„Założenie jest takie, żeby w ramach pilotażu przetestować rozwiązanie, które mogłoby docelowo wejść do koszyka świadczeń gwarantowanych. W jednym ośrodku zebrani byliby wszyscy specjaliści potrzebni do leczenia behawioralnego i farmakologicznego dzieci chorujących na chorobę otyłościową” – mówi dr hab. n. med. Michał Brzeziński, prof. GUMed, z Katedry i Kliniki Pediatrii, Gastroenterologii, Alergologii i Żywienia Dzieci Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.
– Czy to prawda, że polskie dzieci tyją najszybciej w Europie?
Prof. Michał Brzeziński – Trudno odpowiedzieć na to pytanie, ponieważ nie ma jednoznacznych badań obejmujących całą populację dzieci w Europie. Jest kilka badań porównawczych, które pokazują, że polskie dzieci przestały być najszczuplejsze w Europie, a raczej zmierzają w kierunku tych z największą masą ciała. Z drugiej strony mamy ogólnoświatowe badanie COSI zorganizowane przez WHO. Pokazało ono, że polskie dzieci w wieku 8-9 lat plasuje się w wyższych strefach stanów średnich, jeśli chodzi o otyłość. Oprócz tego badanie ogólnopolskie OLAF i prowadzone przez Centrum Zdrowia Dziecka z ostatnich trzech latach wykazały, że przyrost odsetka choroby otyłościowej w populacji pediatrycznej jest rzeczywiście duży – o 5 proc. w ostatniej dekadzie. Wcześniej dzieci z nadwagą i otyłością stanowiły 16-18 proc. populacji pediatrycznej, teraz możemy mówić, że 22 proc. polskich dzieci spełnia kryteria rozpoznania nadwagi i otyłości. Przy czym są to wartości średnie dla całej populacji dzieci – w poszczególnych rocznikach wygląda to nieco inaczej. Szczególnie mocno sytuacja narastania otyłości dotyczy dzieci z terenów wiejskich i małych miasteczek.
– To bardzo ciekawe spostrzeżenie, bo wydawać by się mogło, że dzieci na wsi mają więcej ruchu, w ich diecie jest mniej produktów przetworzonych. Poza tym więcej mieszkańców dużych miast żyje w tzw. dobrobycie, który – w powszechnej opinii – może sprzyjać otyłości.
– To jest właśnie przykład niezgodności naszych sądów z rzeczywistością. Postrzegamy wieś jako miejsce, gdzie dzieciaki ruszają się więcej, zdrowiej się odżywiają. Taki pogląd obaliło badanie przeprowadzone przez CZD, które udowodniło, że jest wręcz odwrotnie. Z czego to wynika? Prawdopodobnie na wsiach dzieci ruszają się mniej, bo mają ograniczony dostęp do terenów rekreacyjnych, częściej są dowożone do szkoły, a nie są już tak aktywne w pracy na gospodarstwie.
Wspomniała pani o dobrobycie. Okazuje się, że dobrobyt koreluje z mniejszym rozpowszechnieniem otyłości. To co zauważamy w krajach wysoko rozwiniętych i takich społeczeństwach, jak polskie – to fakt, że osoby o wyższym statusie społeczno-ekonomicznym zaczynają odstawać od reszty społeczeństwa w sposób pozytywny, jeśli chodzi o dbałość o zdrowie swoje i dzieci. Lepiej się odżywiają, inwestują w zdrowie dzieci m.in. poprzez aktywność fizyczną.
– Za to, że tyjemy na potęgę obwinia się producentów niezdrowej żywności i związany z nimi ogromny rynek reklamowy. Ja uważam, że do otyłości najmłodszych mieszkańców Polski rękę przykładają przede wszystkim ich rodzice.
– Możemy obwinić producentów niezdrowej żywności, ale czy obwiniamy producentów alkoholu, że go produkują? Nikt ich nie obwinia, choć ilość spożywanego w Polsce alkoholu dramatycznie rośnie. Takie są uwarunkowania rynku, że ktoś pozwala produkować żywność o wysokiej zawartości cukrów prostych, tłuszczów przetworzonych. Co więcej, te produkty mogą być reklamowane w mediach w godzinach, kiedy telewizję oglądają dzieci, a także w Internecie, który jest częściej przez nie oglądany niż tradycyjna telewizja. Jeżeli producenci mogą to robić, to nie ma się co dziwić, że to robią, bo dla nich najważniejszy jest zysk. Nie ma co ich winić, należy stworzyć takie warunki, by nie mogli tego robić.
