Na przestrzeni ostatnich lat, podążając za światowymi trendami, następuje w Polsce zmiana paradygmatu postrzegania pacjenta przez psychiatryczną ochronę zdrowia. Kierunkiem transformacji jest położenie akcentu na opiekę środowiskową zamiast koncentracji na poradniach zdrowia psychicznego i szpitalach psychiatrycznych. „Ten zastany system zupełnie nie przystawał do współczesnej psychiatrii, do współczesnych problemów zdrowia psychicznego” – mówi prof. Piotr Gałecki, konsultant krajowy w dziedzinie psychiatrii.
W czasie debaty “Zdrowie Polaków – aktualne wyzwania w dziedzinie neurologii i psychiatrii”, która odbywała się w czasie FOZ w Karpaczu, profesor Piotr Gałecki przypomniał – „Najnowsze badanie epidemiologiczne EZOP 2 wykazało, że na zaburzenia psychiczne choruje lub będzie chorowało 26 proc. populacji. Oznacza to, że gdyby nagle cała ta grupa chciała skorzystać z porady psychiatrycznej, byłoby to niewykonalne w żadnym systemie – ani skandynawskim, ani amerykańskim, ani kanadyjskim, ani polskim. Powstanie psychiatrii środowiskowej i centrów zdrowia psychicznego gwarantuje opiekę jednego zespołu złożonego z lekarzy psychiatrów, terapeutów, psychologów, psychoterapeutów, także pielęgniarek. Gwarantuje dostępność, w zależności od rodzaju kryzysu psychicznego, do poradni zdrowia psychicznego w zespole leczenia środowiskowego. Personel ma prawo odwiedzać pacjenta w domu, na oddziale dziennym, oddziale całodobowym oraz w punkcie zgłoszeniowo-koordynacyjnym”. Profesor Gałecki podkreślił, że punkty zgłoszeniowo-koordynacyjne są pewnego rodzaju nowością naszego systemu. To miejsca czynne w dni powszednie, gdzie każdy może zgłosić się bez skierowania. Z usług takich punktów mogą korzystać również bliscy osób będących w kryzysie psychicznym i uzyskać tam fachową pomoc.
Pierwsze centra powstały ponad dwa lata temu i można już obserwować efekty ich funkcjonowania. Liczba hospitalizacji psychiatrycznych zmniejszyła się tam o 30 proc., a także skróciły się kolejki w poradniach zdrowia psychicznego. Dzięki punktom zgłoszeniowo-koordynacyjnym osoby w sytuacjach nagłego kryzysu otrzymują pomoc niemal natychmiast. „Zgodnie z ostatnim rozporządzeniem Ministra Zdrowia mamy zielone światło dla utworzenia 129 centrów zdrowia psychicznego w Polsce, a ponad 80 już działa” – mówił profesor Gałecki. – „Niestety, nie w każdym rejonie Polski jesteśmy w stanie stworzyć takie centrum, gdzie byłby oddział całodobowy i dlatego powstała koncepcja centrum zdrowia psychicznego typu B – bez szpitala psychiatrycznego”.
W kwestii psychiatrii dzieci i młodzieży pierwszy, najważniejszy poziom referencyjny jest zupełną nowością. Są to poradnie psychologiczno-pedagogiczne, które zaopatrują 70-80 proc. osób poniżej 18. roku życia będących w kryzysie zdrowia psychicznego. Drugim poziomem referencyjnym są poradnie zdrowia psychicznego. Trzecim – szpital, który powinien być ostatecznością. Natomiast istotnym problemem jest brak dostatecznej informacji i promocji tych rozwiązań, ponieważ już przy niewielkich problemach szkolnych rodzice często szukają pierwszej porady u lekarza psychiatry, co w wielu przypadkach nie jest konieczne – powinni bowiem trafić do placówki pierwszego poziomu referencyjnego.
„Lekarzy psychiatrów mamy za mało, a nie zawsze są potrzebni na pierwszym etapie i myślę, że opieka środowiskowa doskonale się sprawdza w przypadku osób dorosłych, ale także dzieci i młodzieży, szczególnie że odbywa się to bez skierowania” – potwierdził minister Waldemar Kraska. – „Stygmatyzacja dziecka, świadomość, że było u psychiatry i coś złego się z nim dzieje, niestety długo zostaje z młodym człowiekiem, podczas gdy wizyty u psychologa czy psychoterapeuty mogą rozwiązać wiele problemów, a jednocześnie jest to mniejsza bariera dla rodziców”. Wiceminister dodał, że powstał międzyresortowy zespół koordynacyjny, aby m.in. poprawić przepływ informacji między poszczególnymi ośrodkami, aby opieka nad młodym pacjentem stała się wielowymiarowa.
Profesor Anna Mosiołek, dyrektor Instytutu Psychiatrii i Neurologii, przywołała trwający od wielu lat problem ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Nadal obowiązują stare zapisy z 1994 roku – „Choroba psychiczna jest określona w taki sposób, że muszą wystąpić zaburzenia psychotyczne. To rodzi wiele nieporozumień i problemów na styku medycyny i prawa, ponieważ przyjęcie pacjenta do szpitala psychiatrycznego bez zgody jest ograniczeniem jego wolności, co podlega kontroli sądu. Niedokładne są zapisy dotyczące przyjęcia na obserwację stanu psychicznego z Art. 24. Jeśli okaże się, że pacjent jest chory, wówczas zgodnie z ustawą należy go wypisać. A nie powinniśmy tego robić. W praktyce, jeśli ktoś wypada z leczenia, staramy się, aby je otrzymał, ale potrzebujemy nowelizacji tej ustawy. To dla nas bardzo ważne”. Profesor Anna Mosiołek zaapelowała również, aby oprócz leczenia esketaminą do koszyka świadczeń gwarantowanych weszła procedura przezczaszkowej stymulacji magnetycznej, bardzo oczekiwana przez środowisko lekarzy psychiatrów.
