Nowotwory złośliwe kobiet

Choroby nowotworowe stały się dominującą przyczyną zgonów kobiet młodych i w średnim wieku, powodującą w końcu drugiej dekady XXI wieku 47% przedwczesnych zgonów w grupie wiekowej 20-64 lata, podczas gdy choroby układu krążenia były odpowiedzialne za 19% zgonów w tej grupie wieku. W grupie kobiet między 45. a 64. rokiem życia prawie połowa zgonów (48%) spowodowana jest chorobami nowotworowymi.

Nowotwory są główną przyczyną zgonów kobiet, szczególnie młodych i w średnim wieku, zarówno w krajach o wysokich, jak i średnich dochodach.

Obciążenie chorobami nowotworowymi społeczeństw wzrasta w krajach o wszystkich poziomach dochodów w wyniku starzenia i wzrostu liczebności populacji. Oprócz przyrostu zachorowań wynikającego ze wzrostu populacji, obciążenie społeczne i ekonomiczne nowotworami rośnie również w  krajach o niskim i średnim dochodzie w miarę, jak wraz z transformacją gospodarczą rośnie udział czynników ryzyka związanych ze zmianami zachowań (palenie, nadwaga i brak aktywności fizycznej).

Oszacowanie udziału niektórych czynników ryzyka jako przyczyn zgonu z powodu wybranych schorzeń na świecie przedstawione w 2020 roku w Lancecie (rys. 1)[i]  wskazuje na ogromny udział tzw. cywilizacyjnych czynników odpowiedzialnych za wzrost  liczby zgonów kobiet na świecie. Czynnikiem zwiększającym zagrożenie nowotworami są też zmiany wzorców reprodukcyjnych towarzyszących przejściu demograficznemu i epidemiologicznemu (opóźnienie wieku pierwszego porodu, zmniejszenie liczby urodzonych dzieci, ograniczenie i skrócenie karmienia piersią).

Z ekonomicznego punktu widzenia choroby nowotworowe generują nie tylko koszty bezpośrednie (leki, opieka lekarska), ale również koszty pośrednie ponoszone przez rodzinę i społeczeństwo (utrata produktywności, dochodów, czas opiekunów, transport, pomoc domowa Szacuje się, że koszty pośrednie chorób nowotworowych w krajach europejskich wynoszą  od  33% (Włochy) do 71% (Węgry)  całkowitych kosztów ponoszonych na leczenie i opiekę nad chorymi z nowotworami (w Polsce odsetek ten wynosi 53% – rys. 2)[ii].

W krajach o wysokich dochodach, do których zalicza się Polska, koszty leczenia nowotworów i opieki nad chorymi gwałtownie wzrosły, co między innymi było przyczynkiem do poszukiwania interwencji zmniejszających negatywne skutki chorób nowotworowych. W przypadku niektórych nowotworów istnieje również możliwość skutecznych działań mogących zapobiec chorobom nowotworowym i ich skutkom. Klasycznym przykładem skuteczności takich przedsięwzięć są programy profilaktyki i wczesnego wykrywania nowotworów szyjki macicy.

Oszacowanie Światowej Organizacji Zdrowia wskazuje, że około połowie przypadków zgonów można zapobiec wdrażając proste zalecenia opisane w Europejskim Kodeksie Walki z Rakiem. Wśród wskazówek Europejskiego Kodeksu Walki z Rakiem wiele skierowanych jest wyłącznie do kobiet, co może być skutecznym narzędziem zmniejszającym skutki chorób nowotworowych wśród kobiet.

Zmiany jakie dokonały się w Polskiej populacji w zakresie demografii, stylu życia i biologii miały ogromny wpływ na stan zdrowia polskiego społeczeństwa, w tym na zagrożenie nowotworami polskich kobiet. Przewaga liczebna kobiet, która utrzymuje się od końca II wojny Światowej, prawie nie ulega zmianie (w 53% populacji w 1950 roku, 52% w 2019 r), na 100 mężczyzn przypada 111 kobiet w miastach, 101 kobiet na wsi (2019). Współczynnik feminizacji jest zróżnicowany ze względu na wiek – do 49 roku życia na 100 mężczyzn przypada 97 kobiet, ale już po 50 roku życia wynosi 126, a po 75 roku życia 195. W polskiej populacji w ciągu ostatnich 70 lat zmienił się demograficzny obraz społeczeństwa – w latach 1950-2020 wielokrotnie wzrosła liczba osób przeżywających 65 rok życia (4% mężczyzn i 6% kobiet w 1950 roku, 14% mężczyzn i 20% kobiet w 2019 roku), liczba osób mieszkających w miastach zwiększyła się z 49% w 1963 roku do 61% w 2019 roku [1].

Przełom ustrojowy i ekonomiczny w końcu lat 80. miał zmienił nie tylko procesy gospodarcze, ale również demograficzne. Przeciętne trwanie życia kobiet w latach 1990-2019 wzrosło o 7,9 lat (do 81,8 lat), mężczyzn o 6,6 lat (do 74,1 lat). Gwałtowne zmiany zachodziły również w sferze biologicznej (przykładowo wiek menarche obniżył się w latach 1980-2000 z 13.41 do 12.82 lat, w 2005 roku do 12.42 lat. doprowadził do znaczących zmian w modelu prokreacji (zmniejszenie dzietności kobiet – z 2,3 w 1980 roku do 1,44 w 2018 roku, opóźnienie wieku pierwszego porodu – 23,4 lata w 1980 roku, 27,3 w 2018 roku). Wszystkie te czynniki determinowały kondycję zdrowotną kobiet w Polsce. Wzorzec umieralności w Polsce jest obecnie podobny do obserwowanego w innych krajach rozwiniętych – u obu płci dominują choroby układu krążenia, nowotwory zajmują drugą pozycję, a choroby zakaźne stanowią przyczynę mniej niż 1% zgonów).

