Gdzie znikają pieniądze w służbie zdrowia? – debata redakcyjna

W debacie mZdrowie.pl poświęconej nieefektywnemu wykorzystywaniu pieniędzy przeznaczanych na ochronę zdrowia wzięli udział: dr Konrad Hennig (Forum Prawo dla Rozwoju) – autor raportu „Gdzie giną pieniądze w służbie zdrowia”, dr Małgorzata Gałązka-Sobotka (Uczelnia Łazarskiego), Maria Libura (Uniwersytet Warmińsko-Mazurski), prof. Marcin Czech (Instytut Matki i Dziecka) oraz Grzegorz Ziemniak (Instytut Zdrowia i Demokracji).

Rozpoczynając dyskusję, dr Konrad Hennig podkreślił, że raport opisuje ponad 20 obszarów, w których fundusze na ochronę zdrowia wydawane są nieefektywnie. Część z nich jest spotykana dosyć powszechnie, w wielu krajach, dlatego w trosce o poprawę polskiego systemu warto jest koncentrować się przede wszystkim na tych błędach, które są specyficzne dla naszego systemu. Wśród tych najdotkliwszych dr Hennig wymienił niewłaściwe strategie diagnostyczne, wynikające z braku badań przesiewowych i profilaktyki wtórnej, która pozwalałaby wykrywać choroby na wczesnym etapie i wybierać optymalne ścieżki opieki. Słabo rozwinięta diagnostyka powoduje, że diagnozujemy błędnie lub za późno i marnujemy sporo pieniędzy na nieskuteczne, częściowo skuteczne lub zbędne terapie. Niepotrzebne koszty generuje przesunięcie procesu leczenia na wyższy poziom systemu, czyli np. leczenie szpitalne zamiast ambulatoryjnego czy też zaangażowanie AOS zamiast POZ. 

Nieefektywność systemu wynika także, jak zauważył dr Hennig, z braku komunikacji pomiędzy poszczególnymi elementami systemu. „Nie ma jednego systemu obiegu informacji medycznej, który zawierałby historię medyczną każdego pacjenta. Poszczególne elementy systemu nie widzą, co robią pozostałe, nie mogą zatem korzystać z wiedzy zebranej w innym miejscu” – mówił Konrad Hennig. Brak informacji powoduje dublowanie świadczeń, zwłaszcza w diagnostyce, i wręcz zachęca pacjentów do nadużywania oferty usług zdrowotnych finansowanych przez płatnika publicznego.

„Największym grzechem w działaniu naszego systemu jest brak komunikacji pomiędzy jego podmiotami” – potwierdził prof. Marcin Czech. Z uwagi na brak systemu dokumentacji medycznej, leczenie tego samego pacjenta wciąż zaczyna się od nowa, diagnostyka jest powtarzana, a niepełne informacje obniżają jakość i efekty leczenia. Popierając tezę o marnotrawieniu pieniędzy z powodu leczenia pacjentów na zbyt wysokim poziomie, a zwłaszcza niepotrzebnych hospitalizacji, Grzegorz Ziemniak przypomniał raport OECD, w którym wskazywano, że moglibyśmy uniknąć co najmniej 6,4 proc. hospitalizacji pacjentów cierpiących na pięć głównych chorób przewlekłych – cukrzycę, nadciśnienie, niewydolność serca, POChP i astmę. Oznacza to niepotrzebne wydatki rzędu 2,5 mld złotych rocznie tylko w tym jednym obszarze.

Finansujemy kosztochłonne terapie i wysokospecjalistyczne procedury, ponieważ pacjenci trafiają do systemu ochrony zdrowia zwykle w zaawansowanym stadium choroby albo w stanie ostrym, kiedy trzeba zastosować najbardziej zaawansowane kompetencje, żeby ratować zdrowie i życie. „Ponieważ nie inwestowaliśmy w profilaktykę i wczesną diagnostykę, bardzo późno wykrywamy choroby” – zwróciła uwagę dr Małgorzata Gałązka-Sobotka. Jej zdaniem można tego uniknąć, skutecznie zapobiegając chorobom oraz „zwiększając skuteczność opieki na najniższych szczeblach systemu, czyli na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej”.

