w tych warunkach konkurencyjność pomiędzy podmiotami sytuuje pracowników w komfortowej – centralnej pozycji negocjacyjnej – pozwalającej im zabiegać o coraz wyższe stawki wynagrodzenia u rywalizujących o personel świadczeniodawców. Skutkiem jest zanegowanie zdolności rynku do samoregulacji płac oraz niekontrolowany wzrost kosztów będący wypadkową oczekiwań finansowych pracowników, oraz słabości negocjacyjnej konkurujących ze sobą pracodawców. Odbywające się na tak ustalonych zasadach finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej prowadzi do wzrostu kosztów osobowych w budżecie systemu ochrony zdrowia, z jednoczesnym ograniczeniem dostępności środków finansowych na zakup i realizację usług medycznych. To pokazuje jak bardzo krótkowzrocznym jest unikanie rozwiązań z powodzeniem funkcjonujących w innych krajach np. Niemczech i Danii, gdzie regulacją administracyjną wymagającą od każdego pracownika deklaracji wyboru segmentu rynku zdrowia jako miejsca udzielania usług, rozwiązano większość opisanych wyżej problemów. Tym bardziej, co potwierdzają publiczne deklaracje niektórych przedstawicieli samorządu zawodowego pracowników ochrony zdrowia, świadomość bliższych i dalszych, jednoznacznie negatywnych skutków obecnej sytuacji jest coraz bardziej powszechna. W mojej ocenie w żadnej mierze nie powinniśmy unikać dyskusji na ten temat. Należy odrzucić emocje, dać szansę spokojnego przedstawienia racjonalnych argumentów wszystkich stron toczącego się w tej sprawie sporu i przystąpić do wypracowania rozwiązań, z których, jeśli nie wszyscy, to zdecydowana większość pracowników oraz organizator i płatnik systemu ochrony zdrowia byłaby usatysfakcjonowana. Od wielu lat podkreślam, że kwestia ta, z bardzo wielu powodów, jest trwałym warunkiem sukcesu reform systemu ochrony zdrowia w Polsce.
– Giełda wymieniała Pana jako kandydata na ministra zdrowia… Gdyby padła propozycja. Przyjąłby Pan?
[śmiech] – Wojskowa służba zdrowia, zwłaszcza w tak niestabilnych, pełnych zagrożeń, w tym również militarnych, czasach, również potrzebuje liderów. Mam za sobą 36 lat służby w Siłach Zbrojnych, wiedzę i doświadczenie na temat tego, czego w dziedzinie zabezpieczenia medycznego czasu pokoju, kryzysu i wojny potrzebuje nowoczesna armia, ale także państwo i społeczeństwo. Zatem w obecnej sytuacji międzynarodowej i w tym miejscu, gdzie dziś jestem, będę Polsce na pewno bardziej przydatny.
– Lekarz, profesor, generał … a w wolnych chwilach…?
– Wielbiciel mocnej kawy, pasjonat sportu, literatury zwłaszcza historycznej i politycznej. Dobrych spotkań i rozmów…
– Dziękuję bardzo za dobrą rozmowę.
