Potrzebne jest lepsze finansowanie kardiologii i przeorganizowanie opieki ambulatoryjnej – mówi prof. Jarosław Kaźmierczak, kierownik Kliniki Kardiologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, były konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii, który pełnił tę funkcję przez 8 lat.
– Jak wygląda sytuacja w czterech obszarach kardiologii, które mają być objęte Krajową Siecią Kardiologiczną? Przypomnijmy, są to nadciśnienie tętnicze oporne i wtórne, niewydolność serca, nadkomorowe lub komorowe zaburzenia rytmu i przewodzenia oraz zastawkowe wady serca.
Prof. Jarosław Kaźmierczak – Najtrudniejszym z tych obszarów jest niewydolność serca. Szacuje się, że 1,2 – 1,3 mln Polaków ma NS. W tej chwili opieka nad nimi jest źle zorganizowana. Ci chorzy są przede wszystkim leczeni szpitalnie. Nie z tego powodu, że tak chcemy, czy uważamy, że tak powinno być, ale dlatego, że niewydolne są ośrodki leczenia ambulatoryjnego, czyli POZ i AOS.
W Polsce 90-95 proc. kosztów leczenia pacjentów z niewydolnością serca stanowią koszty hospitalizacji. W wielu krajach Unii Europejskiej te koszty wynoszą 50-70 proc. W Polsce liczba hospitalizacji sięga prawie 600/100 000 mieszkańców/rok. Średnia w krajach należących do OECD wynosi 290/100 000/rok. Ta różnica nie wynika z tego, że mamy trudniejszych chorych, może trochę, ale z tego powodu, że opieka nad nimi nie jest dobrze zorganizowana. Należy przy tym pamiętać, że liczba hospitalizacji z powodu niewydolności serca jest wprost proporcjonalna do śmiertelności związanej z tą jednostką chorobową. Przyczyną tych hospitalizacji są zaostrzenia choroby.
Bardzo ważnym elementem KSK jest leczenie wad zastawkowych serca. Przede wszystkim niedomykalności zastawki aortalnej, która jest domeną wieku starszego. Wadę tę leczy się zabiegowo, ale nie chirurgiczne, a przezskórne. Mam na myśli przezskórną implantację zastawki aortalnej (TAVI). Ta metoda rozwija się w Polsce, choć powoli. Wykonujemy coraz więcej zabiegów TAVI, wskazania się poszerzają na coraz młodszych chorych. I to jest dobrze, ale potrzeby są jeszcze duże. Obecnie wykonujemy rocznie 600-700 zabiegów TAVI, a przykładowo Niemcy robią ich ok. 10 tys. Uwzględniając, że mają dwa razy więcej ludności niż my, to zgodnie z ich standardami, powinniśmy wykonywać 4-5 tys. przezskórnych implantacji zastawki aortalnej. Barierą jest wysoki koszt zabiegu, ale powoli on się obniża, choć za wolno. Kosztowny jest sprzęt do TAVI.
– Czy wśród obszarów uwzględnionych w KSK nie brakuje leczenia zaburzeń lipidowych?
– Brakuje ogólnie pojętej profilaktyki schorzeń sercowo-naczyniowych, szczególnie tych na tle miażdżycowym. Nie ma choroby niedokrwiennej serca, jednej z najczęstszych chorób kardiologicznych i najczęstszej przyczyny niewydolności serca. Może dlatego zabrakło jej w tym zestawie, bo mamy program KOS-zawał oraz leczenie zabiegowe, interwencyjne świeżego zawału serca na dość dobrym poziomie. Może właśnie z tego powodu Ministerstwo Zdrowia uznało, że ten obszar jest w miarę zaopatrzony i nie stwarza dużych problemów.
– Leczenie świeżego zawału serca mamy świetnie zorganizowane, ale wyceny leczenia zabiegowego tak zostały obniżone, że procedury te przestają być opłacalne. Może za chwilę nie będziemy przodować w Europie w kardiologii interwencyjnej?