„Powinniśmy zacząć od odwracania piramidy świadczeń i wprowadzania zasad, które miałyby na celu wydajniejsze zarządzanie pieniędzmi publicznymi, zarówno na płaszczyźnie hospitalizacji planowych, jak też kształtowania świadomości pacjentów oraz lekarzy POZ. Właśnie środki kierowane w stronę POZ mogłyby być dużo lepiej wykorzystane niż nieefektywne świadczenia szpitalne” – wskazał Grzegorz Ziemniak. Jego zdaniem niska dyscyplina i świadomość pacjentów pociągają za sobą niepotrzebne koszty również w odniesieniu do wysokiej konsumpcji leków, na przykład antybiotyków. Wywołuje to dodatkowo antybiotykooporność, z którą musi później zmagać podstawowa opieka zdrowotna. Dlatego skuteczna polityka lekowa stanowi ważny obszar potencjalnych oszczędności.

Czy rzeczywiście szerokie wprowadzanie do systemów ochrony zdrowia profilaktyki spowoduje oszczędności – to nie jest sprawa oczywista. Maria Libura przypomniała, że niektóre działania – jak szczepienia profilaktyczne – ewidentnie przynoszą zarówno korzyści zdrowotne, jak i oszczędności, nie jest to jednak regułą. W badaniach amerykańskich i holenderskich wykazywano, że powodem, dla którego wprowadzamy do systemów profilaktykę pierwotną lub wtórną, wcale nie muszą być niższe wydatki. „Wiele działań profilaktycznych na dłuższą metę nie bilansuje się dodatnio w samym systemie ochrony zdrowia, za to poprawia jakość i długość życia pacjentów.

Kładąc nacisk na edukację zdrowotną, nie tyle walczymy o oszczędności, co o lepszą jakość życia i – być może – długofalowo o zwroty w innych dziedzinach, jak np. gospodarka czy rynek pracy. Z badań holenderskich wynika na przykład, że – paradoksalnie – pacjenci otyli i palący są dla systemu ochrony zdrowia mniejszym obciążeniem niż szczupli niepalący, ponieważ schorzenia, na które zapadają, prowadzą częściej do przedwczesnych zgonów. Ale przecież nie o takie oszczędności nam chodzi” – mówiła Maria Libura. A zatem oszczędności nie są tożsame z ograniczaniem marnotrawstwa i nie mogą – jej zdaniem – być celem samym w sobie.

System tani nie gwarantuje efektywności wydawanych środków

W poszukiwaniu oszczędności łatwo jest popełnić błąd w postaci nadmiernego obcinania wydatków, który może obniżyć efektywność i doprowadzić – paradoksalnie – do marnowania pieniędzy. Nowoczesne zarządzanie systemem i rozwiązania technologiczne nie są tanie, a jednak opłacalne. Jak mówiła Maria Libura, utrzymanie administracji Narodowego Funduszu Zdrowia kosztuje tak niewiele, że w efekcie „NFZ jest tani, ale nie tak wydajny, jak mógłby być, gdyby zwiększył środki wydawane na zarządzanie”.

Złe zarządzanie odgrywa dużą rolę w powstawaniu różnic w jakości i sytuacji finansowej poszczególnych placówek medycznych, a co za tym idzie przynosi ogromne straty finansowe. Jak wskazywał prof. Marcin Czech, obecna sytuacja epidemii obnażyła błędy w zarządzaniu, popełniane przez niektórych menadżerów. Część szpitali była doskonale przygotowana na kryzysową sytuację, posiadała odpowiednie zapasy sprzętu i gotowe procedury, podczas gdy inne musiały dostosowywać się w trybie awaryjnym, co pociągało za sobą dodatkowe koszty. „W moim przekonaniu, brak komunikacji i standardów zarządzania – to jest ta czarna dziura, w którą wpada najwięcej marnotrawionych środków” – mówił prof. Czech.

