Od 24 sierpnia standard organizacyjny leczenia bólu zacznie obowiązywać we wszystkich placówkach medycznych w Polsce. Ma on ułatwić uzyskanie pomocy pacjentom doświadczającym przewlekłych dolegliwości bólowych. Diagnostyka i leczenie bólu powinno być prowadzone już na poziomie POZ.
Przewlekły ból towarzyszy 27 proc. dorosłych mieszkańców Polski oraz 55 proc. osób wieku powyżej 65 lat. Ból przewlekły sam w sobie jest chorobą i wymaga podejścia interdyscyplinarnego. Najczęściej dotyczy on narządu ruchu. Do 2017 roku prawo do łagodzenia dolegliwości bólowych gwarantowane było jedynie pacjentom w tanie terminalnym. Od kilku lat w teorii obejmuje ono wszystkich pacjentów doświadczających bólu, lecz w istocie pacjenci nie kwalifikujący się do leczenia szpitalnego, co często ma miejsce w przypadku dolegliwości o charakterze przewlekłym, nie otrzymywali adekwatnej pomocy w walce z bólem. Organizacyjny standard leczenia bólu, ogłoszony 9 lutego 2023 w formie rozporządzenia ministra zdrowia, od 24 sierpnia ma zacząć obowiązywać już we wszystkich placówkach medycznych w Polsce, również komercyjnych. Dotyczy standardu organizacyjnego leczenia bólu w warunkach ambulatoryjnych, które nakłada na świadczeniodawców obowiązek oceny bólu pacjenta oraz wdrożenia leczenia i monitorowania jego skuteczności. Wdrażany standard organizacyjny leczenia bólu ma obowiązywać wszystkich lekarzy, co oznacza, że każdy z nich musi zadać pacjentowi pytania dotyczące dolegliwości bólowych, w tym zmierzyć ich siłę, oraz jeżeli to konieczne zastosować leczenie i oceniać na bieżąco jego skuteczność. Oprócz tego niezbędna jest zmiana podejścia do leczenia bólu, poprzez propagowanie wiedzy z zakresu medycyny bólu.
Minister Adam Niedzielski podkreśla, że wprowadzane zmiany w zakresie diagnostyki i leczenia bólu, są spójne z reformą opieki koordynowanej w POZ. W czasie debaty w Sejmie mówił – „Budujemy ścieżki pacjenta z bólem z koordynatorem w postaci lekarza POZ. To rozwiązanie zredukuje kolejki na poziomie leczenia specjalistycznego (…). Podstawowa opieka zdrowotna powinna przejąć na siebie ciężar opieki nad pacjentem z bólem. Ten aspekt praw pacjenta jest naprawdę bardzo ważny. W systemie opieki zdrowotnej jest wiele złych nawyków i przyzwyczajeń, i dotyczy to zarówno personelu medycznego, personelu niemedycznego, jak i – tutaj kamyczek do naszego ogródka – podejścia urzędniczego. Ale trzeba wykonywać systematyczne kroki, które nie tylko są rozwiązaniami formalnymi, ale zmieniają sposób myślenia o systemie. My nie tylko pomagamy pacjentom, którzy muszą walczyć codziennie z bólem, ale również zmieniamy pewną filozofię funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej, ponieważ pokazujemy, że poszanowanie praw pacjenta, poszanowanie praw osób, które walczą z bólem, ma ogromne znaczenie i jest ważnym punktem rozliczenia, wokół którego budujemy kolejne rozwiązania. Podstawą rozwiązywania problemów jest chociażby mówienie jednym językiem, stąd wprowadzenie formularza, który w jednolity sposób będzie pomagał opisywać ból pacjenta, wymieniać się informacjami, bo leczenie bólu jest taką dziedziną dyscyplinarną, wymaga zaangażowania wielu typów specjalistów. To jest zespół, to który musi mieć wspólny język. Ten wspólny język zaczyna się od mówienia tymi samymi kategoriami o tym, co to oznacza, że boli, jaka jest skala, jak jest umiejscowiony ten ból”.
Natomiast Bartłomiej Chmielowiec, Rzecznik Praw Pacjenta zapowiedział monitorowanie, czy standard jest przestrzegany – „Największym wyzwaniem będzie sprawne wdrożenie tego standardu. Pierwszym krokiem do tego celu jest edukacja pacjentów przy wsparciu organizacji pozarządowych. Będziemy ich stale o tym standardzie informować. Druga sprawa to edukacja placówek medycznych we współpracy z Polskim Towarzystwem Medycyny Rodzinnej. Podejmiemy też działania o charakterze systemowym, które pozwolą zebrać informacje jak standard został wdrożony w poszczególnych placówkach medycznych (…). Jako instytucja będziemy monitorować, jak standard organizacyjny leczenia bólu jest wdrażany, będziemy reagować na wszystkie sygnały od pacjentów”.