Może się wydawać, że odpowiedzialność ponoszą rodzice, bo przecież powinni być świadomi konieczności dbania o zdrowie dzieci. Z tym, że tę świadomość trzeba nabyć. Rodzice powinni być przygotowani do rodzicielstwa, ale nikt nas nie uczy tego w szkole. Kto chce być świadomy, zdobędzie wiedzę na własną rękę, ale nie wszyscy tak robią. Wielu rodziców nie odczuwa potrzeby poszukiwania bardziej istotnych informacji dotyczących zdrowia dzieci, dotyczących np. aktywności fizycznej czy odżywiania. Tak jak niedopuszczalne jest to, żeby rodzice zagładzali dzieci, tak niedopuszczalne powinno być, że je przekarmiają, niezdrowo żywią.
W idealnym społeczeństwie pewnie byłoby tak, że rodzice są kompleksowo przygotowani do rodzicielstwa. Natomiast w nieidealnym wydaje się, że państwo – w rozumieniu rząd, samorządy – powinny po części przejmować odpowiedzialność z rodziców, podejmując pewne działania proxy, tak jak ma to miejsce w wielu sferach naszego życia. My dorośli musimy stworzyć taki świat, który będzie pozwalał dzieciom być zdrowymi w przyszłości. Tutaj, w mojej opinii, duża odpowiedzialność leży po stronie legislatorów i takiego kształtowania prawa, środowiska, w którym żyją dzieci, żeby ono sprzyjało ich aktywności fizycznej, właściwemu odżywianiu. Do tego trzeba zadbać o odpowiednią sferę emocjonalną najmłodszych, bo to jest im niezbędne.
– Mieliśmy taki czas, kiedy w sklepikach szkolnych nie wolno było sprzedawać pączków, drożdżówek i innej niezdrowej żywności. Co się stało z tym zakazem?
– To jest jeden z tych tematów, którym należy zainteresować obecne ministry zdrowia i edukacji. Rozporządzenie, które wprowadzało ten zakaz, było jednym z lepiej przygotowanych merytorycznie aktów prawnych. Pracowało nad nim duże grono ekspertów – żywieniowców, pediatrów. Było to rozporządzenie do ustawy o bezpieczeństwie żywności odnoszące się do sklepików i stołówek szkolnych. Problem z nim był taki, że zostało wprowadzone w fatalny sposób – kilka dni przed końcem wakacji z datą obowiązywania od początku roku szkolnego. Wszyscy zainteresowani mieli 3-4 dni na przygotowanie się do tej zmiany, co absolutnie było nierealne.
Gdyby to rozporządzenie zostało przygotowane w sposób implementacyjny, gdyby szkoły dostały czas, mogłyby znaleźć alternatywnych dostawców produktów do sklepików. Jestem przekonany, że to byłby jeden z większych sukcesów dotyczących zmiany żywienia dzieci w szkołach. Poza ofertą sklepików miało się również zmienić żywienie w stołówkach. Kucharki, intendentki nie miały szans przygotować się do tych zmian. Szkoły nie posiadały np. pieców konwekcyjnych, które pozwalają gotować beztłuszczowo. Wszystko pewnie by się udało, gdyby było więcej czasu na przygotowania. Rozporządzenie zostało wprowadzone naprawdę w fatalny sposób. Moim zdaniem wymagałoby rewizji i przywrócenia pierwotnych rozwiązań, bo zakazy zostały złagodzone.
– Jak często ma Pan do czynienia z młodym pacjentem, który cierpi na otyłość olbrzymią?
– To coraz bardziej widoczny problem. Liczba dzieci z otyłością III stopnia w ciągu 10 lat zwiększyła się dwukrotnie. Proszę mi wierzyć, naprawdę nie jest rzadkością obecność w gabinecie nastolatka z masą ciała 120-140 kg. Rekordziści osiągają 200 kg .
