Prof. Piotr Rutkowski: pacjenci mają dostęp do podstawowych terapii w 23 ośrodkach, ale obowiązujący program lekowy nie jest ani optymalny ani nowoczesny i naraża chorych na niepotrzebne, długotrwałe przyjmowanie leków.
mZdrowie: Dlaczego rośnie liczba chorych na czerniaka?
Prof. Piotr Rutkowski, kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków w Narodowym Instytucie Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowym Instytucie Badawczym: Odpowiedź jest bardzo prosta, wynika z naszych zachowań – zmiany stylu życia związanego z nadmierną ekspozycją na promieniowanie ultrafioletowe i słabą ochroną skóry. Od lat 90. dodatkowym czynnikiem są solaria, na szczęście obecnie niedostępne dla dzieci i młodzieży. Ich skóra jest najbardziej podatna na oparzenia słoneczne i uszkodzenie poprzez promieniowanie ultrafioletowe. Co więcej, nasz styl opalania polega na krótkich, gwałtownych ekspozycjach. Żyjemy w zamkniętych pomieszczeniach, mamy dużo pracy, wyjeżdżamy na urlop, na przykład do ciepłych krajów i tam opalamy się bez umiaru. To niestety skutkuje przyrostem zachorowań na czerniaka we wszystkich grupach wiekowych, włącznie z dziećmi. Kiedyś były to nowotwory wieku podeszłego, dlatego że długotrwała ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe wiązała się z konkretnymi zawodami, takimi jak rolnicy czy marynarze.
Moda spowodowała duży przyrost zachorowań na nowotwory skóry, w tym czerniaki, które nie stanowią całkowitej liczby zachorowań. Komórka barwnikotwórcza jest raczej oporna na nowotworzenie, ale to czerniaki odpowiadają za większość zgonów z powodu nowotworów skóry. W Polsce umiera na nie około 1300 osób rocznie, a zachorowuje około 4000. Ogólnie na nowotwory skóry zapada każdego roku kilkadziesiąt tysięcy osób, ale nie są to z reguły choroby śmiertelne, a jedynie zmiany, które trzeba usuwać, wymrażać lub leczyć innymi metodami takimi jak terapia fotodynamiczna.
Co można powiedzieć o leczeniu czerniaka w Polsce?
Podstawą jest chirurgia. W przypadku bardzo wczesnych czerniaków to proste wycięcie z odpowiednim marginesem. Przy bardziej zaawansowanych dochodzi biopsja węzłów wartowniczych. Blisko 50 ośrodków w Polsce wykonuje takie zabiegi. W związku z tym, w każdym regionie, w każdym województwie jest kilka placówek, gdzie chory ma dostęp do leczenia chirurgicznego i biopsji węzłów wartowniczych. Problemy zaczynają się, gdy chory ma przerzut do węzłów chłonnych i powinien otrzymać tak zwane leczenie uzupełniające. Ryzyko nawrotów u tych pacjentów wynosi nawet 50–70 proc., co w konsekwencji może prowadzić do zgonu. Leczenie systemowe zmniejsza ryzyko względne o 50 proc., a bezwzględne o około 20–25 proc. Oznacza to, że zamiast nawracać u 60 proc. chorych – nawraca u około 35 proc. To jest bardzo duża różnica.
Niestety, mimo pozytywnej opinii AOTMiT, od prawie dwóch lat to leczenie nadal nie jest oceniane przez nasze ministerstwo. Możemy korzystać jedynie z RDTL – Ratunkowego Dostępu do Technologii Lekowych. To bardzo kłopotliwe, ponieważ co trzy miesiące musimy napisać wniosek. RDTL powinien mieć zastosowanie w sytuacjach wyjątkowych, a to nie jest sytuacja wyjątkowa, bo do takiej terapii się powinno się w Polsce kwalifikować około 600 osób. Tymczasem w tej chwili jest leczonych około 200 chorych. Cześć ośrodków nie pisze wniosków w ogóle albo minął właściwy czas, kiedy można tę terapię zastosować. W Narodowym Instytucie Onkologii w ramach RDTL jest leczonych około 100 chorych. Oznacza to, że każdego dnia piszemy dwa lub trzy wnioski. To naprawdę niepotrzebne zajęcie, które powoduje nadmierną biurokratyzację zespołu medycznego. Do tego dochodzi jeszcze niepewność pacjenta, czy zdąży, czy dostanie pieczątkę na czas.
Jakie terapie są dostępne dla pacjentów?
Przez rok chorzy otrzymują albo immunoterapię anty-PD-1 – niwolumab i pembrolizumab albo leczenie ukierunkowane molekularnie – anty-BRAF/MEK, czyli dabrafenib z trametynibem Leki te mają podobną skuteczność z tą różnicą, że inhibitory BRAF i MEK stosuje się tylko, kiedy mamy do czynienia z mutacją BRAF. Nie ma różnicy w efektach odległych, chociaż najdłuższe obserwacje notujemy dla leczenia ukierunkowanego. Potwierdzono, że po 5 latach aż 17 proc. mniej chorych doświadcza nawrotów. Oznacza to, że prawdopodobnie mniej więcej tylu chorych jest wyleczonych. To jest bardzo duża różnica.
