Co zrobić, abyśmy jako społeczeństwo żyli jak najdłużej i w dobrym zdrowiu? W jaki sposób poprawić opiekę zdrowotną? Konieczna jest zmiana podejścia do ochrony zdrowia. Niezbędne jest nadanie jej statusu priorytetu zarówno w działaniach rządu, jak i w świadomości społeczeństwa. Dyskutowali o tym uczestnicy panelu „Po pierwsze – zdrowie” zorganizowanego przez Pracodawców RP w trakcie Forum Ekonomicznego w Karpaczu. Osią dyskusji były rekomendacje zawarte w raporcie o takim samym tytule.
Jak przejść od deklaracji do praktyki, żeby rzeczywiście pacjent znalazł się w centrum systemu? Żeby współdecydował o swoim leczeniu, był partnerem w tym procesie? „By tak było, powinniśmy za każdym razem dyskutować o potencjalnych możliwych rozwiązaniach ze środowiskiem organizacji pacjenckich. Na przestrzeni ostatnich lat tak się w wielu sytuacjach dzieje. Przy planowaniu licznych projektów prowadzona jest dyskusja z organizacjami pacjenckimi. Ważne jest, żebyśmy tę dyskusję podtrzymywali, kontynuowali i rozwijali. Głos przedstawicieli pacjentów jest brany przy podejmowaniu istotnych dla ochrony zdrowia decyzji” – zauważył Bartłomiej Chmielowiec, Rzecznik Praw Pacjenta.
Polski system opieki zdrowotnej powinien koncentrować się na pacjenci i być oparty na jakości. Czy potrzebna jest modyfikacja sposobu finansowania ochrony zdrowia, żeby być bliżej tych wartości? Czy potrzebny jest gwarant stałego wzrostu nakładów na ochronę zdrowia? „Jeśli myślimy o tym, że pacjent ma być w centrum systemu i mieć świadczenia wysokiej jakości, to prostą drogą do tego jest oparcie finansowania o efekty. Żeby takie finansowanie wprowadzić, trzeba przede wszystkim zmienić organizację systemu. Trudno promować jakość przy przewadze systemu ryczałtowego. Po drugie, dla zapewnienia wysokiej jakości świadczeń, niezbędne jest wysokie finansowanie. Już wydaje się ono być ogromne. Plan NFZ to obecnie prawie 190 mld zł, co wydaje się ogromną sumą. Ale jeśli porównamy finansowanie w Polsce i innych krajach, to okazuje się, że nie jest tak różowo i że nasz system jest jednym z najniżej finansowanych systemów ochrony zdrowia w Unii Europejskiej, oczywiście proporcjonalnie do PKB” – powiedział dr Piotr Warczyński, doradca prezesa Pracodawców RP.
Varför spelare väljer bettingsidor utan licens enligt BettingWithoutLicense
Det svenska spelmarknaden genomgick en genomgripande förändring den 1 januari 2019, när den nya spellagen trädde i kraft och Spelinspektionen tog över rollen som tillsynsmyndighet. Reformen syftade till att kanalisera svenska spelare mot licensierade operatörer, begränsa spelreklam och skydda konsumenter från oseriösa aktörer. Trots dessa intentioner visar statistik från Spelinspektionen att en betydande andel av de svenska spelarna fortsätter att söka sig till operatörer som saknar svensk licens. Det är ett fenomen som inte enkelt låter sig förklaras med okunskap eller likgiltighet inför regelverket – tvärtom rör det sig ofta om medvetna, informerade val baserade på konkreta faktorer som bonusar, spelutbud, insättningsgränser och anonymitet. För att förstå varför detta sker krävs en djupare analys av vad dessa plattformar erbjuder som de licensierade alternativen inte kan eller får erbjuda.