– Jakie możliwości interwencji ma lekarz rodzinny, pediatra?
– Otyłość jest chorobą widoczną, ale bardzo często niewidzialną. Jest to choroba, której bardzo często nie diagnozujemy i nie leczymy, zarówno w populacji dziecięcej, jak i dorosłych. Duża część pacjentów chorujących na otyłość mówi, że nigdy nie otrzymali diagnozy choroby otyłościowej. Słyszą od lekarza, że mają nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, chorobę stłuszczeniową wątroby, bezdech senny, ale nigdy nikt im nie powiedział prosto w twarz, że mają chorobę otyłościową, która jest „matką” wszystkich tych pozostałych chorób. Już nie mówię o pacjentach z cukrzycą typu 2, którzy niemal nie istnieliby na świecie, gdyby nie choroba otyłościowa. Jeśli spojrzymy na rozpoznania, które stawiają lekarze rodzinni, to choroba otyłościowa w populacji dziecięcej w ogóle nie istnieje. Raptem może 1-2 proc. dzieci w Polsce ma wpisany w dokumentacji medycznej kod E66 w klasyfikacji ICD-10. I to jest gigantyczny problem, z którym musimy się zmierzyć.
– Czemu tak się dzieje?
– Dlaczego lekarze rodzinni nie rozpoznają choroby otyłościowej? Bo to w pewnym sensie piętnująca choroba. Po drugie, rozpoznanie pozostałoby bez odzewu, ponieważ do niedawna nie było narzędzi do leczenia – dostępu do terapii behawioralnej czy leków przeznaczonych dla populacji dziecięcej. Lekarze rodzinni mają bardzo ograniczone pole działania. Poza podstawową diagnostyką laboratoryjną właściwie nic nie mogą zrobić. Lekarz rodzinny nie ma dostępu do podstawowego poradnictwa żywieniowego. Nie może skierować pacjenta na konsultacje u dietetyka, nie może przeprowadzić poradnictwa/edukacji żywieniowej. Nie oczekujmy, że lekarz rodzinny będzie miał wiedzę, jak pomóc pacjentowi choremu na otyłość, nie pomoże też pielęgniarka, bo nie była kształcona w tym zakresie. Oczywiście są świetnie przygotowani lekarze i pielęgniarki, ale to wciąż nie jest i nie powinien być standardowy schemat terapii. Od tego mamy rzeszę dietetyków.
Co może zrobić lekarz rodzinny? Może skierować pacjenta do poradni diabetologicznej, która przebada go pod kątem metabolicznym, zweryfikuje, czy ma nadciśnienie tętnicze, czy ma cukrzycę lub stan przedcukrzycowy, ewentualnie zaproponuje farmakoterapię. Zaleci pacjentowi zdrowo się odżywiać, więcej się ruszać i ewentualnie przekaże jakieś materiały edukacyjne. Niemniej jednak tak też nie funkcjonują zespoły terapeutyczne. A dowody są jednoznaczne – to nie jest choroba, którą może leczyć jeden specjalista.
– Czy teraz, w związku z wprowadzeniem opieki koordynowanej, placówki POZ muszą zapewnić poradnictwo dietetyczne?
– W ramach opieki koordynowanej – tak, ale dla tych konkretnych jednostek chorobowych które są nią objęte. Przy czym pamiętajmy, że wśród tych jednostek nie ma choroby otyłościowej. Jest za to wiele chorób, które wynikają z otyłości, są jej skutkiem, powikłaniem.
– Wspomniał Pan, że do niedawna nie było farmakoterapii dla dzieci chorujących na otyłość. Czy należy rozumieć, że teraz już jest?
– Od niedawna dostępny jest pierwszy preparat, który został zarejestrowany do stosowania u dzieci. Mam nadzieję, że za chwilę będzie dostępny kolejny, z grupy leków GLP-1. Mają one dobre dowody na skuteczność i bezpieczeństwo stosowania w populacji dorosłych, a także w populacji młodzieży, bo one są zarejestrowane od 12. roku życia. Pozwalają uzyskać kilku-, kilkunastoprocentową redukcję masy ciała. Kilkunastoprocentowa redukcja masy ciała sprawia, że widać efekty zdrowotne – zarówno w wynikach badań laboratoryjnych, jak i w możliwości podjęcia przez pacjenta podstawowej chociaż aktywności, co daje pacjentowi koło zamachowe do dalszych działań. Zawsze pozostaje alternatywa w postaci leczenia w ośrodkach III stopnia referencyjności, która w Polsce, w pediatrii jest jeszcze słabo wykorzystywana, czyli chirurgia bariatryczna.
