30 marca, w rocznicę urodzin Vincenta van Gogha, który pośmiertnie został zdiagnozowany jako osoba cierpiąca na ChAD, obchodzony jest Światowy Dzień Choroby Dwubiegunowej, który ma zwracać uwagę na ten problem zdrowotny.
W ostatnim czasie w Polsce coraz więcej mówi się o zdrowiu psychicznym, a osoby zmagające się z chorobami takimi jak depresja czy schizofrenia uzyskują coraz lepszą pomoc. Nadal jednak jest wiele obszarów wymagających edukacji i zmian systemowych lub organizacyjnych. Jednym z nich jest choroba afektywna dwubiegunowa (ChAD), która jest rzadsza i znacznie trudniejsza do rozpoznania niż depresja. Choroba często zaczyna się już u nastolatków właśnie od epizodu depresji. Konieczne jest jak najszybsze właściwe rozpoznanie i podjęcie skutecznego leczenia, tak by młody człowiek mógł wrócić do codziennych aktywności. W chorobie afektywnej dwubiegunowej zachowania typowe dla depresji, jak obniżenie nastroju, długotrwały smutek i przygnębienie, brak odczuwania radości życia, zobojętnienie, chęć izolacji, poczucie bezsensu życia, często myśli samobójcze, występują na przemian z okresami manii i hipomanii: pobudzenia, drażliwości, skłonności do zachowań impulsywnych, agresji.
Do niedawna ChAD była rozpoznawana głównie u dorosłych W ostatnich latach coraz częściej rozpoznaje się ją u dzieci. Nawet u 30-60 proc. osób pierwsze objawy występują już w wieku nastoletnim, choć w tej grupie wiekowej chorobę wyjątkowo trudno zdiagnozować, tym bardziej że często jej pierwszym objawem jest depresja. “Nawet w ok. 80 proc. przypadków choroba afektywna dwubiegunowa u dzieci i młodzieży zaczyna się od epizodu depresji i na początku taka diagnoza często jest stawiana. Wynika to z tego, że w tej grupie wiekowej zwykle nie ma typowych objawów manii (których nie sposób nie zauważyć); występują raczej epizody hipomanii: drażliwość, podwyższony nastrój czy nawet agresja, uznawane za zachowania typowe dla okresu dojrzewania lub za ADHD albo za zaburzenia zachowania” – mówi dr Aleksandra Lewandowska, krajowy konsultant w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży.
Dane epidemiologiczne wskazują, że ChAD występuje u ok. 1,8 proc. dzieci i nastolatków, a w samej grupie powyżej 14. roku życia – u 2,6-6,6 proc. W ciągu ostatnich lat odnotowano znaczący wzrost liczby odnotowanych zachorowań na chorobę afektywną-dwubiegunową, wzrost jeszcze szczególnie widoczny po okresie pandemii COVID-19. W 2022 ze świadczeń zdrowotnych korzystało 2 418 osób, a dla porównania w 2014 roku było to 843, co oznacza trzykrotny wzrost. Taki trend jest ważnym sygnałem dla systemu ochrony zdrowia, o zwrócenie uwagi również na ten problem zdrowotny i zapewnienie odpowiednich środków zapobiegawczych zarówno dla dorosłych jaki i dzieci i młodzieży, dotkniętych chorobą.
“Zauważalny wzrost zachorowań na chorobę afektywną dwubiegunową wśród dzieci i młodzieży stanowi alarmujący sygnał dla naszego systemu opieki zdrowotnej. W ciągu ostatniej dekady liczba diagnoz w tym obszarze rośnie najszybciej spośród wszystkich innych zaburzeń psychicznych, a po okresie pandemii COVID-19 ten trend jeszcze bardziej się nasilił. Dlatego osoby z tą chorobą nie mogą zostać niezauważone w systemie ochrony zdrowie i konieczne jest włączenie tej grupy chorych w planowanych rozwiązaniach systemowych” – mówi Urszula Szybowicz, prezes Fundacji Nie Widać Po Mnie.