„Pieniądz jest środkiem, a nie celem. Celem powinno być sukcesywne poprawianie zdrowia i jakości życia Polaków w chorobie” – wskazała dr Małgorzata Gałązka-Sobotka. Przy opracowywaniu metodyki HB HTA (Hospital Based Health Technology Assessment) wychodzi na jaw, „jak wiele decyzji o alokacji dużych środków finansowych w zakup nowych technologii medycznych nie ma podstaw w postaci rzetelnej analizy efektywności kosztowej tej inwestycji”. „Zgadzam się z tezą, że zarówno inwestować, jak i oszczędzać, trzeba mądrze. Na rozrzutność i jednocześnie chroniczne destrukcyjne niedofinansowanie mogą sobie pozwolić tylko bogaci, dlatego że stać ich na pokrywanie strat wynikających z marnotrawstwa i braku efektywności. W wielu obszarach nie uda się udrożnić systemu, jeśli w niego nie zainwestujemy. Świadomość ryzyka przeinwestowania w niektórych obszarach także powinna nam towarzyszyć w procesie alokowania środków publicznych ” – podsumowała dr Gałązka-Sobotka.

Nieefektywne systemy wynagrodzeń

Kiepskie zarządzanie w znacznej mierze dotyczy kwestii kapitału ludzkiego, nieefektywnych systemów wynagrodzeń i motywacji. Odwołując się do istniejących w Polsce bardzo dobrze zarządzanych placówek szpitalnych, AOS czy POZ, dr Małgorzata Gałązka-Sobotka podkreśliła, jak ważne są inwestycje w systemy informatyczne i informacyjne w placówce, które wspierają efektywne zarządzanie personelem w oparciu o cele i efekty pracy. Nowoczesne organizacje w każdej branży, w szczególności medycznej, powinno charakteryzować klarowne opisanie ról i zadań w procesie opieki nad pacjentem. Jest to warunek sine qua non efektywnych systemów wynagradzania. Budowanie kompetentnego zespołu i stwarzanie pracownikom warunków do rozwoju, sprawia że identyfikują oni swoje osobiste cele z celami organizacji, w której pracują. Jednym z najkosztowniejszych błędów polskiego systemu jest brak personelu pomocniczego, który zastępowałby lekarzy w wykonywaniu czynności nie-medycznych, wspierał pielęgniarki w prostych czynnościach opiekuńczych.

Zamiast zatrudniać dodatkowych pracowników odciążających lekarzy czy pielęgniarki i upowszechniać nowe profesje, zwiększające wydajność systemu, wierzymy że tylko podwyżki wynagrodzeń personelu medycznego rozwiążą problem deficytu kadr. Uczestniczymy w międzynarodowej walce o wykwalifikowany personel medyczny. Aby w tej konkurencji wygrywać, musimy stworzyć atrakcyjne i przyjazne środowisko pracy. Pieniądze są jednym z elementów, obok kultury pracy, możliwości rozwoju – podkreśliła dr Gałązka-Sobotka. Natomiast Maria Libura zwróciła uwagę, że polskie płace są nadal niższe w porównaniu z naszymi zachodnimi sąsiadami. Nawet na polskim rynku pracy w wielu zawodach medycznych płace nie są konkurencyjne. Dlatego fizjoterapeutom opłaca się czasem przekwalifikować na trenerów osobistych, a pielęgniarkom – zmienić zawód na kosmetolożkę. W związku z tym wynagrodzenia – „to jest nie tyle miejsce, gdzie należy szukać oszczędności, ale trzeba chronić się przed niekontrolowanym wzrostem kosztów.”