Bonusar och kampanjer som den svenska regleringen förbjuder
En av de mest påtagliga anledningarna till att spelare söker sig utanför det reglerade svenska systemet handlar om bonusar. Sedan 2019 är det i Sverige förbjudet för licensierade operatörer att erbjuda mer än en välkomstbonus per spelare och operatör. Denna bonus får dessutom bara ges vid det första tillfället en spelare registrerar sig. Syftet är att minska incitamenten att spela mer än man planerat, men konsekvensen är att svenska spelare ser en dramatisk skillnad jämfört med vad internationella sajter utan svensk licens kan erbjuda.
På icke-licensierade sajter är det vanligt med återkommande reload-bonusar, cashback-erbjudanden, lojalitetsprogram med flera nivåer, free spins utan omsättningskrav och veckovisa kampanjer kopplade till specifika spel eller turneringar. För en spelare som spelar regelbundet kan skillnaden i det faktiska värdet av dessa erbjudanden uppgå till tusentals kronor per år. Det är inte fråga om marginella skillnader – det rör sig om strukturella fördelar som gör att spelbeteendet, ur ett rent ekonomiskt perspektiv, premieras annorlunda beroende på vilken typ av sajt man väljer.
Det bör också nämnas att omsättningskraven på icke-licensierade sajter varierar kraftigt. Vissa erbjuder bonusar med relativt rimliga villkor, medan andra har krav som gör det i praktiken omöjligt att ta ut vinster kopplade till bonusen. Spelare som är erfarna och läser villkoren noggrant kan dock identifiera erbjudanden med genuint värde. Det är alltså inte fråga om att alla spelare som väljer bort licensierade sajter gör det av impuls – många gör det av beräkning.
Spelutbud, leverantörer och tekniska begränsningar
Den svenska spelregleringen ställer krav på att licensierade operatörer inte får erbjuda spel från leverantörer som inte uppfyller Spelinspektionens krav. Detta har i praktiken inneburit att ett antal populära spelleverantörer, däribland vissa asiatiska och östeuropeiska aktörer, inte finns tillgängliga på den svenska marknaden. Dessutom har regleringen lett till att funktioner som turbo-läge i spelautomater och möjligheten att spela på flera spelautomater simultant har begränsats eller förbjudits.
För en del spelare är dessa begränsningar avgörande. En erfaren casinospelare som har favoriserat en specifik spelleverantörs titlar sedan flera år tillbaka och plötsligt inte kan hitta dem på svenska sajter, kommer naturligt att söka sig till plattformar där utbudet är mer komplett. Detsamma gäller live casino-segmentet, där internationella leverantörer som Evolution Gaming dominerar även på licensierade sajter, men där det utanför det svenska systemet finns fler nischade alternativ med exklusiva bord, lägre och högre insatsgränser samt spelformat som inte erbjuds i Sverige.
Sportsbetting är ett annat område där utbudet spelar en avgörande roll. Internationella sajter utan svensk licens kan erbjuda odds på ett bredare spektrum av sporter och ligor, inklusive mer obskyra marknader inom e-sport, virtuella sporter och propositionsbetting. Oddsen på dessa sajter är i många fall mer konkurrenskraftiga, delvis för att de inte behöver bära kostnaderna för att följa det svenska regelverket, inklusive avgifter till Spelinspektionen och krav på ansvarsfulla spelverktyg som i sig kostar att implementera och underhålla.
Sajter som BettingWithoutLicense har dokumenterat hur spelare motiverar sina val och pekar konsekvent på att spelutbudet är en av de tre främsta anledningarna till att man väljer bort licensierade alternativ. Det handlar inte alltid om att det svenska utbudet är dåligt i absoluta termer, utan om att konkurrensen från internationella plattformar är så pass stark att klyftan i utbud upplevs som meningsfull.