Niepokojąca zmiana zachowania
Trudność postawienia prawidłowej diagnozy wynika też z tego, że epizody depresji i manii (hipomanii) mogą u nastolatka szybko się zmieniać, nawet kilkakrotnie w ciągu dnia, często występują też epizody mieszane. “Niedawno diagnozowaliśmy 10-letniego chłopca z wcześniejszą diagnozą depresji, przyjętego do nas po próbie samobójczej. W trakcie półtoragodzinnego badania początkowo chłopiec miał obniżony nastrój, płakał, twierdził, że nie widzi możliwości, by kiedykolwiek wyjść ze szpitala. Po chwili skoczył na łóżko, śmiał się, mówił, że świat jest piękny, był w euforycznym nastroju. A za chwilę znów usiadł i płakał, mówiąc, że gdy patrzy na okno, myśli, by zrobić sobie krzywdę” – dodaje dr Lewandowska.
Podstawą przy stawianiu diagnozy jest uważna obserwacja dziecka, zebranie dokładnego wywiadu od rodziców. ”Rodzice powinni zwrócić uwagę także na zaburzony rytm dobowy dziecka, skrócenie nocnego snu, zaburzoną fazę zasypiania, choć czasem jest odwrotnie: pojawia się nadmierna senność. Inne niepokojące objawy mogą dotyczyć odżywiania; zwiększony apetyt lub zupełny jego brak. Widać zmianę zachowania dziecka, które przestaje wywiązywać się z roli córki/ syna, kolegi/ koleżanki, ucznia/ uczennicy, przestaje dbać o higienę, pojawiają się zachowania ryzykowne, wyzywające. Nie można jednak brać pod uwagę jednego zachowania, trzeba zwrócić uwagę na cały kontekst. Psychiatra dziecięcy musi mieć duże doświadczenie, podeprzeć się bardzo dokładnym wywiadem rodzinnym, żeby postawić właściwą diagnozę” – zaznacza prof. Małgorzata Janas-Kozik, kierownik Katedry i Oddziału Klinicznego Psychiatrii i Psychoterapii Wieku Rozwojowego SUM w Katowicach.
Do rozwoju ChAD predysponują czynniki genetyczne, ale na jej rozwój mają też wpływ czynniki środowiskowe. “Choroba powoduje zmiany neuroanatomiczne, które są widoczne w strukturze i funkcjonowaniu ośrodkowego układu nerwowego; m.in. w obszarach, które są zaangażowane w przetwarzanie i regulacje emocji, kontrolę impulsów, logiczne myślenie, zdolność przewidywania konsekwencji podejmowanych decyzji” – podkreśla dr Aleksandra Lewandowska. Choroba ma podłoże biologiczne, dlatego oprócz psychoterapii i oddziaływań środowiskowych niezbędna jest właściwie dobrana farmakoterapia. “W łagodnych czy nawet czasem umiarkowanych zaburzeniach depresyjnych można rozważyć ograniczone w czasie interwencje psychoterapeutyczne jako pierwszy rzut leczenia, a farmakoterapię wdrożyć dopiero, jeśli okażą się nieskuteczne. W chorobie afektywnej dwubiegunowej nie ma takiej możliwości. Jeżeli pacjent doświadczył epizodu manii, hipomanii z epizodem depresyjnym, to wymaga leczenia farmakologicznego. Psychoterapia jest tylko dodatkową formą wsparcia leczenia” – zaznacza dr hab. n. med. Marta Tyszkiewicz-Nwafor z Katedry Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.
“W przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej dochodzi do zakłócenia przekaźnictwa, głównie dopaminergicznego, noradrenergicznego i glutaminergicznego; stosujemy preparaty, które mają za zadanie je uporządkować. Podstawą jest farmakoterapia, bo jeśli nie osiągniemy remisji lub znacznej redukcji objawów, to trudno wdrożyć odpowiednie oddziaływania psychospołeczne, gdyż pacjent nie jest w stanie z nami współpracować” – potwierdza dr Aleksandra Lewandowska.