Nowotwory złośliwe są drugą przyczyną zgonów kobiet w Polsce (23% w 2018 r.). Choroby nowotworowe stały się dominującą przyczyną zgonów kobiet młodych i w średnim wieku powodującą w końcu drugiej dekady XXI wieku 47% przedwczesnych zgonów w grupie wiekowej 20-64 lata (podczas gdy  choroby układu krążenia były odpowiedzialne za 19% zgonów w tej grupie wieku). W grupie kobiet między 45 a 64 rokiem życia prawie połowa zgonów (48%) spowodowana jest chorobami nowotworowymi. Współczynniki zachorowalności od 20 do 59 roku życia są wyższe wśród kobiet (rys. 3), przy czym w populacji w wieku 30-49 lat są niemal dwukrotnie wyższe niż u mężczyzn (rys. 3).

Obserwowane od wielu lat trendy zachorowalności i umieralności z powodu nowotworów złośliwych w Polsce są uzależnione zarówno od struktury wieku populacji, jak i zmian zachodzących w ekspozycji polskiej populacji na czynniki rakotwórcze. Od ponad 3 dekad zachorowalność kobiet charakteryzuje się tendencją rosnącą, chociaż ostatnie kilka lat może wskazywać na przełamanie tego trendu (por. rys. 4). Umieralność kobiet z powodu nowotworów złośliwych ogółem wzrastała w ubiegłym wieku (1985-2000). Od początku XXI wieku obserwowana jest tendencja malejąca – w latach 2000-2017 standaryzowany współczynnik umieralności (ESP2013) zmniejszył się o 8%. Mimo że spadek umieralności kobiet rozpoczął się nieco wcześniej niż u mężczyzn, to w populacji mężczyzn był mocniej zaznaczony (16% w latach 2002-2017).

Struktura zachorowań i zgonów kobiet z powodu chorób nowotworowych różni się przede wszystkim na pierwszej pozycji. Najczęstszym nowotworem kobiet jest rak piersi (22,5%), ale najczęstszą nowotworową przyczyną zgonu kobiet jest rak płuca (17,4%) (por. rys. 5). W 2017 roku najczęstszymi nowotworami kobiet były nowotwory: piersi (22,5%), jelita grubego (9,9%), płuca (9,4%), trzonu macicy (7,3%) i jajnika (4,6%), szyjki macicy (3,8%).  

Nowotwory „kobiece” obejmujące raka piersi, szyjki macicy, trzonu macicy i jajnika stanowiły łącznie niemal 40% zachorowań na nowotwory w Polsce. Najczęstszą przyczyną zgonów nowotworowych kobiet, podobnie jak mężczyzn, jest rak płuca (17,4%). W dalszej kolejności znajdują się rak piersi (14,8%), jelito grube (11,9%), jajnik (5,9%), trzustka (5,4%) i żołądek (3,9%), rak trzonu macicy (3,9) i rak szyjki macicy (3,6). Nowotwory kobiece powodują prawie 30% zgonów nowotworowych.

Dominujące wśród kobiet nowotwory piersi charakteryzowały się w ciągu minionych dekad stale rosnącą liczbą zachorowań (ponad 18500 w 2017 roku) i wzrostem wartości współczynników zachorowalności. Zachorowalność na raka piersi jest ponad 2-krotnie wyższa niż w przypadku kolejnego nowotworu raka jelita grubego. Rosnąca tendencja zachorowalności na raka jelita grubego w połowie lat 90 XX wieku wyraźnie osłabła. Rak płuca, który jeszcze w latach 80 znajdował się poza pierwszą piątką, charakteryzuje się bardzo szybkim tempem wzrostu częstości występowania. Wzrost umieralności z powodu raka piersi został zahamowany w połowie lat 90 ubiegłego wieku i w latach 1996-2010 notowano malejącą tendencję. W okresie 2010-2018 nastąpiła niekorzystna zmiana trendu, a współczynnik umieralności wzrósł o około 15%.  Na następnych pozycjach w ciągu ostatnich kilku lat utrzymują się nowotwory złośliwe jelita grubego (2. miejsce wśród zachorowań, 3. wśród zgonów). Nowotwory „kobiece” (rak szyjki macicy, trzonu macicy i jajnika) zajmują kolejne pozycja zarówno wśród najczęstszych nowotworów kobiet.

Liczba utraconych lat życia w zdrowiu (DALYs) powodowanych przez nowotwory „kobiece” w latach 1990-2019 zwiększyła się w przypadku raka piersi, jajnika i trzonu macicy. Jedynym nowotworem, w przypadku którego nastąpił spadek obciążenia, jest rak szyjki macicy (rys. 7).

(autor: prof. Joanna Didkowska)

[i] Global burden of 87 risk factors in 204 countries and territories, 1990–2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. GBD 2019 Risk Factors Collaborators. ww.thelancet.com Vol 396   October 17, 2020

[ii] Hofmarcher, T et al. (2019) Comparator Report on Cancer in Europe 2019 – Disease Burden, Costs and Access to Medicines. IHE Report 2019:7. IHE: Lund, Sweden