Heparyny ratują przed najcięższymi powikłaniami COVID-19

Powinniśmy poprawić system selekcji pacjentów, u których wykryto koronawirusa. Ważne jest też, by nauczyli się poprawnie posługiwać się pulsoksymetrem – mówi dr Piotr Ligocki, ordynator Oddziału COVID 3 w 10. Wojskowym Szpitalu Klinicznym w Bydgoszczy.

– Jesteśmy w trakcie akcji szczepień. Mamy też jednak roczne doświadczenie w leczeniu pacjentów z C-19. Jakie leki są podstawą? Czy jesteśmy bezbronni? Czym dysponujemy?

Dr Piotr Ligocki – Stale wzbogacanym doświadczeniem, z którego jak dotychczas wynika, że podstawą leczenia szpitalnego we wczesnej fazie choroby jest remdesivir i preparaty osocza w połączeniu lub podane pojedynczo. Mogę ocenić, że dostępność tych leków kształtuje się na poziomie przyzwoitym i to mimo stosunkowo wysokiej ceny remdesiviru. Z mojej wiedzy wynika, że szpitale posiadają odpowiednie zapasy remdesiviru, a stacje krwiodawstwa prawie na bieżąco dostarczają osocze ozdrowieńców. I to jest dobra wiadomość dla polskich pacjentów, nie jesteśmy bezbronni.

– Jednak często przegrywamy walkę z koronawirusem. Czy dlatego, że ciągle nie potrafimy rozstrzygnąć sporu, czy od razu włączać do leczenia chorych heparyny i antybiotykoterapię?

– Sądzę, że jesteśmy już poza sporem dotyczącym heparyn. Nie ma wątpliwości co do tego, że powikłania zatorowo-zakrzepowe są najczęstszą przyczyną zgonów u osób z infekcją SARS COVID-19. Prewencyjne zastosowanie heparyny odbywa się w zasadzie od początku leczenia szpitalnego u wszystkich pacjentów hospitalizowanych. Poza tym w ostatnich doniesieniach przedstawiono dowody na to, że podanie heparyny obniża aktywność koronawirusa poprzez spowalnianie jego wiremii. Łącząc te dwa fakty możemy powiedzieć, że poza działaniem zabezpieczającym przed zawałem lub zatorowością płucną, heparyna w dawce profilaktycznej może nam też przynieść korzyści w osłabieniu działania wirusa.

W wypadku antybiotyków nie powinno się ich stosować standardowo u każdego pacjenta. Podczas przebiegu choroby może dojść do nadkażenia bakteryjnego, wtedy mamy wskazania do podania antybiotyków. Ale nie należy tego czynić pochopnie. Uważam, że zastosowanie antybiotyków w infekcji SARS COVID-19 powinno być zarezerwowane dla oddziałów szpitalnych. Należy pamiętać, że pacjent z infekcją i zapaleniem płuc wywołanym wirusem SARS COVID-19 to pacjent z wirusowym zapaleniem płuc, w którym nie ma wskazań do zastosowania antybiotyków.

– Powrócę do akcji szczepień. Wiele się o niej ostatnio mówi. Tymczasem z dwiema chorobami, które były swego czasu olbrzymim zagrożeniem, czyli AIDS i malarią, ludzkość poradziła sobie nie szczepionkami, a lekami. Czy wysiłki w walce z koronawirusem nie powinny iść dwutorowo? Czyli czy nie powinniśmy częściej i głośniej mówić o doskonaleniu leków?

– Ale tak właśnie jest, coraz częściej i głośniej mówimy o lekach. Niestety nie mamy jeszcze leku, który byłby celowanym preparatem na infekcje wirusem SARS COVID-19. Stąd cały czas trwają poszukiwania. Zrekapitulujmy jeszcze raz: remdesivir i osocze ozdrowieńców w fazie wstępnej choroby, do siedmiu dni od wystąpienia objawów, heparyny jako środek prewencyjny powikłań z układu sercowo- naczyniowego. Gdy dołącza nam się u pacjenta z wirusowym zapaleniem płuc infekcja bakteryjna to konieczne są antybiotyki, ale pamiętajmy że ta terapia powinna być zarezerwowana dla osób hospitalizowanych. Tak samo zastosowanie sterydów w leczeniu zapaleń płuc SARS COVID-19 w fazie później choroby, czyli po 7 dniach od objawów infekcji powinno być zarezerwowane dla pacjentów przebywających w szpitalu. Co do pozostałych leków nie mamy jednoznacznych dowodów świadczących o ich pozytywnym działaniu.