Bartłomiej Chmielowiec odniósł się nie tylko do obowiązków, jakie nałożone zostały na lekarzy, ale także do tego, co powinien zrobić pacjent, aby diagnostyka i leczenie bólu przebiegło sprawniej – „Powinniśmy pamiętać o tym, że do każdej wizyty lekarskiej powinniśmy się przygotować. Przypomnieć sobie, od kiedy ten ból nam dokucza, jakie są jego objawy, jakie braliśmy wcześniej leki. Powinniśmy zawsze na tej wizycie lekarskiej, jeśli nas nie zapyta lekarz, sami zakomunikować, że ból nam towarzyszy. Ze swojej strony deklaruję, że będziemy informować pacjentów o przysługujących im prawach. Pacjent, który dysponuje informacją, który wie o tym, że na wizytę trzeba się przygotować, jest najlepszym rzecznikiem swoich praw. Więc z jednej strony informowanie i edukowanie pacjentów, przy wsparciu organizacji pacjenckich, z drugiej strony edukacja kierowana do placówek medycznych.”
Profesor Jan Dobrogowski (Polskie Towarzystwo Badania Bólu, Kierownik Zakładu Badania i Leczenia Bólu Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie) podkreśla – „Prawo do ulgi w cierpieniu jest jednym z podstawowych praw człowieka i każdy pacjent ma prawo oczekiwać jego przestrzegania. Ból jest piątym parametrem życiowym i należy go oceniać z takim samym zapałem jak inne parametry życiowe, wówczas bardziej prawdopodobne staje się jego leczenie”. Jego zdaniem, to właśnie ocenianie i leczenie bólu stanowią miernik jakości opieki zdrowotnej. Sytuację pacjentów doświadczających przewlekłych dolegliwości bólowych może poprawić, oprócz ustalenia standardów leczenia bólu, także edukacja personelu i społeczeństwa, oraz w przyszłości utworzenie specjalizacji szczegółowej w zakresie medycyny bólu.
Doktor Magdalena Kocot-Kępska (Prezes Polskiego Towarzystwa Badania Bólu, Zakład Badania i Leczenia Bólu Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, współorganizator Kampanii NIE MUSI BOLEĆ!) zaznacza, że rozporządzenie po pierwsze zwróciło uwagę na istnienie pacjentów dotkniętych przewlekłym bólem, których dolegliwości dotychczas bywały marginalizowane również przez środowisko medyczne. Obecnie pacjenci podczas wizyty u lekarza POZ lub lekarza specjalisty, będą pytani o to czy odczuwają ból, od jak dawna, czy stosują jakieś leki celem jego zwalczenia oraz zweryfikowanie dotychczas prowadzonej farmakoterapii, czy ból przeszkadza im w codziennym życiu, oraz przeprowadzone zostanie u nich badanie podmiotowe. Siła bólu będzie oceniana na skali numerycznej oraz innych skalach dostosowanych do wieku i funkcjonowania poznawczego pacjenta. Dr Kocot-Kępska zaznacza, że bólem istotny klinicznie, czyli wymagający diagnostyki i interwencji – to ból trwający powyżej trzech miesięcy lub taki, który przeszkadza pacjentowi w codziennym funkcjonowaniu. W przypadku trudności w rozpoznaniu zespołu bólowego, nie zadziałania dwóch strategii leczenia, ujawnienia dotkliwych skutków ubocznych prowadzonego leczenia, interwencji przeciwbólowej wykraczającej poza ramy działalności POZ, pacjent będzie kierowany bezpośrednio do poradni leczenia bólu. Dotychczas wielu chorych, którzy mogliby być leczeni w ramach POZ, było kierowanych do poradni leczenia bólu, przez co czas do podjęcia skutecznego leczenia znacząco wydłużał się. „Ból się utrwala, jeżeli zostawi się pacjenta samemu sobie” – zaznacza dr Kocot-Kępska, podkreślając, że jeżeli opóźnienie w zastosowaniu skutecznego leczenia będzie zbyt duże, to efektywność wdrożonej terapii obniża się.