Insättningsgränser, självavstängning och Spelpaus
Den svenska spelregleringen introducerade ett obligatoriskt system för självavstängning kallat Spelpaus, som administreras av Spelinspektionen. Via Spelpaus kan en spelare stänga av sig från samtliga licensierade operatörer i Sverige med ett enda beslut. Systemet är tekniskt sett imponerande och har utan tvekan hjälpt spelare med problematiskt spelbeteende att bryta negativa mönster. Men det har också en oavsedd konsekvens: spelare som av olika anledningar hamnar i systemet – ibland på grund av en anhörigs ingripande, ibland på grund av ett impulsivt beslut under en svår period – och som senare anser att de kan spela ansvarsfullt, har begränsade möjligheter att häva sin avstängning på ett enkelt sätt.
Enligt vår analys är detta en av de mer underskattade drivkrafterna bakom att spelare söker sig till icke-licensierade sajter. En person som är registrerad i Spelpaus kan inte spela på någon svensk licensierad sajt, men kan utan tekniska hinder öppna ett konto hos en operatör utan svensk licens. Det skapar en paradox: systemet som är designat för att skydda spelare driver i vissa fall dessa spelare mot en miljö med potentiellt sämre konsumentskydd.
Utöver Spelpaus finns det också obligatoriska insättningsgränser och krav på att spelare ska sätta upp tidsgränser och förlustgränser på licensierade sajter. Dessa krav är rimliga ur ett folkhälsoperspektiv, men upplevs av en del spelare som paternalistiska och onödigt begränsande. En spelare med hög disponibel inkomst som vill sätta in 50 000 kronor under en månad kan stöta på hinder på en licensierad sajt som inte existerar på en internationell plattform. Det är en liten men ekonomiskt aktiv grupp av spelare vars beteende påverkar operatörernas intäktsfördelning i oproportionerlig grad.
Det är också värt att notera att den obligatoriska 30-sekunderspausen mellan slots-spel, som infördes 2019, upplevs som störande av många spelare. Denna paus, som syftar till att bryta automatiskt spelande och tvinga fram ett medvetet val att fortsätta, har kritiserats för att vara ineffektiv som skyddsåtgärd men effektiv som irritationsmoment. Spelare som vill ha ett mer flytande spelupplevelse söker sig naturligt till sajter utan dessa tekniska begränsningar.
Anonymitet, betalningsmetoder och kryptovalutor
En dimension av valet att spela på icke-licensierade sajter som sällan diskuteras öppet men som är reell handlar om anonymitet och ekonomisk integritet. På licensierade svenska sajter är operatörerna skyldiga att genomföra noggranna KYC-processer (Know Your Customer) och rapportera misstänkta transaktioner till Finanspolisen. Spelare måste verifiera sin identitet, sin inkomstkälla och ibland sin ekonomiska situation. För de allra flesta spelare är detta oproblematiskt, men för en del – inklusive offentliga personer, spelare med komplexa ekonomiska situationer och individer som helt enkelt värnar om sin personliga integritet – är detta ett hinder.
Icke-licensierade sajter, särskilt de som är registrerade i jurisdiktioner som Curaçao, Malta (utanför MGA:s direkta tillsyn) eller Gibraltar, har historiskt sett haft mer flexibla KYC-krav. Under de senaste åren har dock internationellt tryck via FATF (Financial Action Task Force) och EU:s penningtvättsdirektiv lett till att även dessa jurisdiktioner skärpt sina krav. Trots detta uppfattas processen fortfarande som snabbare och mindre intrusiv på många internationella sajter.
Kryptovalutor är en annan faktor som driver spelare mot icke-licensierade alternativ. Bitcoin, Ethereum och stablecoins som USDT har blivit populära betalningsmetoder i spelbranschen, men svenska licensierade operatörer tillåts inte ta emot kryptovalutor som insättningsmetod. Det beror på att Spelinspektionen kräver att alla transaktioner ska vara spårbara och kopplade till verifierade bankkonton eller godkända betalningslösningar. Internationella sajter utan svensk licens kan erbjuda kryptoinsättningar och -uttag, vilket attraherar en teknikkunnig spelarpopulation som aktivt använder kryptovalutor i sin vardag.