W czym zatem tkwi problem?
Mamy dostęp do podstawowych leków. Zapewniają go 23 ośrodki w Polsce, ale obowiązujący program lekowy nie jest dobrym programem. Zmienia się wiedza na temat leczenia czerniaka, poza tym dawniej programy były w większości tworzone przez firmy farmaceutyczne, co powoduje, że często nie są kompatybilne. Jeśli mówimy o tych samych klasach leków, to każdy z programów jest nieco inny. Możemy stosować anty-PD-1 czyli niwolumab i pembrolizumab albo dabrafenib z trametynibem lub wemurafenib z kobimetynibem, czyli inhibitory BFAF i MEK. Możemy też zastosować ipilimumab w drugiej linii leczenia. Problem w tym, że anty-PD-1 musimy stosować cały czas, a już w tej chwili wiemy, że u chorych, u których doszło do długotrwałej remisji choroby po immunoterapii możemy ją bezpiecznie obstawić, ponieważ jedynie mniej niż 10 proc. pacjentów może mieć nawrót choroby. Oznacza to, że 90 proc. chorych otrzymuje leczenie długoterminowo niepotrzebnie, co tylko generuje powikłania. Im dłużej stosuje się immunoterapię, tym większe staje się ryzyko wygenerowania chorób z autoagresji.
Pracujemy nad wprowadzeniem wakacji terapeutycznych i od dwóch lat nie możemy zmienić programu lekowego, bo prace w ministerstwie trwają, przy czym zmiany programowe zostały przygotowane już ponad rok temu. W tym czasie niepotrzebnie podajemy leki, ponieważ jeśli je odstawimy a czarniak nawróci, wówczas nie będzie można pacjenta ponownie poddać leczeniu. Od 2016 roku, czyli już piąty rok stosujemy terapię, której chorzy nie muszą już otrzymywać, ale nikt nie podejmie racjonalnie decyzji o odstawieniu leków, ponieważ chory może być akurat w tej grupie, u której pojawi się nawrót.
Co jeszcze powinno się zmienić w programie lekowym?
Mamy niwolumab i pembrolizumab oraz ipilimumab, ale w oddzielnych liniach. Wiemy już, że u niektórych chorych połączenie leków daje o 10 proc. więcej osób długotrwale wyleczonych. To nie generuje przecież żadnych dodatkowych kosztów, bo mamy leczenie sekwencyjne, a chodzi o leczenie skojarzone. W programie lekowym brakuje jeszcze jednej kombinacji – BRAF i MEK – enkorafenibu z binimetynibem, choć istnieje duża szansa, że pojawi się ona na wrześniowej liście refundacyjnej. Teoretycznie mamy dostęp do wszystkich terapii, ale nie jest on optymalny i to jest problem dla polskich lekarzy. Wiemy, że mogłoby być dużo lepiej bez dodatkowych kosztów terapii, a z niezrozumiałych powodów to się nie zmienia.
Co jest powodem wysokiej umieralności na czerniaka w Polsce?
Dostęp do tej terapii jest dobry. Mutacja BRAF jest oznaczana prawidłowo w ciągu około 2-3 tygodni. To, czego nam brakuje, a z pewnością wpływa na nadumieralność z powodu czerniaków, to słaba profilaktyka i dostęp do dermatoskopii – być może dlatego, że do dermatologa trzeba mieć skierowanie. Zbyt wielu pacjentów zgłasza się z zaawansowanym czerniakiem, choć to się sukcesywnie poprawia.
Gdy zaczynałem pracę w 1998 roku mediana grubości czerniaka wynosiła w naszej klinice 4,6 mm. Teraz to około 1,6 mm. Natomiast w Niemczech – 0,8 mm, gdzie umiera poniżej 10 proc. osób z rozpoznanym czerniakiem. U nas około 25 proc. Mamy te same leki i sposoby leczenia, ale chorzy mają gorszą sytuację na samym starcie. W Narodowej Strategii Onkologicznej ujęty został udział podstawowej opieki zdrowotnej czyli medycyny rodzinnej i medycyny pracy w edukacji ukierunkowanej na badania profilaktyczne. Bez tego sobie nie poradzimy.
Czy pandemia COVID-19 wpłynęła na proces leczenia czerniaka?
Zrobiliśmy wszystko, by zachować ciągłość pracy w Instytucie. Nie było ani jednego dnia, abyśmy nie przyjęli chorego. Nie jest to łatwa sytuacja. O kilkadziesiąt procent wzrosły wydatki materiałowe na maseczki, rękawiczki, fartuchy. To olbrzymie koszty, których oczywiście nie pokrywa nikt, ale realizujemy to, do czego jesteśmy powołani. Od początku stosowaliśmy maski i nie było żadnego zarażenia personelu szpitalnego, choć mieliśmy kilkudziesięciu chorych z potwierdzonym COVID-em. Nie jest to łatwe, ale jak się okazuje, możliwe do zrobienia.
©mZdrowie