Leczenie farmakologiczne musi być stosowane przez wiele lat, stąd konieczny jest taki dobór leków, by były one jak najbardziej bezpieczne i miały jak najmniej działań niepożądanych (to np. nadmierny przyrost masy ciała, zespół metaboliczny, negatywny wpływ na układ sercowo-naczyniowy). Problem polega na tym, że wiele leków stosowanych w zaburzeniach psychicznych, w tym ChAD nie ma rejestracji u dzieci i młodzieży, gdyż nie było wykonywanych badań klinicznych w tej grupie wiekowej. “Mając wiedzę i kierując się dobrem pacjenta, jesteśmy zobligowani, aby leczyć go z należytą starannością w oparciu o dostępne, nowoczesne metody. Jeżeli podejmujemy decyzję o zastosowaniu preparatu niemającego rejestracji w Polsce w populacji pacjentów pediatrycznych, to stosujemy go jako leczenie off label, czyli poza wskazaniami rejestracji” – zaznacza dr Lewandowska.
Zalecanie odpowiedniej farmakoterapii ułatwią przygotowywane przez zespół ekspertów polskie rekomendacje dotyczące leczenia choroby afektywnej dwubiegunowej u dzieci i młodzieży. Problemem jednak w wielu przypadkach mogą być koszty leczenia, które musi być stosowane przez wiele lat. W Polsce jest możliwość stosowania w populacji dziecięco-młodzieżowej refundowanych leków w epizodach manii oraz mieszanych. “Nie ma jednak refundowanego preparatu, który możemy stosować w epizodach depresji u pacjentów młodzieżowych w przebiegu ChAD. Taki preparat jest już zarejestrowany przez FDA od 10. roku życia, rekomendowany przez znane towarzystwa naukowe na świecie. Ma on najmniejsze ryzyko objawów niepożądanych, znikomy wpływ na przyrost masy ciała oraz na układ sercowo-naczyniowy. Nie wszystkich rodziców stać jednak na zapłacenie 100 procent ceny leku” – zaznacza dr Lewandowska. Dobrze dobrana farmakoterapia umożliwia dziecku normalnie funkcjonowanie w grupie rówieśniczej, skończenie szkoły, studiów, podjęcie pracy zawodowej. “Leczenie umożliwia korzystanie w pełni z życia, studiowanie, uzyskanie zawodu, o jakim młody człowiek marzy. To jednak lata pracy, a rodzice i młody człowiek muszą współpracować z lekarzem prowadzącym, wziąć współodpowiedzialność za leczenie” – zaznacza prof. Janas-Kozik.
Choroba dwubiegunowa – to behawioralne zaburzenie psychiczne, które cechuje się ekstremalnymi zmianami nastroju, myślenia, energii i zachowania. Choroba afektywna dwubiegunowa była wcześniej znana jako depresja maniakalna, ponieważ nastrój osoby może oscylować między „biegunami” manii (okresami wzmożonego nastroju) i depresji (okresami obniżonego nastroju). Podczas epizodu depresyjnego osoba odczuwa obniżony nastrój (smutek, drażliwość, pustka), utratę przyjemności lub zainteresowania aktywnościami przez większość dnia, prawie codziennie. Objawy maniakalne mogą obejmować euforię lub drażliwość, zwiększoną aktywność lub energię oraz inne objawy, takie jak zwiększona gadatliwość, szybkie myślenie, zwiększone poczucie własnej wartości, zmniejszone zapotrzebowanie na sen, łatwość rozproszenia i impulsywne zachowanie. Osoby z chorobą dwubiegunową są narażone na zwiększone ryzyko samobójstwa. Aktualnie istnieją jednak skuteczne opcje leczenia. W 2019 roku 40 milionów osób doświadczyło choroby afektywnej dwubiegunowej, z chorobą zmaga się około 0,5 procent populacji.