Polska psychiatria doczekała się pierwszego programu lekowego dla pacjentów z depresją lekooporną. Iwona Kasprzak z Narodowego Funduszu Zdrowia powiedziała, że trwa kontraktowanie umów w zakresie prowadzenia tego programu. Być może pacjenci będą mogli skorzystać z refundowanego przełomowego leczenia już od października. „Konieczna była drobna korekta zarządzenia w zakresie wymagań co do ośrodków, które będą mogły program realizować. Zależało nam bardzo, żeby były to ośrodki specjalistyczne, centra zdrowia psychicznego, które prowadzą kompleksowe leczenie pacjentów z depresją. Obecnie psychiatryczne ośrodki specjalistyczne nie mają doświadczeń w prowadzeniu programu lekowego, więc mierzymy się z wieloma pytaniami, na które na bieżąco odpowiadamy” – tłumaczyła Iwona Kasprzak. Dodała też, że NFZ chce wspierać uzupełnianie rejestru SMPT w zakresie danych koniecznych do oceny skuteczności terapii. Natomiast nie ma dobrych wiadomości dla prywatnych ośrodków, ubiegających się o możliwość leczenia esketaminą w ramach programu lekowego. Takie rozwiązania nie są obecnie rozważane.
Profesor Agnieszka Szulc z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego przychyliła się do opinii, że w psychiatrii obserwowane jest pewne przyspieszenie i przyznała, że wieloletnie wysiłki edukacyjne zaczynają przynosić efekty – „Jeśli będziemy kontynuować reformę, hospitalizacje będą coraz mniej potrzebne. W mniejszych szpitalach łatwiej będzie można poprawić infrastrukturę, aby była przyjazna i dawała poczucie bezpieczeństwa. Pacjenci często boją się słabych warunków, przebywania na salach z osobami ciężko chorymi”. Wątek złego, a niekiedy dramatycznego stanu infrastruktury szpitali psychiatrycznych niejednokrotnie wracał w wypowiedziach uczestników debaty. Wszyscy jednogłośnie zgodzili się co do konieczności podjęcia stosownych działań w tym obszarze.
Wyzwania w obszarze neurologii
W neurologii wydarzyło się znacznie więcej niż w psychiatrii, choć analogii jest bardzo dużo. „U nas programy lekowe w ostatnim czasie bardzo się rozwinęły” – mówił profesor Konrad Rejdak, prezes Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, kierownik Kliniki Neurologii UM w Lublinie. – „Mamy trzy rewolucyjne leki, które mogą uzdrawiać wybranych pacjentów albo całkowicie zmieniać przebieg niektórych chorób. Lista jest długa: stwardnienie rozsiane, padaczka, rdzeniowy zanik mięśni, leczenie udarów, migreny i inne. Wpisanie neurologii na listę dziedzin priorytetowych – to świetny ruch i bardzo dobra inwestycja. Efekty zobaczymy za parę lat. Walczyliśmy o to bardzo długo i wspaniale, że właśnie w tym roku się to udało. W kwestii zmian systemowych – działamy. Powstała rada do spraw neurologii, w ramach której stworzyliśmy wiele dokumentów, zapisów, wniosków. Chcielibyśmy, aby zostały one wdrożone. Słyszeliśmy o sytuacji oddziałów psychiatrycznych. Oddziały neurologiczne wcale nie są w lepszej kondycji. Niestety, jeżeli padną, to sytuacja zrobi się dramatyczna, a takie rzeczy już się dzieją”.
Profesor Rejdak podkreślał, że problem nie tkwi w liczbie lekarzy neurologów, ponieważ mieścimy się w średniej europejskiej, ale w ich ucieczce z systemu publicznego. Obecnie mamy około 3 tys. neurologów pracujących w sektorze publicznym, a jedna trzecia z nich jest w wieku emerytalnym. To oni muszą podejmować się nocnych dyżurów, często w bardzo trudnych warunkach.
„Dużo dobrego wydarzyło się w kwestii dostępności do nowoczesnych terapii w Polsce, ale pewne sfery stale wymagają rozbudowania i wzmocnienia. Na jednym z pierwszych miejsc jest objaw spastyczności występujący w wielu stanach chorobowych. Mamy aktualnie dostęp do terapii po udarze. Jest to klasyczne wskazanie, gdzie ta spastyczność się rozwija. Bardzo czekamy na decyzję, jest to paląca sprawa w neurologii. Chcielibyśmy sprawić, aby ci pacjenci nie trafiali do szpitali z powodu nasilenia objawów, a tym samym nie przeładowywali systemu, który jest w trudnej sytuacji” – dodał prof. Rejdak.
- Art. 24. [Przyjęcie do szpitala psychiatrycznego bez zgody pacjenta w przypadku bezpośredniego zagrożenia zdrowiu lub życiu]
Dz.U.2022.2123 t.j. (Wersja od: 17 października 2022 r. do: 31 grudnia 2023 r.)
- Osoba, której dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że z powodu zaburzeń psychicznych zagraża bezpośrednio swojemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób, a zachodzą wątpliwości, czy jest ona chora psychicznie, może być przyjęta bez zgody wymaganej w art. 22 do szpitala w celu wyjaśnienia tych wątpliwości.
- Pobyt w szpitalu, o którym mowa w ust. 1, nie może trwać dłużej niż 10 dni.
- Do przyjęcia do szpitala, o którym mowa w ust. 1, stosuje się zasady i tryb postępowania określony w art. 23.