– Zgadza się. Wyceny rzeczywiście zostały mocno obniżone, do tego nie ma żadnych rekompensat z powodu inflacji, a przecież koszty szpitali istotnie wzrosły. To na pewno niekorzystnie wpływa na dostępność do tych procedur. Kolejną złą decyzją było wyłączenie przed kilku laty z ostrych procedur niestabilnej dusznicy bolesnej, będącej ważnym elementem ostrych zespołów wieńcowych. Teraz jej leczenie jest finansowane w inny sposób. To według mnie spowodowało, że wielu pacjentów z niestabilną dusznicą – jeszcze nie zawałem serca – za późno trafia na leczenie. Ci chorzy są przesuwani do leczenia planowego, a nie zawsze tak powinno być. Uważam, że należy to zmienić. Przynajmniej pacjenci wysokiego ryzyka powinni być traktowani i wycenieni jak chorzy z OZW, czyli w ramach leczenia nielimitowanego i pilnego. Z punktu widzenia klinicznego niestabilna dusznica bolesna należy do OZW, ale płatnik leczenie tej choroby wycenia jako procedurę planową. To powoduje, że cześć pacjentów zbyt późno jest poddawanych interwencji.
– Jak Pan ocenia ścieżkę pacjenta kardiologicznego – czy dostęp do specjalistów jest łatwy? Czy ścieżka pacjenta jest skonstruowana w przejrzysty sposób?
– Moim zdaniem ścieżka pacjenta nie jest prosta. Jedną z przyczyn jest nieodpowiednia organizacja specjalistycznej opieki kardiologicznej. Wielokrotnie zwracaliśmy uwagę Ministerstwu Zdrowia, także NFZ, że choć w tej chwili wizyty kardiologiczne są nielimitowane – i to jest bardzo dobry krok – ale jest tak duża liczba pacjentów, że okres oczekiwania jest bardzo długi. Wina leży po stronie lekarzy i organizatorów ochrony zdrowia. Nawet nie po stronie MZ, ale w ośrodkach. Poradnie kładą zbyt mały nacisk na przyjmowanie pacjentów pierwszorazowych. Pacjenci pierwszorazowi, czyli z pierwszym skierowaniem do kardiologa od lekarza rodzinnego czy innego specjalisty, nie powinni długo czekać na wizytę. Dla nich należałoby stworzyć osobną ścieżkę. Jednak, żeby ci chorzy zmieścili się w możliwościach poradni specjalistycznych, to z tych poradni powinni być przekierowani z powrotem do POZ pacjenci, którzy są leczeni przewlekle, a zbyt często trafiają do kardiologa. Bez uszczerbku dla ich zdrowia, bez pogorszenia opieki nad nimi, mogliby być leczeni przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Teraz w AOS, nazwijmy to „prosty pacjent kardiologiczny” co 4 miesiące korzysta z wizyty u kardiologa, a tak naprawdę mógłby być u niego raz na półtora roku czy raz na 2 lata.
– Czy uważa Pan zatem, że lekarze POZ nie są odpowiednio wykorzystywani?
– W tym aspekcie tak, choć generalnie są przeciążeni obowiązkami. Jednak, moim zdaniem, pacjentami stabilnymi powinni się zajmować w większym zakresie. To nie jest ich wina, że tego nie robią, że nie chcą. Pacjenci ich nie chcą. Jest wielki opór ze strony pacjentów przed powrotem pod opiekę lekarza POZ. Chcą ciągle być pod opieką kardiologa. AOS wymaga dużego przeorganizowania poszczególnych rodzajów wizyt. Nierzadko bywa tak, że to, co można załatwić podczas jednej wizyty, rozkłada się na dwie, żeby wyjść na swoje, żeby to było opłacalne dla placówki. Niektóre wizyty należałoby połączyć, lepiej wycenić.
– Jako wieloletni konsultant krajowy, najlepiej może Pan ocenić, czy liczba ośrodków wykonujących specjalistyczne procedury (pracownie hemodynamiczne, ośrodki elektroterapii, leczące wady zastawkowe) jest wystarczająca?
– Moim zdaniem liczba tych ośrodków jest wystarczająca, ale nie wszystkie są w pełni wykorzystane. Wynika to głównie z limitów narzuconych przez NFZ. Ośrodki mają określony budżet, w którym muszą się zmieścić. Szpital posiadający ryczałt musi wykonać go między 98 a 103 proc. Jeśli go przekroczy, nie dostanie zapłaty za nadwykonania. Szpitale oczywiście negocjują i NFZ, jak ma pieniądze, to płaci za nadwykonania. Ale u nas w woj. zachodniopomorskim zdarzało się kilka lat temu, że odział NFZ zwracał niewykorzystane pieniądze do centrali, choć można je było przeznaczyć na pacjentów. Chcieli się chyba wykazać oszczędnościami.