W mojej ocenie koronawirus – tak jak grypa – w kolejnych możliwych mutacjach pozostanie z nami jako patogen na długo, pomimo akcji szczepień, która na pewno ograniczy jego zasięg działania od pandemii do mniejszych ognisk. Trzeba mieć nadzieję, że te kolejne mutacje będą mniej śmiercionośne. Ale musimy być na nie gotowi.

– Wspominał Pan o tym, że terapia jest coraz doskonalsza. Jednak, gdy przeglądam raporty o śmiertelności związanej z COVID-19 w Polsce odnieść można wrażenie, że wcale nie radzimy sobie z tą chorobą lepiej, niż podczas pierwszej fali pandemii wiosną ubiegłego roku.

– Przede wszystkim dlatego, że podczas tej pierwszej fali epidemii mieliśmy do czynienia ze znacznie mniejszą liczbą zakażonych pacjentów. Poprawić się musi także funkcjonowanie systemu selekcji pacjentów i wyboru, który pacjent powinien być leczony w domu, który trafić do szpitala. Niestety do szpitali trafiają pacjenci ze spadkami saturacji od kilku dni, z gorączką od wielu dni, która nie reaguje na klasyczne leki przeciwgorączkowe. Zazwyczaj wtedy zmiany w płucach są już tak rozwinięte, że zarówno farmakoterapia jak i intensywna tlenoterapia już im nie może pomóc

– Początkowo zakładaliśmy przecież, że wobec nieprzygotowania POZ i AOS do szpitala trafić powinien każdy pacjent z COVID -19. Czy powinniśmy do tego wrócić ?

– W żadnym wypadku, nie ma takiej potrzeby u osób z tzw. skąpoobjawową infekcją. W większości pacjenci ci nie rozwijają ciężkich postaci choroby. Ważnym aspektem jest dostępność informacji ogólnych dla pacjentów w mediach, a także dostępność do teleporad i wizyt u lekarzy POZ i specjalistów. Ważna też jest obserwacja swojego stanu zdrowia przez osobę zarażoną w domu. W tym przypadku pomocne jest zastosowanie pulsoksymetrów w celu oznaczenia poziomu saturacji tlenem tkanek. Należy pamiętać, że spadek saturacji poniżej poziomu 95 proc. jest stanem alarmowym i wymaga konsultacji lekarskiej. Sam kaszel i katar, zaburzenia węchu i smaku z pewnością nie są objawami przesądzającymi o konieczności odesłania pacjenta do szpitala. Ale gdy towarzyszą im spadki saturacji z dusznością i wysoka gorączka – są to już bardzo niepokojące objawy wskazujące na hospitalizację.

– Ale pulsoksymetru nie można użyć w ramach teleporady…

– Można, gdy jest dostępny w domu pacjenta. Jednakże pacjenci często stosują je niezgodnie z instrukcją i mamy wówczas nieadekwatne wyniki. Przykładem są u kobiet paznokcie czy to pomalowane, czy też hybrydy. Pomiar dokonany w takiej sytuacji pulsoksymetrem daje fałszywie niskie wyniki saturacji. Niestety większość pacjentów nie czyta instrukcji obsługi w całości i np. mierzą saturację nie na palcu wskazującym.

– Remdesivir, osocze – to leki podawane w szpitalach. Zapytałbym o heparyny. Czy ich podanie zlecić powinien lekarz już na wcześniejszym etapie rozpoznania? Jeśli tak, to w jakiej dawce?

– Co do heparyn, to według zaleceń są one zalecane do leczenia szpitalnego u pacjentów z niewydolnością oddechową. Co to oznacza? Jest to pacjent z zapaleniem płuc w przebiegu SARS COVID – 19, spadkami saturacji, kaszlący i z gorączką – czyli taki , który powinien być hospitalizowany. Nie ma zaleceń co do stosowania heparyn w dawce profilaktycznej i terapeutycznej w tym przypadku w domu. Natomiast w szpitalu każdy pacjent dostaje, w zależności od stanu, albo dawkę profilaktyczną (0,4 ml) albo terapeutyczną (0,6 ml i więcej ). Zabezpiecza nas to przed powikłaniami sercowo naczyniowymi, jak udary mózgu, zatorowość płucna, zawały serca. W moim ośrodku przedłużamy terapie heparynami drobnocząsteczkowymi (0,4 ml) na okres 14, a czasami i więcej dni. Z obserwacji własnych tych pacjentów – nie obserwujemy u nich późnych powikłań sercowo-naczyniowych i neurologicznych.