Brak wskaźników jakościowych i płacenia za efekt leczenia

Płatnik publiczny nie rozlicza efektów leczenia, płaci niezależnie od nich – za wykonane czynności. Przestawienie rozliczeń na filozofię płacenia za efekt, czy też za wartość dodaną terapii, podniesie efektywność nakładów na zdrowie. Na brak wskaźników jakościowych zwrócił uwagę Grzegorz Ziemniak. Jego zdaniem „nie da się utrzymać takiego systemu, że wszyscy dostają po równo”. Aby zwiększać efektywność, trzeba premiować tych, którzy dbają o jakość usług, kompetencje personelu i skuteczne zarządzanie.

Doktor Konrad Hennig zasugerował, że do zwiększenia efektywności świadczeń mógłby doprowadzić mechanizm konkurencji, którego dotychczas nie wykorzystujemy. Nie zgodziła się z tym Maria Libura zastrzegła, że wiele zależy od tego, jak definiujemy konkurencję i czego ona dotyczy. Przywołała przykłady reform systemów opieki szpitalnej w krajach skandynawskich, które postawiły  na silne mechanizmy monitorowania jakości i efektywności, a także systemy porównywania poszczególnych ośrodków i regionów. Sam pomiar tak czy inaczej definiowanych wyników nie powoduje jeszcze poprawy efektywności. Za benchmarkingiem powinny iść kolejne działania, motywujące słabszych do poprawy. Właśnie mechanizm wyznaczania celu i nagradzania postępów na drodze do jego osiągnięcia według prof. Marcina Czecha pozwoliłby wdrożyć założenia value-based healthcare. Płacenie za efekt zdrowotny, a nie wykonywane świadczenia, pozwoli zwiększyć efektywność wydatków.

Planowanie celów i system nagradzania powinny stanowić podstawę do rozliczeń finansowych, tymczasem – co podkreślił Grzegorz Ziemniak – „My cały czas nie planujemy. Planowanie, które wykracza poza czteroletnią kadencję rządzących, nie istnieje. Wszystko jest doraźne, nie ma długofalowego planu.” Finansowe i zarządcze instrumenty powinny służyć nadrzędnemu celowi, określonemu przez polityków i decydentów jako utrzymanie zdrowia społeczeństwa. Tymczasem „na przełomie wieków utknęliśmy pomiędzy dwiema koncepcjami systemu z lat dziewięćdziesiątych” – mówiła Maria Libura. Pierwszą jest koncepcja neoliberalna, która przerzuca odpowiedzialność za zdrowie na jednostkę, ogranicza znaczenie zdrowia publicznego i instytucji publicznych, a ponadto antagonizuje interesariuszy w imię konkurencji. Natomiast druga – to idea sprawiedliwości społecznej i równego dostępu do usług, która w Europie stanowi kluczowe założenie opieki zdrowotnej, niezależnie od różnic organizacyjnych pomiędzy systemami. Te same mechanizmy mogą służyć realizacji różnych celów i vice versa. 

Stoi przed nami – zdaniem Marii Libury – decyzja do podjęcia: „czy chcemy tworzyć system, w którym kryterium alokacji jest zamożność i przynależność do określonej grupy społecznej (styl amerykański), czy chcemy iść w kierunku krajów europejskich, których głównym celem jest równy i sprawiedliwy dostęp do dobrej jakości ochrony zdrowia dla wszystkich obywateli.” Jak podkreśliła Małgorzata Gałązka-Sobotka, obecnie zdarza się, że pod hasłem równości nie dokonujemy potrzebnych korekt, takich jak na przykład zamykanie zbędnych oddziałów w małych szpitalach. Unikanie tych decyzji oznacza ponoszenie ogromnych, niepotrzebnych kosztów , a ponadto – paradoksalnie – powoduje nierówności dla pacjentów w dostępie do świadczeń wysokiej jakości. Na przykład dyskusja o koncentracji oddziałów położniczych – w której manipuluje się zasadą równości – hamuje konieczne zmiany. W konsekwencji z usług w ośrodkach o najniższej jakości korzystają  głównie osoby najsłabsze, mieszkające na wsi, z niższym wykształceniem i dochodem.

© mZdrowie.pl