Wracając do liczby ośrodków, jest ich wystarczająco dużo, tylko nie wszystkie pracują na pełnych obrotach, ponieważ ograniczone są limitowaniem.
Drugi problem – są miejsca, gdzie zaczyna brakować specjalistów kardiologów. To się oczywiście wiąże m.in. z wyceną procedur, która przekłada się na dochodowość ośrodków, a zatem i pensje. Od 2-3 lat zmniejsza się liczba rezydentów chętnych na specjalizację z kardiologii. Jest to ciężka specjalizacja, szczególnie praca zabiegowa, wymagająca wiele wysiłku, dyspozycyjności, i też nie przynosząca takich dochodów, jak to było wcześniej. Duży odsetek specjalistów kardiologów jest po 55. – 60 r. ż., czyli zbliżają się do wieku emerytalnego. Ten deficyt się za kilka lat uwidoczni. Będzie brakować przede wszystkim specjalistów w trudnych, zabiegowych poddziedzinach kardiologii.
– Jak są leczeni polscy chorzy? Czy opieka nad nimi jest zgoda z krajowymi i europejskimi standardami?
– Większość leków mamy. Są zarejestrowane, więc są dostępne. Ale niektóre nowoczesne terapie nie mają refundacji, czyli ich dostępność jest ograniczona. Przykładowo, od mniej więcej 12 lat nie doczekało się refundacji nowoczesne leczenie przeciwpłytkowe po zawale serca. To oznacza, że przez te kilkanaście lat nasi pacjenci są gorzej leczeni niż mogliby być. W niewydolności serca w ostatnich 5-7 latach pojawiły się dwie nowe grupy leków. Też nie są refundowane, ale od 1 maja ma być refundowana dapagliflozyna we wskazaniu niewydolność serca. To bardzo dobra wiadomość dla pacjentów. Straciliśmy ten czas, kiedy mogliśmy szeroko stosować te leki. Jeśli chodzi o sprzęt, urządzenia wszczepialne, też mamy wiele ograniczeń.
– Powoli wychodzimy z pandemii. Czy w związku z tym liczba świadczeń kardiologicznych w ostatnim czasie wzrosła?
– Moim zdaniem wzrosła. Szczególnie w przypadku leczenia planowego, bo leczenie stanów ostrych zawsze było zapewnione, nie było opóźnień ze strony szpitali, niestety często opóźnienia powodowali sami chorzy. Teraz te planowe zabiegi mają zmniejszać dług kardiologiczny spowodowany pandemią. Właśnie otrzymałem dane pokazujące, jak to wyglądało w naszym ośrodku w ubiegłym roku (2021). Najmniej pacjentów było hospitalizowanych w styczniu i kwietniu (odpowiednio 275 i 319). We wrześniu było ich 360. Te liczby systematycznie rosną. Myślę, że wzrost planowych procedur pozwoli nam powoli dług kardiologiczny przynajmniej zahamować, bo spłacenie go w całości potrwa długo.
– Czy Pana zdaniem stworzenie Krajowej Sieci Kardiologicznej to dobry pomysł? Do jakich zmian powinna ona doprowadzić?
– Na obecną chwilę jest to, moim zdaniem, jedyne rozwiązanie, które może poprawić dostępność do leczenia kardiologicznego. Ale jest to swego rodzaju proteza. W Polsce mamy za niskie nakłady na całą ochronę zdrowia. Gdyby one wzrosły, niepotrzebne byłoby tworzenie sieci, dodatkowych struktur, programów dla określonych grup pacjentów. Sytuacja by się poprawiła globalnie, również w kardiologii. Programy w rodzaju KOS-zawał czy teraz Krajowa Sieć Kardiologiczna są powoływane do życia, ponieważ dostęp do wskazanego w zaleceniach leczenia jest trudny. Jeśli nakłady będą większe, to dostęp do opieki kardiologicznej będzie lepszy. Jeśli będą wyższe ryczałty, większa przepustowość szpitali, to nie będzie potrzebna Krajowa Sieć Kardiologiczna, która w obecnych realiach ma skracać i upraszczać ścieżkę pacjenta. Potrzebne są zatem większe nakłady na ochronę zdrowia i zmiana jej organizacji.
© mZdrowie.pl