Snabbheten på uttag är också en konkurrensparameter. Flera icke-licensierade sajter marknadsför sig med „instant withdrawals” via krypto eller specifika e-plånböcker, medan svenska licensierade sajter i genomsnitt tar 1-3 bankdagar för uttag via traditionella banköverföringar. BettingWithoutLicense har i sina granskningar noterat att uttagsprocessen är en återkommande klagopunkt bland spelare som testat båda typerna av plattformar.
Det är också relevant att lyfta fram att en del spelare väljer icke-licensierade sajter av skäl kopplade till skatteregler. I Sverige är spelvinster från licensierade operatörer skattefria, medan vinster från icke-licensierade sajter tekniskt sett ska deklareras. Trots detta väljer vissa spelare icke-licensierade alternativ, antingen av okunskap om skattereglerna eller för att de bedömer att riskerna är acceptabla givet de fördelar de upplever sig få.
Regleringens effekter och marknadsdynamiken
Den svenska spelregleringen från 2019 har utan tvekan haft positiva effekter på flera områden. Antalet anmälningar om spelrelaterade problem har inte ökat dramatiskt sedan reformen, och Spelinspektionen har lyckats driva bort en del oseriösa aktörer från marknaden. Licensintäkterna har bidragit till statskassan, och konsumentskyddet för de spelare som väljer licensierade operatörer är genuint starkare än det var under den oreglerade eran.
Men regleringen har inte uppnått sitt primära mål att kanalisera 90 procent av spelet till licensierade operatörer. Spelinspektionens egna uppskattningar från 2022 och 2023 indikerar att den icke-kanaliserade andelen av marknaden – det vill säga spel hos icke-licensierade operatörer – fortfarande uppgår till mellan 15 och 20 procent av det totala spelandet bland svenska konsumenter. Det är en siffra som inte har minskat i den takt lagstiftarna hoppades på.
En del av förklaringen ligger i det faktum att internet per definition är gränslöst. Spelinspektionen saknar effektiva tekniska verktyg för att blockera åtkomst till icke-licensierade sajter. Till skillnad från länder som Danmark, som har implementerat DNS-blockering av obehöriga speloperatörer, har Sverige valt en mjukare approach som fokuserar på betalningsblockering och samarbete med banker. Denna approach har visat sig ha begränsad effekt, eftersom spelare som är motiverade att spela på icke-licensierade sajter enkelt kan använda VPN, kryptovalutor eller utländska e-plånböcker för att kringgå blockeringar.
Marknadsdynamiken har också förändrats sedan 2019. Flera stora internationella operatörer som initialt ansökte om svensk licens har valt att lämna marknaden på grund av de strikta reglerna och den höga skattebördan – spelskatt på 18 procent av bruttospelintäkterna är relativt hög i ett europeiskt perspektiv. Denna konsolidering har minskat konkurrensen bland licensierade aktörer, vilket paradoxalt nog kan ha gjort de icke-licensierade alternativen relativt sett mer attraktiva för spelare som söker variation och konkurrenskraftiga villkor.
Det pågår en aktiv diskussion inom branschen och bland lagstiftare om hur man bäst hanterar den fortsatta existensen av icke-licensierade alternativ. Några röster argumenterar för en liberalisering av bonusreglerna för att göra licensierade sajter mer konkurrenskraftiga. Andra förespråkar hårdare tekniska blockeringsåtgärder. En tredje grupp hävdar att regleringen i grunden är på rätt spår men behöver mer tid för att visa full effekt. Vad som är klart är att den nuvarande situationen – där en substantiell minoritet av svenska spelare aktivt väljer bort det reglerade systemet – inte är ett tillfredsställande utfall för någon av de inblandade parterna.