– Czyli operacja bariatryczna jest dostępna przed 18. rokiem życia?
– Tak, jest dostępna. Wykonywane są zabiegi w populacji pediatrycznej na pewno w Katowicach, Warszawie, moi koledzy zajmujący się chirurgią dorosłych wykonują je również w Gdańsku u nastolatków. Jest to leczenie finansowane przez NFZ.
– KOS-BMI Dzieci – to program pilotażowy w zakresie kompleksowej opieki nad dziećmi chorującymi na otyłość lub mającymi wysokie ryzyko jej rozwoju. Jest Pan jednym z głównych autorów tego projektu. Proszę powiedzieć, jakie są jego główne założenia?
– Założenie jest takie, żeby w ramach pilotażu przetestować rozwiązanie, które mogłoby docelowo wejść do koszyka świadczeń gwarantowanych. W jednym ośrodku moglibyśmy zebrać wszystkich specjalistów potrzebnych do leczenia behawioralnego i interwencji farmakologicznej u dzieci chorujących na chorobę otyłościową. W jednym miejscu będzie dostępny zarówno lekarz, jak i dietetyk, psycholog, specjalista fizjoterapii, którzy w sposób systemowy wesprą dziecko chorujące na chorobę otyłościową, a także jego rodzinę, w procesie zmiany zwyczajów żywieniowych i przez to redukcji masy ciała czy też zmniejszenia BMI. Z dziećmi jest tak, że one czasem… nie muszą chudnąć, żeby chudły. Dzięki temu, że rosną, relatywnie łatwiej jest zmienić skład ich ciała niż u dorosłych i uzyskać dużo lepsze efekty zdrowotne i dużo lepszą redukcję BMI. Potrzebują jednak w tym wsparcia.
– Przypuszczam, że psycholog będzie pracował nie tylko z chorym na otyłość dzieckiem, ale również jego rodzicami.
– Absolutnie tak. Choroba otyłościowa dziecka – to choroba całej rodziny. Większość tych dzieci ma przynajmniej jednego rodzica otyłego bądź z nadwagą. Dobrze wiemy, że kilkulatek sam nie podejmuje decyzji żywieniowych – ktoś kupuje mu produkty żywieniowe, ktoś przygotowuje jedzenie, ktoś mu je podaje. Trochę inaczej jest z nastolatkiem, który ma już pewne swoje zachowania i dlatego też inaczej pracujemy z takim młodym człowiekiem. Wykorzystujemy jego poczucie odpowiedzialności, obowiązkowości, świadomości.
– Na jakim etapie jest projekt KOS-BMI Dzieci? Kiedy ma szanse wejść w życie?
– Konsultacje publiczne zakończyły się 23 lutego. Pierwotnie było założenie, że zostanie wybranych kilkanaście ośrodków, które będą pilotażowo realizowały ten projekt – po to, żeby zweryfikować jego założenia, czy są możliwe do zrealizowania. Są już ośrodki, które w bardzo podobny sposób działają, często dzięki programom samorządów terytorialnych. One udowodniły, że takie kompleksowe działanie daje dobre efekty. Rozumiem, że Ministerstwo Zdrowia, na zlecenie którego powstał ten program pilotażowy, chciałoby takie rozwiązanie w jakiejś formule umieścić w koszyku świadczeń gwarantowanych. Czy to w formie dodatkowej usługi w ramach istniejących już ambulatoryjnych poradni, czy w formie oddzielnego produktu.
Jestem bardzo szczęśliwy, że taki program pilotażowy będzie, mam nadzieję, że on szybko zostanie przez panią minister podpisany i będzie mógł wejść w fazę realizacji. Zakładam, że po wakacjach wybrane ośrodki będą mogły przyjmować pierwszych pacjentów w pilotażu programu KOS-BMI Dzieci.
(rozmawiała: Iwona Kazimierska)