Profesor Małgorzata Malec-Milewska (Polskie Towarzystwo Badania Bólu, kierownik Oddziału Klinicznego Diagnostyki i Leczenia Bólu im. prof. W. Orłowskiego w Warszawie) przedstawiła dane dotyczące najczęstszych zespołów bólowych leczonych w ramach poradni leczenia bólu. Najczęściej trafiają tu pacjenci odczuwający dolegliwości ze strony narządu ruch np. w przebiegu zwyrodnienia stawów. Przetrwały ból pooperacyjny doświadcza 20-40% osób kierowanych do poradni leczenia bólu. Kolejne najczęstsze spotykane to bóle głowy, bóle pourazowe, oraz ból neuropatyczny. Ponadto ból towarzyszy niektórym chorobom przewlekłym np. cukrzyca, gdzie neuropatia cukrzycowa wystąpi u 60 proc. chorych. W przypadku chorób onkologicznych, dolegliwości bólowe dotykają 50-80 proc. pacjentów. Słabo kontrolowany ból, czyli przekraczają „3” na skali 0-10 (gdzie 0 – to brak bólu, a 10 – najgorszy możliwy ból) jest więc istotnym problemem społecznym.
Profesor Basiński (Polskie Towarzystwo Badania Bólu, Kierownik Zakładu Ratownictwa Medycznego, Wydział Nauk o Zdrowiu z Instytutem Medycyny Morskiej i Tropikalnej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego) przedstawił dane dotyczące pacjentów z dolegliwościami bólowymi, którzy trafiają na Szpitalne Oddziały Ratunkowe. 75 proc. osób przyjmowanych na SOR odczuwa ból, najczęściej o charakterze ostrym. Pierwszą dawkę leku przeciwbólowego pacjenci ci otrzymują średnio po 36 minutach od przyjęcia, co świadczy o tym, że większość dostaje pomoc w bólu zdecydowanie za późno. 7-10 proc. pacjentów bólowych trafia do SOR w związku z zaostrzeniem bólu przewlekłego, w tym 3 proc. – to chorzy doświadczający niekontrolowanego bólu wywołanego chorobą onkologiczną. „W 2022 roku, każdej doby do jednego SOR przyjętych zostało 10 pacjentów z przewlekłym bólem” – podsumowuje dane statystyczne prof. Basiński, dodając, że liczba ta stanowi obciążenie dla tego typu oddziałów, nastawionych przede wszystkim na nagłe i zagrażające bezpośrednio życiu sytuacje zdrowotne. „Z bólem ostrym lekarze sobie radzą, ale z przewlekły nie” – zauważa i podkreśla wartość szkoleń w obszarze medycyny bólu.
Profesor Wojciech Leppert (konsultant krajowy w dziedzinie opieki paliatywnej, patron kampanii NIE MUSI BOLEĆ!) dodaje, że także w przypadku pacjentów o złych rokowaniach ważne jest wczesne wdrożenie leczenia bólu w ramach opieki paliatywnej. Działania polegają tu nie tylko na łagodzeniu dolegliwości bólowych, ale również na chronieniu pacjenta przed nimi poprzez unikanie niepotrzebnych, inwazyjnych badań i zabiegów (uporczywej terapii).
Doktor Jarosław Woroń (Polskie Towarzystwo Badania Bólu, Kierownik Zakładu Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii CMUJ, Kliniczny Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii nr.1 Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie) zaznacza, że największą przeszkodą w leczeniu bólu jest mentalność, także lekarzy. Po pierwsze, istnieją obawy przed stosowaniem leczenia skojarzonego oraz konkretnie przed stosowaniem analgetyków opioidowych – lęk dotyczy tu zarówno pacjentów, jak i części personelu medycznego. Po drugie, planowanie terapii bólu odbywa się często bez zwrócenia uwagi na choroby danego pacjenta oraz stosowaną w związku z nimi farmakoterapię. Po trzecie, niechęć pacjentów do włączenia leków innych niż typowe leki przeciwbólowe, czyli np. antydepresantów. Nieprawidłowa terapia depresji może skutkować pojawieniem się lub nasileniem dolegliwości bólowych. Czwartą grupą problemów związanych z leczeniem bólu jest stosowanie leków na własną rękę przez pacjentów oraz brak nadzoru nad terapią. „Leczenie bólu to nie tylko analgezja, ale również zapobieganie chronifikacji bólu” – podsumował dr Woroń.
Profesor Andrzej Kübler (Polskie Towarzystwo Badania Bólu, koordynator Centrum Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu) zwraca uwagę na istnienie poradni leczenia bólu, które jego zdaniem nie spełniają swoich funkcji, przede wszystkim z powodu niespełnienia założenia o interdyscyplinarnym podejściu do bólu oraz braku certyfikatu Polskiego Towarzystwa Badania Bólu. Kolejną bolączką jest nieopłacalność poradni przy aktualnym ich finansowaniu. Prof. Kübler podkreśla, że w Polsce potrzeba minimum 60 interdyscyplinarnych poradni leczenia bólu, po 3-4 w każdym województwie. Bez nich lekarze POZ, wypełniając nowe obowiązki związane z diagnostyką i leczeniem bólu, pozostaną bez wsparcia systemowego.