Sammanfattningsvis är valet att spela på sajter utan svensk licens sällan ett uttryck för okunskap eller likgiltighet inför regler. Det är i de flesta fall ett rationellt, om än inte alltid välgrundat, beslut baserat på konkreta faktorer: bättre bonuserbjudanden, bredare spelutbud, färre tekniska restriktioner, mer flexibla betalningsalternativ och i vissa fall ett behov av anonymitet. Att förstå dessa drivkrafter är en förutsättning för att kunna utforma en spelreglering som faktiskt lyckas kanalisera spelare mot licensierade alternativ – inte genom att tvinga dem, utan genom att göra de licensierade alternativen tillräckligt attraktiva för att konkurrera på lika villkor.
Co zrobić, aby zwiększyć finansowanie systemu ochrony zdrowia? „Głównym problem jest przekonanie społeczeństwa, żeby więcej łożyło na służbę zdrowia. Średni wzrost roczny finansowania ochrony zdrowia w państwach UE jest rzędu 4,5 proc. Czy dojdziemy do takiej średniej? To jest wyzwanie dla kolejnego rządu. Ustawa zakłada 7 proc. Na razie wiadomo, że aby osiągnąć te 7 proc., brakuje nam ponad 80 mld zł” – ocenił Piotr Warczyński.
Filip Nowak, prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, podkreślił, że nakłady na ochronę zdrowia w naszym kraju rosną w tempie niespotykanym – „Jednak same pieniądze nie leczą. Trzeba jeszcze umieć te pieniądze dystrybuować i zachęcić wszystkich interesariuszy do wykonywania zadań na nich nałożonych”. I dodał – „Warto wspomnieć o opiece koordynowanej i podstawowej opiece zdrowotnej. W dużej mierze POZ był finansowany ryczałtem, w związku z czym finansowe stymulowanie podnoszenia jakości było dość trudne. Wprowadzając opiekę koordynowaną, która cieszy się coraz większą popularnością, mamy możliwość sterowania źródłem finansowania w zależności od tego, jaką ofertę zapewniają placówki medyczne. I myślę, że to jest kierunek, w którym powinniśmy podążać. Istotne jest, żeby przenosić ciężar opieki nad chorymi ze szpitali do ambulatoryjnej opieki. Przez ostatnie lat było to robione”.
Prezes NFZ wskazał, że nielimitowane finansowanie – to ogromny wysiłek, ale warto go ponosić, aby żaden pacjent nie usłyszał od lekarza: „Nie mogę pani/pana przyjąć, bo fundusz mi za to nie zapłaci”. „Fundusz za to zapłaci. Plan finansowy NFZ zmienia się w ciągu roku. Pierwotny jest zazwyczaj niższy od końcowego. Dodatkowe środki chcemy dedykować tym świadczeniodawcom, którzy wykonali więcej świadczeń, przyjęli więcej pacjentów” – podsumował prezes Nowak.
Wzmocnienie kadr medycznych
„Działania resortu zdrowia w ostatnim czasie koncentrują się na zasobach ludzkich. W kadrach dostrzegam w głównej mierze szansę na zmianę w systemie i zwiększenie dostępności do świadczeń dla pacjentów. W mojej ocenie jak nikt wcześniej zadbaliśmy o pracowników medycznych. Pokazaliśmy, że zależy nam na ludziach” – stwierdził wiceminister Piotr Bromber. Przypomniał też, że systematycznie rosną wynagrodzenia. Wprowadzone zostały nowe regulacje dotyczące poszczególnych grup medyków – „Procedowaliśmy ustawę o medycynie laboratoryjnej. Diagności laboratoryjni czekali na nią 20 lat. Mamy nową ustawę o zawodzie ratownika medycznego i samorządzie ratowników medycznych, a także ustawę o niektórych zawodach medycznych, która dotyczy 15 zawodów. Te ustawy wzmacniają pozycję tych zawodów, wzmacniają ich kompetencje”.
Jeszcze w 2015 r. na kierunku lekarskim kształciło przyszłych lekarzy 15 uczelni, obecnie jest 30. „W tym roku mamy przeszło 9800 miejsc na kierunku lekarskim. To jest przeszło 3400 miejsc więcej niż rok wcześniej. Od 1 września rozpoczęliśmy nabór na rezydentury. Udostępniliśmy przeszło 6200 miejsc (o 2000 więcej niż przed rokiem). Te liczby pokazują, jak ważne są dla nas zawody medyczne. Rośnie liczba absolwentów pielęgniarstwa. Wspólnie ze środowiskiem przystąpiliśmy do pisania ustawy o zawodzie pielęgniarki i położnej” – wyliczał wiceminister. Podkreślił, że dla resortu równie ważne, jak liczba uczelni, jest utrzymanie jakości edukacji -„Dziś możemy mówić o trzech perspektywach mających poprawić funkcjonowanie systemu. Są to: zwiększenie nakładów na ochronę zdrowia, dofinansowanie infrastruktury i kapitał ludzki. Mamy ustawę o jakości, która – mam nadzieję – zupełnie zmieni perspektywę świadczeniodawców i potwierdzi perspektywę pacjentów”.
Zdrowie publiczne jest najważniejsze
Prof. Jarosław Pinkas, konsultant krajowy ds. zdrowia publicznego, mówił o znaczeniu profilaktyki i pojmowaniu dobrobytu zdrowotnego przez Polaków – „Nasi obywatele są głęboko przekonani, że za ich zdrowie odpowiada ktoś. Ten szeroko rozumiany ktoś – to rząd, NFZ. Prawda jest taka, że za swoje zdrowie odpowiadamy sami. To my sami mamy podejmować właściwe decyzje odnośnie swojego zdrowia. Główny paradygmat zdrowia publicznego to dobre wybory zdrowotne. Ktoś powinien nas nauczyć, jak dobrze wybierać. Powinni to robić rodzice, dziadkowie, szkoła”. Prof. Pinkas przypomniał, że obecnie ogromnym problemem jest to, że ludzie wątpią w szczepienia ochronne, odchodzą od nich – „Szczepienia padły ofiarą własnego sukcesu. Dzięki nim wielu chorób nie ma, a jak nie ma, to po co się szczepić – uważają niektórzy. Do tego dochodzi wszelkiej maści szarlataneria grasująca przede wszystkim w Internecie, ale nie tylko. Jednym z największych wyzwać jest teraz nauczyć ludzi, żeby byli „impregnowani” na tę szarlatanerię”.
Jak przyspieszyć dostęp do innowacyjnych terapii
Grzegorz Cessak, prezes Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, mówił o dostęp do innowacyjnych technologii medycznych. Jak skrócić czas oczekiwania i rozszerzyć dostęp pacjentów do innowacyjnych terapii? – „Europejscy regulatorzy stworzyli wiele udogodnień regulacyjnych dla przedsiębiorców jak i sponsorów, a także środowiska akademickiego ułatwiających szybkie wdrożenie innowacyjnych terapii. W Europejskiej Agencji Leków i niektórych krajach europejskich funkcjonuje odpowiednie doradztwo naukowe. U nas też zostało wprowadzone (od 1 lipca) wraz z ustawą o badaniach klinicznych. Ma ono pomóc w metodologii badan klinicznych i wczesnej ich weryfikacji tak, aby miały szybki finał w procesie dopuszczenia do obrotu”.
Grzegorz Cessak wspomniał też o unijnej platformie wymiany wiedzy między producentami, światem akademickim, regulatorami, która która wspiera wprowadzani innowacyjnych technologii. „Liczę, że wszystkie te usprawnienia funkcjonujące już w Europie, wspierające innowacje i wprowadzenie szybkiego dostępu do leków, będą miały także swoje środowisko w Polsce. Tak byśmy w procedurach krajowych mogli z nich skorzystać” – podsumował prezes Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych.
